王冉，王林，劉婷，曹朋

·指南與共識·

《減重手術圍術期護理指南2021》解讀

王冉，王林*，劉婷，曹朋

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053

2022年，國際加速康復外科協(xié)會發(fā)布了《減重手術圍術期護理指南2021》，將減重手術病人圍術期護理分為入院前護理、術前護理、術中護理及術后護理4個部分?，F(xiàn)對該指南20項建議進行解讀，為規(guī)范減重手術病人圍術期護理提供參考。

減重手術；加速康復外科；圍術期護理；指南；解讀

減重手術是治療病態(tài)肥胖最有效的方法，使肥胖病人體重減輕并減輕肥胖相關合并癥的發(fā)生風險。減重手術還對健康質(zhì)量和多種慢性疾病有改善作用，一些功能性指標，包括性功能、肺功能、腎功能和體能活動在減重手術后也均得到改善[1]。隨著減重手術的益處逐漸被認可，全球?qū)p重手術的需求迅速增加。加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指基于循證醫(yī)學證據(jù)優(yōu)化圍術期處理措施，減少手術病人生理及心理的創(chuàng)傷應激，以達到快速康復的目的[2]。ERAS已被證實可以提高手術病人圍術期的安全性及滿意度，縮短術后住院時間，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。2016年ERAS協(xié)會發(fā)表第1版減重手術圍術期護理指南[4]，包含術前、術中及術后3個階段的護理內(nèi)容，共22項建議。隨著全球減重手術的增加以及新型手術技術的日益發(fā)展，原始研究質(zhì)量增加及證據(jù)水平提高，2021版減重手術圍術期護理指南對2016版指南進行項目更新和刪除，將減重手術病人圍術期ERAS護理指南細化為入院前護理、術前護理、術中護理及術后護理4個部分，共20項建議[5]。

1 指南概況

該指南基于Cochrane清單評估納入證據(jù)的方法學質(zhì)量，根據(jù)GRADE評分系統(tǒng)進行證據(jù)分級，證據(jù)質(zhì)量分為4個等級（高質(zhì)量、中等質(zhì)量、低質(zhì)量及極低質(zhì)量），推薦強度分為弱推薦（指推薦的風險與獲益均衡或存在獲益但不確定）和強推薦（指推薦的干預方案的獲益明顯大于風險）2個等級。指南從入院前、術前、術中和術后護理4個方面提出了20項建議。

2 指南內(nèi)容解讀

2.1入院前護理建議

2.1.1信息、教育和咨詢減重是一個長期的過程，計劃進行減重手術的病人必須充分了解減重手術后生活方式的改變，并長期維持改變后的膳食模式及生活方式。美國代謝和減重手術協(xié)會推薦在減重手術前對病人進行社會心理評估，包括環(huán)境、社會關系、營養(yǎng)和行為因素[6]。雖然目前缺乏減重手術術前標準化教育方案且對減重手術病人的益處存在分歧，但術前制訂健康教育計劃可以減少術后焦慮、疼痛、切口并發(fā)癥，縮短住院時間[4]，建議向所有病人提供適合個體要求的術前健康信息和健康教育（低質(zhì)量，強推薦）。推薦將術前信息和教育作為知情同意的必要步驟，以提高病人對手術的認知、充分衡量手術的風險與益處，促進病人做出明智的決策。

2.1.2手術適應證和禁忌證指南建議：減重手術的手術適應證應遵循最新的國際和國家指南（中等質(zhì)量，強推薦）。既往指南推薦減重手術適應證為單純性體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2、可通過減重手術改善/解決的肥胖相關并發(fā)癥[7]。2007年成立的糖尿病外科峰會國際共識會議推薦實施胃腸道手術治療2型糖尿?。═2DM）合并Ⅰ級肥胖（BMI為30.0～34.9 kg/m2）的病人。隨后，國際糖尿病組織在2016年的聯(lián)合聲明建議Ⅰ級肥胖的T2DM病人采用了最佳藥物治療高血糖仍控制不佳時，代謝手術可作為一種選擇[8]。

