周其如，李舉雙，郝春，汪永剛，沈睿，朱敏賢，程新

關(guān)于家庭醫(yī)生制度的起源，最早可以追溯到18世紀(jì)末的北美洲［1-2］。家庭醫(yī)生制度是基層衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，通過(guò)簽約方式，與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便為簽約家庭提供持續(xù)、安全、適宜、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及健康管理。實(shí)施家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)不僅可充分、合理地利用衛(wèi)生資源，還可有效降低醫(yī)療費(fèi)用，并改善居民的健康狀況［3］。因此，家庭醫(yī)生制度在提高居民健康及控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出方面發(fā)揮著“守門(mén)人”的作用［4］。在由供需失衡導(dǎo)致的“看病難”和過(guò)度就醫(yī)導(dǎo)致的“看病貴”背景下［5］，我國(guó)借鑒國(guó)外家庭醫(yī)生制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為居民提供健康管理、慢性病預(yù)防和常見(jiàn)病治療等服務(wù)，構(gòu)建新型社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系，以實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和逐級(jí)診療的政策目標(biāo)［6］?？v觀(guān)我國(guó)家庭醫(yī)生制度的政策演變過(guò)程，從2011年開(kāi)始，“鼓勵(lì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”成國(guó)家戰(zhàn)略，國(guó)家對(duì)其實(shí)施效果的重視程度愈來(lái)愈高。經(jīng)過(guò)10年的探索與實(shí)踐，我國(guó)家庭醫(yī)生制度成效明顯。根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升年活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2017〕238號(hào)）和《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號(hào)）工作目標(biāo)，2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上；到2025年，一般人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率不低于50%，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到80%以上［7-8］。截至2019-05-19，全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋5億人，重點(diǎn)群簽約率達(dá)60%［9］。然而，由于我國(guó)家庭醫(yī)生制度起步晚，發(fā)展不成熟，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖然簽約率高，但是質(zhì)量有待提高，存在“簽約形式大于內(nèi)容”、缺少個(gè)性化服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率低等問(wèn)題［10］。有研究表明，家庭醫(yī)生服務(wù)利用率不高，家庭醫(yī)生落實(shí)情況存在較為嚴(yán)重的問(wèn)題［9］，甚至存在為了完成考核任務(wù)，達(dá)到簽約率指標(biāo)，而“只簽約，不服務(wù)”或者“代簽”的情況［11］。

門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)一方面可以使患者自行預(yù)約，減少候診時(shí)間，避免高峰就醫(yī)，保證醫(yī)生能有充足的時(shí)間與患者溝通；另一方面家庭醫(yī)生主動(dòng)預(yù)約患者，可以增強(qiáng)患者履約和隨訪(fǎng)依從性［12］。定期復(fù)診和隨訪(fǎng)是居民對(duì)健康管理的重要需求之一［13］，在“看病難”的背景下，綜合的預(yù)約診療成為解決“看病難”問(wèn)題，提高門(mén)診患者滿(mǎn)意度和醫(yī)生工作效率與服務(wù)質(zhì)量的有效途徑［14］，而預(yù)約診療服務(wù)也成為居民就診于社區(qū)醫(yī)院的主要原因［15］。因此，本研究基于服務(wù)提供方，立足廣東省實(shí)際現(xiàn)狀，探索預(yù)約診療服務(wù)對(duì)簽約服務(wù)質(zhì)量的影響，針對(duì)癥結(jié)提出具有實(shí)用價(jià)值的建議，以供政策制定者參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究于2021年7—8月，采用多階段抽樣的方法，先采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法對(duì)廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)行抽樣，抽取梅州市和河源市，由兩市衛(wèi)生健康局推選11個(gè)區(qū)（縣）（梅州市包括梅縣區(qū)、平遠(yuǎn)縣、大埔縣、蕉嶺縣、豐順縣、五華縣和興寧市，河源市包括東源縣、龍川縣、紫金縣和連平縣），再由各區(qū)（縣）衛(wèi)生健康局提供可調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名單，然后對(duì)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）須開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；（2）愿意配合調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷143份，共回收問(wèn)卷133份。在數(shù)據(jù)管理過(guò)程中刪除無(wú)效問(wèn)卷22份和缺失本研究關(guān)鍵信息的問(wèn)卷11份，最終保留有效問(wèn)卷100份作為研究樣本。本研究通過(guò)了廣東省第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2022-KY-KZ-157-02）。

