柴鳴 張同軍 趙海蕊

(衡水市人民醫(yī)院麻醉科，河北 衡水 053000)

胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)是將局部麻醉藥注射到胸椎旁間隙內(nèi)，從而阻滯同側(cè)軀體和交感神經(jīng)的一種技術(shù)。近年來加速康復(fù)外科(ERAS)的理念已成為臨床共識(shí)，具有減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間及改善患者生活質(zhì)量等眾多優(yōu)勢，其相關(guān)路徑的順利實(shí)施離不開合理的圍術(shù)期麻醉管理〔1,2〕。開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，患者術(shù)后疼痛明顯，加之老年患者基礎(chǔ)疾病較多，身體功能下降，更增加了ERAS難度。因此，在老年患者開胸手術(shù)中選擇一種安全、有效的麻醉管理方式十分必要。ERAS中的TPVB在開胸、乳腺、肋骨及心臟等外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，且在維持術(shù)中循環(huán)平穩(wěn)、消除應(yīng)激反應(yīng)、減少阿片類藥物使用量及減少術(shù)后肺不張、肺栓塞等并發(fā)癥方面表現(xiàn)出色，且對(duì)患者凝血功能要求較低〔3～5〕。相較于曾經(jīng)的開胸手術(shù)疼痛管理金標(biāo)準(zhǔn)胸段硬膜外阻滯法(TEB)，TPVB在鎮(zhèn)痛效果上與其無明顯差異，但卻可以穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，抑制術(shù)中、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及改善術(shù)后睡眠情況〔6〕。有實(shí)驗(yàn)比較了全麻聯(lián)合TPVB與全麻兩種方式在行乳房切除術(shù)患者中的鎮(zhèn)痛表現(xiàn)，結(jié)果顯示前者可減少阿片及止吐藥物用量〔7〕。路凱等〔8〕研究顯示，相比于單純?nèi)椋扇∪槁?lián)合TPVB方式的患者在術(shù)后4、12、24、48 h的視覺模擬評(píng)分(VAS)較低，術(shù)后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)較少，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率較低。汪輝等〔9〕研究表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因TPVB有利于維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。辛玲等〔10〕對(duì)擇期乳腺癌患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，全麻聯(lián)合TPVB和單純?nèi)殡m然在慢性疼痛發(fā)生率上無明顯區(qū)別，但卻可以降低疼痛強(qiáng)烈程度，全麻聯(lián)合TPVB組多為輕度慢性疼痛，對(duì)患者影響較小，利于患者預(yù)后。

近年來隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，其在神經(jīng)阻滯技術(shù)上的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可。相比于傳統(tǒng)的胸椎旁定位下盲行穿刺，超聲技術(shù)極大提高了開胸及胸腔鏡手術(shù)中TPVB穿刺的準(zhǔn)確性和安全性。大量研究顯示，超聲引導(dǎo)下的TPVB不僅操作方便、阻滯效果確切，相關(guān)并發(fā)癥也更少〔11,12〕，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如氣胸、脊神經(jīng)損傷等〔13〕，同時(shí)超聲穿刺操作具有一定難度，且一些縣級(jí)醫(yī)院及麻醉科室可能不具備超聲設(shè)備，或科室超聲設(shè)備數(shù)量不足、供不應(yīng)求等，都限制了其臨床應(yīng)用。在切皮進(jìn)入胸腔后由醫(yī)生直視下行前路TPVB能直觀看到相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，更易于操作，穿刺風(fēng)險(xiǎn)幾乎沒有，而且可直接觀察局麻藥的擴(kuò)散情況，阻滯效果明確。目前國內(nèi)外關(guān)于直視下前路TPVB在開胸術(shù)中的應(yīng)用研究尚不多見，本研究旨在對(duì)比分析直視下與超聲引導(dǎo)下前路TPVB在老年患者開胸手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