2.1.3術前優(yōu)化指南分別從戒煙、戒酒、術前減重3方面給出術前優(yōu)化建議。吸煙增加減重手術術后吻合口潰瘍、感染及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的風險[9]。盡管缺乏減重手術術前最佳戒煙時間的高質(zhì)量研究，但和其他手術一樣，指南建議所有病人都應進行飲酒和吸煙的篩查，術前戒煙至少4周（中等質(zhì)量，強推薦）。大量飲酒增加術后感染與傷口愈合延遲的風險[10]。長期酗酒病人雖然強制性戒酒過程復雜，但酗酒增加術后酒精依賴和術后復發(fā)風險。指南建議：酗酒病人應嚴格戒酒1～2年。此外，應該向病人說明減重手術后復發(fā)的風險（低質(zhì)量，強推薦）。術前減重與術后并發(fā)癥減少顯著有關，減重手術術前2～4周的低熱量飲食[LCD，1 000～1 200 kcal/d（1 kcal=4.186 kJ）]或極低熱量飲食（VLCD，800 kcal/d）可減少肝臟體積，降低手術復雜性[11]。指南建議：減重手術前食用極低或低熱量飲食進行術前減肥（低質(zhì)量，強推薦）。有研究顯示，2周VLCD可以改善全身胰島素敏感性[12]，目前尚未檢索到術前減重對肥胖合并T2DM 病人影響的高質(zhì)量研究。指南建議：正在進行降糖藥物治療的糖尿病病人應密切監(jiān)測治療效果，并警惕低血糖的風險（低質(zhì)量，強推薦）。

2.1.4預康復和運動預康復不僅可以提高術前身體機能，還可以加快術后康復，減少術后并發(fā)癥。有研究顯示，12周的耐力訓練計劃可以減輕體重、減少心臟代謝危險因素及改善整體身體素質(zhì)[13]，6周的術前預康復和運動可改善術后半年身體活動的依從性[14]，術前吸氣肌訓練可以改善術后12 h氧合指數(shù)并增加吸氣肌力量[14]。指南指出：雖然預康復可改善整體健康和呼吸功能，但目前缺乏證據(jù)推薦減重手術前的預康復（低質(zhì)量，弱推薦）。

2.2術前護理建議

2.2.1支持性藥物干預為了降低手術應激，指南對目前3種支持性藥物干預措施（糖皮質(zhì)激素、他汀類藥、β?腎上腺素能阻斷劑）做出相應推薦。雖然目前尚無研究指出地塞米松在減重手術圍術期中應用的影響，但既往研究顯示，在胃腸手術、髖關節(jié)置換手術術前或誘導后使用糖皮質(zhì)激素可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后疼痛及手術應激[15]。指南建議：麻醉誘導前90 min靜脈注射地塞米松8 mg，以減少術后惡心嘔吐和炎癥反應（低質(zhì)量，弱推薦）。圍術期使用他汀類藥物對術后并發(fā)癥的影響存在分歧，一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，腹部手術病人圍術期使用他汀類藥物可降低死亡率、全身感染和吻合口瘺的發(fā)生率[16]。但隨后多項隊列研究[17]、Meta分析[18]均顯示他汀類藥物對術后并發(fā)癥、術后感染均無影響。指南建議：對于未服用過他汀類藥物病人減重手術期間服用他汀類藥物缺乏足夠的證據(jù)支持，既往服用過他汀類藥物的病人可以在圍術期安全地繼續(xù)服用(極低質(zhì)量，弱推薦)。既往認為β?受體阻滯劑通過降低手術應激對心臟的影響，減少心肌梗死、腦卒中和心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。最近一項Meta分析結(jié)果顯示術前使用美托洛爾增加死亡率和腦卒中風險[19]。指南建議：β?腎上腺素能阻斷劑對減重手術不良結(jié)局無影響，高風險的心血管病病人圍術期可以安全地繼續(xù)使用β?腎上腺素能阻斷劑（低質(zhì)量，弱推薦）。