1.2 調(diào)查工具 本研究采用廣東省互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約指導(dǎo)中心統(tǒng)一編制的調(diào)查問(wèn)卷《廣東家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查表》，調(diào)查內(nèi)容包括所調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及進(jìn)展。（1）基本情況：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在的市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)，人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）。（2）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與數(shù)量，簽約途徑（現(xiàn)場(chǎng)就醫(yī)時(shí)簽約、針對(duì)管理的重點(diǎn)人群簽約、上門(mén)服務(wù)時(shí)簽約、開(kāi)展健康教育時(shí)簽約、通過(guò)村委會(huì)聯(lián)系村民簽約、其他），提供基本醫(yī)療服務(wù)種類(lèi)，提供健康管理服務(wù)種類(lèi)，提供基本公衛(wèi)服務(wù)種類(lèi)，家庭醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)的開(kāi)展情況，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀和需求（提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)、提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、是否屬于醫(yī)聯(lián)體成員）。（3）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展：一般人群簽約率，重點(diǎn)人群簽約率，簽約工作難點(diǎn)。問(wèn)卷通過(guò)“問(wèn)卷星”平臺(tái)制作，填答方式包含選擇和填空兩種形式，填空題包括家庭醫(yī)生簽約率及簽約人數(shù)，其余均為選擇題。

1.3 變量選取 本研究基于結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果（SPO）模型，參考文獻(xiàn)［16］，結(jié)合實(shí)際測(cè)量指標(biāo)，設(shè)置因變量為結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)（一般人群/重點(diǎn)人群的有效簽約率、履約困難機(jī)構(gòu)數(shù)和續(xù)簽率低機(jī)構(gòu)數(shù)）；自變量為過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)（是否提供預(yù)約診療服務(wù)）；協(xié)變量為鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口數(shù)、人均GDP，結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)（家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)達(dá)標(biāo)情況、開(kāi)展家庭醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)情況、是否屬于醫(yī)聯(lián)體成員、是否提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)）及過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)（簽約途徑種類(lèi)、是否提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、提供基本醫(yī)療/健康管理/基本公衛(wèi)服務(wù)種類(lèi)）。

1.4 定義與標(biāo)準(zhǔn) 一般人群有效簽約率定義為一般人群中簽約家庭醫(yī)生的比例；重點(diǎn)人群有效簽約率定義為重點(diǎn)人群（包括老年人、糖尿病患者和高血壓患者）簽約家庭醫(yī)生的比例；履約困難和續(xù)簽率低是由各衛(wèi)生院的院長(zhǎng)或公衛(wèi)負(fù)責(zé)人提供的主觀(guān)指標(biāo)；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)達(dá)標(biāo)情況根據(jù)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào)），規(guī)定其標(biāo)準(zhǔn)為每名家庭醫(yī)生簽約人數(shù)≤2 000人，并且以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)理人員［17］；簽約途徑種類(lèi)包括村民就醫(yī)時(shí)簽約、針對(duì)管理的重點(diǎn)人群簽約、上門(mén)服務(wù)時(shí)簽約、開(kāi)展健康教育時(shí)簽約、通過(guò)村委會(huì)聯(lián)系村民簽約等；提供基本醫(yī)療服務(wù)包括預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康咨詢(xún)；提供健康管理服務(wù)包括上門(mén)隨訪(fǎng)、家庭出診、健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)；建立居民健康檔案；提供基本公衛(wèi)服務(wù)包括健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理；一般人群和重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)數(shù)規(guī)定分別為一般人群家庭醫(yī)生簽約率或重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到2025年目標(biāo)的機(jī)構(gòu)數(shù)量（2025年目標(biāo)為一般人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率不低于50%，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到80%以上）。

1.5 調(diào)查方法 于2021年7—8月，在知情同意的情況下，由3名調(diào)查員通過(guò)“問(wèn)卷星”平臺(tái)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分管院長(zhǎng)或公共衛(wèi)生負(fù)責(zé)人進(jìn)行線(xiàn)上問(wèn)卷調(diào)查，獲得各機(jī)構(gòu)開(kāi)展的簽約服務(wù)情況及該機(jī)構(gòu)的履約和居民續(xù)簽情況。具體的簽約率和團(tuán)隊(duì)人數(shù)等問(wèn)題采用填空題形式收集，其他問(wèn)題采用選擇題形式收集。答題完成后，問(wèn)卷資料通過(guò)Excel軟件導(dǎo)出，由3名調(diào)查員參與數(shù)據(jù)管理，包括數(shù)據(jù)邏輯錯(cuò)誤的核對(duì)、缺失值處理、異常值處理。