1 材料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)選取2018年9月至2019年9月在衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院行開胸手術(shù)的老年患者200例，年齡61～74歲，平均(66.3±9.6)歲。將患者隨機(jī)分為兩組，每組100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)擇期行食管癌根治術(shù)、單側(cè)肺葉切除術(shù)、肺癌手術(shù)者；(3)術(shù)前無中樞神經(jīng)及局部周圍神經(jīng)病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙及肺部感染者；(2)對(duì)本研究需使用的藥物過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可，并在告知患者TPVB方式后簽署知情同意書。因改換其他麻醉方式，直視組剔除3例，超聲組剔除2例。最終直視組97例，其中男64例，女33例；年齡62～74歲，平均(69.8±7.5)歲；體重47～78 kg，平均(63.4±4.5)kg；ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)為37例、60例；食管癌根治術(shù)22例、單側(cè)肺葉切除術(shù)40例、肺癌手術(shù)35例。超聲組98例，其中男68例，女30例；年齡61～73歲，平均(63.2±8.2)歲；體重50～77 kg，平均(62.6±6.3)kg；ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)為36例、62例；食管癌根治術(shù)20例、單側(cè)肺葉切除術(shù)46例、肺癌手術(shù)32例。兩組年齡、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2研究方法 兩組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)。直視組采取直視下前路TPVB方式，即在切皮進(jìn)入胸腔后直接定位，給予0.5%羅哌卡因20 ml；超聲組采取超聲引導(dǎo)下前路TPVB方式，即在超聲引導(dǎo)下定位，給予0.5%羅哌卡因20 ml。兩組在確認(rèn)阻滯成功后均行全麻誘導(dǎo)下氣管插管，術(shù)中均使用丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵注來維持麻醉并根據(jù)BP、HR調(diào)節(jié)藥物用量，術(shù)后均復(fù)合患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組一般資料情況及以下數(shù)據(jù)：(1)前路TPVB成功時(shí)間；(2)麻醉前、前路TPVB進(jìn)行時(shí)及成功后5 min、15 min、30 min、1 h、手術(shù)結(jié)束時(shí)BP、HR；平均動(dòng)脈壓(MAP)：舒張壓+1/3脈壓差，MAP數(shù)值反映了機(jī)體重要臟器的血供情況。(3)術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼使用量；(4)麻醉蘇醒時(shí)間包括睜眼時(shí)間、定位功能恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間；(5)蘇醒期患者躁動(dòng)例數(shù)；(6)術(shù)后1、4、8、12、24、48 h各時(shí)間點(diǎn)患者靜止和咳嗽時(shí)VAS；(7)術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)；(8)觀察術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1麻醉前、前路TPVB進(jìn)行時(shí)、成功后及手術(shù)結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化 麻醉前兩組MAP、HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組在TPVB進(jìn)行時(shí)MAP、HR均低于麻醉前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；成功后5 min、15 min兩組MAP、 HR均降低，且超聲組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；成功后30 min、1 h及手術(shù)結(jié)束時(shí)，兩組MAP、HR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉前、前路TPVB進(jìn)行時(shí)及成功后各時(shí)間點(diǎn)、手術(shù)結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組前路TPVB操作時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間及蘇醒期患者躁動(dòng)例數(shù)比較 直視組TPVB完成時(shí)間短于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；直視組睜眼和定位功能恢復(fù)時(shí)間略短于超聲組，術(shù)后拔管時(shí)間長于超聲組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；直視組蘇醒期患者躁動(dòng)例數(shù)少于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼使用量比較 直視組術(shù)中丙泊酚使用量大于超聲組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組瑞芬太尼術(shù)中總用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 在患者靜息和咳嗽狀態(tài)下，兩組術(shù)后1、4、8、12、24、48 h VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；直視組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)小于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組前路TPVB操作時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、蘇醒期患者躁動(dòng)例數(shù)及術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼使用量比較

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS、PCIA有效按壓次數(shù)比較

2.5兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 直視組與超聲組術(shù)后惡心嘔吐〔8例(8.25%)vs 6例(6.12%)〕、肺部并發(fā)癥〔9例(9.28%)vs 11例(11.22%)〕、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率〔13例(13.40%)vs 17例(17.35%)〕差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.330、0.201、0.583，均P>0.05)，兩組均無嗜睡、氣胸、呼吸抑制及>8 mm的出血斑塊發(fā)生。

3 討 論

開胸手術(shù)過程復(fù)雜，對(duì)機(jī)體損傷較大，尤其對(duì)于老年患者，因基礎(chǔ)疾病較多、各臟器功能衰退，導(dǎo)致術(shù)后常感疼痛劇烈，嚴(yán)重影響其康復(fù)〔14〕。積極尋找有效措施提高鎮(zhèn)痛效果十分必要，ERAS理念的推進(jìn)也對(duì)圍術(shù)期麻醉管理提出了更高要求。目前已有大量數(shù)據(jù)顯示，超聲引導(dǎo)下TPVB鎮(zhèn)痛效果明確〔5,9〕，且相對(duì)于傳統(tǒng)的體表定位盲穿法，具有可視化的優(yōu)點(diǎn)，不僅能顯著提高穿刺部位的準(zhǔn)確性，還能幫助減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子刺激，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者預(yù)后。但超聲引導(dǎo)下TPVB的實(shí)現(xiàn)對(duì)設(shè)備、技術(shù)要求較高，直視下TPVB相對(duì)于盲穿和超聲引導(dǎo)則更加直觀，且有數(shù)據(jù)報(bào)道直視下TPVB在肺切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯〔15,16〕，同時(shí)操作簡單，基層醫(yī)院開展相對(duì)容易，具有深遠(yuǎn)的社會(huì)應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，直視下與超聲引導(dǎo)下兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)在靜息和咳嗽狀態(tài)下VAS沒有明顯區(qū)別。汪姍等〔17〕實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了這一結(jié)論，其對(duì)比了胸腔鏡直視下經(jīng)胸入路與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮入路TPVB對(duì)肺葉切除患者的鎮(zhèn)痛影響，結(jié)果顯示術(shù)后48 h內(nèi)兩組在靜止和咳嗽時(shí)VAS、 PCIA的消耗量及患者鎮(zhèn)痛滿意度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果提示，雖然術(shù)中和術(shù)后麻醉藥用量不同，但鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能與樣本量有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究，也提示這兩種方式均能有效鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。本研究結(jié)果說明，在手術(shù)初期直視下更利于穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，患者應(yīng)激反應(yīng)較輕。分析原因可能與直視下這種方式穿刺路徑相對(duì)較短、不易誤傷脊神經(jīng)和交感神經(jīng)有關(guān)。但有研究顯示直視下與超聲引導(dǎo)下在TPVB后10、15、20、30 min HR、收縮壓、舒張壓均無差異〔18〕，需要進(jìn)一步研究討論。本研究結(jié)果還提示，直視下在患者蘇醒期鎮(zhèn)定方面具有優(yōu)勢。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯區(qū)別，安全性都較好。

綜上，直視下前路TPVB可產(chǎn)生與超聲引導(dǎo)下相同的鎮(zhèn)痛效果，且操作時(shí)間更短，可減少術(shù)中瑞芬太尼用量，利于減輕蘇醒期患者躁動(dòng)，對(duì)麻醉技術(shù)和設(shè)備要求低。