2.2.2術前禁食既往研究顯示，肥胖病人、BMI正常及糖尿病病人術前午夜禁食后胃殘余量 (RGFV)、pH值和胃排空均無差異，麻醉誘導前2 h 300 mL清液體對嚴重肥胖病人RGFV和pH 值均無影響[20]。指南建議：擇期減重手術（除胃輕癱、腸梗阻等禁忌證）麻醉誘導前6 h禁食固體食物，2 h禁食液體（低質(zhì)量，強推薦）。術前禁食原則適用于糖尿病手術病人，但對于胃輕癱等有其他危險因素的病人需要進一步研究（低質(zhì)量，強推薦）。

2.2.3術前糖類負荷ERAS各項指南推薦非糖尿病手術病人麻醉誘導前2～3 h攝入等滲含糖飲料，降低術后胰島素抵抗，減少術后氮和蛋白質(zhì)損失[21]。肥胖病人術前糖類負荷對術后并發(fā)癥及術后惡心嘔吐無任何影響[22]。指南指出：減重手術術前糖類負荷方案缺乏證據(jù)支持（低質(zhì)量，弱推薦）。

2.2.4惡心、嘔吐預防減重手術通常為腹腔鏡手術，手術人群多為女性、無吸煙既往史，且圍術期采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，均為惡心、嘔吐的危險因素。指南建議：所有手術病人術前都應該采用多模式惡心、嘔吐預防策略（高質(zhì)量，強推薦）。多模式策略可參考近期一項指南推薦的丙泊酚靜脈麻醉、避免揮發(fā)性麻醉劑和液體超負荷的多模式惡心、嘔吐預防策略[23]。止吐劑可選擇以下六類中的3種：5?羥色胺受體拮抗劑、地塞米松等長效皮質(zhì)類固醇、苯丁酮、神經(jīng)激肽?1受體拮抗劑、抗組胺藥和抗膽堿能藥[24]。

2.3術中護理建議

2.3.1圍術期液體管理圍術期液體管理的目標是維持血容量正常并優(yōu)化組織灌注和氧合。指南從圍術期液體治療策略和液體類型做出推薦。肥胖會引起機體不同體液隔室發(fā)生變化，影響身體成分，導致絕對體液量增加，進而心排血量增加。個體化目標導向液體療法是優(yōu)化心臟功能和改善圍術期氧氣輸送的最有效方法。指南建議：減重手術病人圍術期液體策略采用個體化目標導向液體療法，避免限制性或自由性策略（中等質(zhì)量，強推薦）。關于液體的類型，指南指出：相比于晶體液，膠體液不會改善術中和術后組織氧分壓，也不會減少術后并發(fā)癥（低質(zhì)量，弱推薦）。但目前缺乏直接比較減重手術中晶體溶液和膠體溶液應用效果的研究。

2.3.2標準化麻醉方案指南對麻醉技術、阿片類藥物使用和麻醉深度的監(jiān)測3方面做出相應推薦。①減重手術病人采用標準化麻醉方案，目前存在證據(jù)尚不允許采用特定的麻醉劑或技術（低質(zhì)量，弱推薦）。②采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）或呼氣末麻醉氣體(ETAG)監(jiān)測術中意識。指南建議：在不采用ETAG監(jiān)測的情況下，應考慮 BIS 監(jiān)測麻醉深度（低質(zhì)量，強推薦）。③肥胖增加阿片類鎮(zhèn)靜作用敏感度、呼吸抑制的敏感性[25]。指南對阿片類藥物的使用給出兩項建議：使用包括局部麻醉在內(nèi)的限制阿片類藥物的多模式麻醉方法，改善術后恢復（高質(zhì)量，強推薦）；盡可能實施局部麻醉技術以減少阿片類藥物的需求，開腹手術應考慮胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛方式（低質(zhì)量，弱推薦）。

2.3.3氣道管理氣管插管仍是術中氣道管理的主要技術（中等質(zhì)量，強推薦）。重度肥胖病人氣管插管困難的發(fā)生率為4.2%，面罩通氣困難的發(fā)生率為2.9%[26]。重度肥胖的男性病人，尤其是BMI≥50 kg/m2、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、頸圍>42 cm的男性病人面罩通氣和插管困難的風險更高[26]。指南建議：麻醉師應認識到并準備好應對肥胖病人氣道的特殊挑戰(zhàn)（中等質(zhì)量，強推薦）。對于插管困難病人，應考慮在面罩通氣期間使用簡單的鼻腔給氧或高流量鼻導管給氧作為輔助手段，維持氧合，降低圍插管期去飽和[27]。借助視頻喉鏡提高困難氣道首次插管的成功率。

2.3.4通氣策略肺保護性通氣包括低潮氣量(VT) 和低呼氣末正壓（PEEP），6～8 mg/kg潮氣量可有效減少肺部并發(fā)癥[28]。指南建議：所有接受擇期減肥手術的病人均應采用肺保護性通氣，避免PEEP值過高（中等質(zhì)量，強推薦）。平臺壓和PEEP的差值為驅(qū)動壓，肥胖病人比非肥胖病人需要更高的保護性驅(qū)動壓臨界值。指南建議：理想情況下，應避免因調(diào)整PEEP而導致的驅(qū)動壓力增加（低質(zhì)量，強推薦）。此外，指南從通氣措施和體位安置兩方面提出減重手術病人通氣策略。壓力控制通氣(PCV)促進肺均勻通氣、改善氧合。容量控制通氣(VCV)在間歇性影響胸壁順應性術中控制VT。指南建議：①PCV或VCV可用于逆呼吸比（1.5∶1）的肥胖病人（低質(zhì)量，強推薦）；②反向Trendelenburg臥位、屈髖、反向或沙灘椅臥位可以改善肺力學和氣體交換，特別是在氣腹存在的情況下（低質(zhì)量，強推薦）。

2.3.5神經(jīng)肌肉阻滯（NMB）NMB對于腹腔鏡或機器人輔助減重手術至關重要。指南分別從NMB意義、逆轉(zhuǎn)及監(jiān)測3個方面對NMB進行了推薦。①深層NMB可提高手術效果（低質(zhì)量，強推薦）。②NMB的客觀定性監(jiān)測可改善病人康復（中等質(zhì)量，強推薦）。深部NMB需要在手術結(jié)束時迅速和完全逆轉(zhuǎn)，重度肥胖病人手術殘余NMB的影響增加術后肺部并發(fā)癥的風險[29]。手術期間和手術結(jié)束時使用客觀的殘余NMB評估方法對病人進行完全逆轉(zhuǎn)和密切監(jiān)測。③確保完全逆轉(zhuǎn)NMB可促進病人康復（中等質(zhì)量，強推薦）。舒更葡糖逆轉(zhuǎn)中度阻滯的速度比新斯的明快6.5倍，深層NMB的速度比新斯的明快16.8倍[30]，應根據(jù)NMB水平和體重調(diào)整舒更葡糖劑量，以實現(xiàn)完全和快速逆轉(zhuǎn)，降低超敏反應的發(fā)生率。通常深度NMB在四個成串刺激（TOF）≥3時，使用舒更葡糖逆轉(zhuǎn)可促進病人更快恢復。

2.3.6手術技巧、手術量和培訓腹腔鏡手術是減重手術的金標準。指南建議：盡可能采用腹腔鏡方法（高質(zhì)量，強推薦）。減重手術醫(yī)生的培訓學習曲線過程研究顯示，經(jīng)驗豐富的減重外科醫(yī)生可以明顯縮短手術時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率[31]。指南建議：在學習曲線階段，所有手術均應由具有豐富減重手術經(jīng)驗的資深外科醫(yī)生監(jiān)督（低質(zhì)量，強推薦）。此外，減重手術術后并發(fā)癥的發(fā)生率與醫(yī)院手術量相關。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，選擇較大外科手術量的醫(yī)療機構行減重手術病人預后較好[32]。指南建議：醫(yī)院手術量與手術結(jié)果之間存在密切關聯(lián)，手術量至少達到手術效果最好狀態(tài)下的閾值（低質(zhì)量，強推薦）。

2.3.7腹腔引流和鼻胃減壓在減肥手術中不應常規(guī)使用鼻胃管和腹腔引流管（低質(zhì)量，強推薦）。一項觀察性研究和隨機對照試驗研究指出，減重手術術后留置腹腔引流管會增加術后疼痛強度及并發(fā)癥的發(fā)生率，對病人沒有益處[33]。對于留置胃管，一項隊列研究和一項隨機對照試驗指出鼻胃減壓對術后吻合口瘺的發(fā)生無減少作用[34?35]，目前尚無證據(jù)支持減重手術后常規(guī)腹腔引流或鼻胃管減壓。

2.4術后護理建議

2.4.1術后氧合肥胖病人呼吸機做功增加，圍術期肺不張風險更高。嚴重肥胖的病人易發(fā)生OSA，增加圍術期心肺事件風險和死亡率，特別是在呼吸暫停?低通氣指數(shù)高的情況下[36]。大多數(shù)圍術期潛在危險的缺氧事件發(fā)生在麻醉停止時或給予阿片類藥物后。因此，指南從OSA吸氧、術后通氣、高風險病人通氣3方面做出建議。①無OSA或單純性無并發(fā)癥的OSA術后預防性吸氧（低質(zhì)量，強推薦），并抬高頭部或半坐位（高質(zhì)量，強推薦）。②術后進入麻醉恢復室（PACU）進行密切監(jiān)測，出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀時，應維持低閾值的無創(chuàng)正壓通氣（中等質(zhì)量，強推薦）。接受家庭持續(xù)正壓氣道通氣治療的OSA病人應在術后即刻使用他們的設備（中等質(zhì)量，強推薦），盡量減少全身性阿片類藥物的使用，以減少減重手術的OSA病人心肺并發(fā)癥發(fā)生風險[37]。③氣道正壓治療可用于預防術后缺氧，肥胖低通氣綜合征病人發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的風險較高。術后即刻應考慮雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）/無創(chuàng)通氣（NIV），特別是存在低氧血癥時（氧飽和度<90%；低質(zhì)量，強推薦）。

2.4.2血栓預防血栓栓塞是減重手術后并發(fā)癥發(fā)生和死亡率增加的主要原因[37]。目前，減重手術血栓預防實踐在治療持續(xù)時間和劑量調(diào)整方面缺乏高質(zhì)量研究。指南建議：血栓預防應包括機械和藥物措施，采取個體化治療劑量和持續(xù)時間（高質(zhì)量，強推薦）。機械預防方面，間歇性氣動腿部加壓、分級壓力襪可降低深靜脈血栓形成的風險。藥物預防方面，美國代謝與減重手術學會（ASMBS）指南建議，減重手術術后24 h內(nèi)給予普通肝素或低分子肝素(LMWH)[6]。然而有研究指出，基于BMI的LMWH在減重手術后的血栓預防劑量不是最理想的[38]。為了優(yōu)化劑量，建議在高風險減重手術病人中應考慮測量抗Xa因子[39]。

2.4.3術后早期營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持作為減重手術評估和準備的一部分，病人應該獲得全面的營養(yǎng)和飲食評估[40]。指南從營養(yǎng)與飲食評估、膳食方案、特殊營養(yǎng)素的補充3方面做出推薦。①通?？梢栽谑中g后數(shù)小時開始使用透明流質(zhì)膳食方案（中等質(zhì)量，強推薦），然后再開始補充營養(yǎng)液，鼓勵細嚼慢咽，避免不同食物一起食用。②所有病人都應獲得全面的營養(yǎng)和飲食評估，并根據(jù)手術程序和病人的營養(yǎng)狀況，對飲食中的常量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素含量提供咨詢（中等質(zhì)量，強推薦）。③術后早期硫胺素儲存量相對較少，再加上體重迅速減輕和營養(yǎng)攝入不足，存在硫胺素缺乏癥的風險。病人和醫(yī)護人員應注意硫胺素缺乏的風險，尤其是在術后早期（低質(zhì)量，強推薦）。建議蛋白質(zhì)攝入量至少為90 g/d或2.1 g/kg（理想體重）[41]。

2.4.4補充維生素和礦物質(zhì)減重手術術后，鐵、葉酸、維生素B12、維生素D和微量礦物質(zhì)鋅、銅和硒缺乏的風險增加。低吸收性手術會進一步增加維生素A、維生素E和維生素K缺乏癥的風險[42]。指南建議：終生補充維生素和礦物質(zhì)及營養(yǎng)生化監(jiān)測（高質(zhì)量，強推薦）。

2.4.5質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預防指南分別對Roux?en?Y胃旁路手術（RYGB）和袖狀胃切除術后的使用做出相應推薦。①RYGB術后邊緣潰瘍的發(fā)病率為4.6%[43]。既往研究顯示圍術期長時間預防性使用PPI，可以顯著減少邊緣潰瘍發(fā)生率[44]。指南建議：RYGB術后至少30 d內(nèi)應考慮PPI預防（中等質(zhì)量，強推薦）。②目前還沒有足夠的證據(jù)推薦對袖狀胃切除術進行PPI預防，但考慮到袖狀胃切除術后胃食管反流病人較多，可在術后至少30 d進行PPI預防（極低質(zhì)量，弱推薦）。

2.4.6預防膽石指南分別對術前存在膽結(jié)石和未發(fā)生膽結(jié)石的減重手術病人做出相應推薦。多項隨機對照試驗及Meta分析結(jié)果顯示手術時無膽結(jié)石的病人使用熊去氧膽酸安全有效，可預防術后膽結(jié)石的發(fā)生[45?46]。指南建議：手術時無膽結(jié)石的病人在減重手術后6個月內(nèi)應考慮使用熊去氧膽酸（中等質(zhì)量，強推薦）。對于術前存在膽結(jié)石的病人相關研究雖然證據(jù)等級仍然很低，但指南強烈建議對此類病人進行減重手術之前或同時考慮膽囊切除術。

2.5糖尿病病人的特殊注意事項①術前糖類負荷與糖尿病病人高血糖有關，減重手術的病人中15%～20%患有T2DM[47]，需要額外關注這些病人。②減重手術術后即刻可改善T2DM病人的血糖穩(wěn)態(tài)[48]。因此，需要盡早對降糖處方藥物進行劑量調(diào)整，接受術前LCD/VLCD處方的糖尿病病人也應該意識到在此期間發(fā)生低血糖的風險，按需調(diào)整藥物。

3 小結(jié)

本指南基于2016年第1版減重手術指南更新了新的證據(jù)，提升了證據(jù)質(zhì)量水平，為減重手術圍術期護理提供證據(jù)指導，降低減重手術病人圍術期應激和維持術后生理功能提供理論支撐，進而降低短期和長期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時長，促進病人康復。然而，有些推薦項目中關于減重手術ERAS干預措施的原始研究證據(jù)等級較低，需要從其他手術中推斷出循證實踐，仍需要多中心隨機對照試驗或高質(zhì)量原始研究提高證據(jù)質(zhì)量。

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Interpretation of "Guidelines for perioperative care in bariatric surgery 2021" by the Enhanced Recovery After Surgery Society

WANGRan, WANGLin, LIUTing, CAOPeng

Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053 China

bariatric surgery； enhanced recovery after surgery； perioperative care； guideline； interpretation

WANG Lin, E?mail: wangl5251@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.03.002

王冉，主管護師，本科

王林，E?mail：wangl5251@163.com

王冉,王林,劉婷,等.《減重手術圍術期護理指南2021》解讀[J].護理研究,2023,37(3):382?387.

（收稿日期：2022-06-22；修回日期：2023-01-18）

（本文編輯 蘇琳）