1.6 質(zhì)量控制方法 問(wèn)卷調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查中的標(biāo)準(zhǔn)和方法，以減少調(diào)查過(guò)程中的偏倚。如答題者對(duì)問(wèn)題及其標(biāo)準(zhǔn)存在疑問(wèn)，由調(diào)查員進(jìn)行及時(shí)的解讀；無(wú)問(wèn)卷填答時(shí)間規(guī)定。在調(diào)查對(duì)象填寫(xiě)問(wèn)卷過(guò)程中，由3名調(diào)查員實(shí)時(shí)核查邏輯錯(cuò)誤和信息缺失，以減少人為的信息缺失。問(wèn)卷收回后，調(diào)查員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行核查，對(duì)于問(wèn)卷邏輯錯(cuò)誤或疑問(wèn)部分進(jìn)行電話(huà)核實(shí)。在數(shù)據(jù)管理過(guò)程中，將關(guān)鍵信息缺失的問(wèn)卷判定為無(wú)效問(wèn)卷，不予保留。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)分析均使用R 4.0.0 軟件完成。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）〔M（P25，P75）〕進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并采取Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對(duì)組間的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷；定性資料用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行描述，并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；Logistic回歸用于分析預(yù)約診療服務(wù)對(duì)家庭醫(yī)生簽約、履約、續(xù)約的影響。

2 結(jié)果

2.1 是否提供預(yù)約診療服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況比較 調(diào)查的100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有58家提供預(yù)約診療服務(wù)，其中梅州市36家、河源市22家。相對(duì)于未提供預(yù)約診療服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，提供預(yù)約診療服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更能提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，可提供的基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)種類(lèi)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

表1 是否提供預(yù)約診療服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況比較Table 1 Comparison of rural health centers with or without appointment consultation services

2.2 簽約覆蓋、履約和續(xù)約情況 100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率為69.0%（60.0%，85.0%），其中提供預(yù)約診療服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率為70.0%（60.0%，85.1%），未提供預(yù)約診療服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率為65.0%（60.0%，85.0%），是否提供預(yù)約診療服務(wù)對(duì)重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約率無(wú)影響（U=-0.40，P=0.687）；100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般人群簽約率為31.8%（29.1%，54.5%），其中提供預(yù)約診療服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般人群簽約率為30.0%（23.2%，60.0%），未提供預(yù)約診療服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般人群簽約率為35.0%（30.0%，54.0%），是否提供預(yù)約診療服務(wù)對(duì)一般人群家庭醫(yī)生簽約率無(wú)影響（U=-0.56，P=0.574）。100家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，42家（42.0%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率已經(jīng)達(dá)到2025年工作目標(biāo)，30家（30.0%）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率已經(jīng)達(dá)到2025年工作目標(biāo)，面臨履約落實(shí)困難的機(jī)構(gòu)共78家（78.0%），存在續(xù)約率低問(wèn)題的機(jī)構(gòu)共50家（50.0%）。是否提供預(yù)約診療服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的履約落實(shí)困難機(jī)構(gòu)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）；是否提供預(yù)約診療服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院續(xù)約率低的機(jī)構(gòu)占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 是否提供預(yù)約診療服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的簽約、履約與續(xù)約情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of contracting，compliance and contract renewal of rural health centers with or without appointment consultation services

2.3 預(yù)約診療服務(wù)對(duì)人群簽約、履約、續(xù)約情況影響在校正了混雜因素后，在達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)中，是否提供預(yù)約診療服務(wù)對(duì)重點(diǎn)人群及一般人群的家庭醫(yī)生簽約率無(wú)影響（P>0.05）；在所調(diào)查的100家機(jī)構(gòu)中，是否提供預(yù)約診療服務(wù)對(duì)簽約機(jī)構(gòu)履約困難存在影響〔OR（95%CI）=0.28（0.08，0.98），P<0.05〕；在100家機(jī)構(gòu)中是否提供預(yù)約診療服務(wù)對(duì)簽約居民續(xù)約率低的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)對(duì)人群簽約、履約、續(xù)約情況影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the effect of appointment service on the contracting，compliance and renewal of the population

3 討論

家庭醫(yī)生制度通過(guò)家庭醫(yī)生與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，使其建立長(zhǎng)期、固定的聯(lián)系，并給居民提供綜合性、連續(xù)性的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化的醫(yī)療健康管理和預(yù)防服務(wù)［18］。簽約是手段，而主要目的是提供健康管理和預(yù)防服務(wù)，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。本研究中服務(wù)質(zhì)量是指結(jié)果質(zhì)量，結(jié)果質(zhì)量維度指標(biāo)具有具體、便于精確測(cè)量的特點(diǎn)，因此廣為應(yīng)用［19］。然而，根據(jù)調(diào)研和既往研究［20-21］，存在簽約過(guò)程中只注重簽約率、不顧居民簽約后醫(yī)療問(wèn)題實(shí)質(zhì)性解決的問(wèn)題，出現(xiàn)“簽而不約”的現(xiàn)象，履約和續(xù)約困難突出，導(dǎo)致簽約服務(wù)流于形式。本研究從服務(wù)提供方角度，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，量化分析廣東省梅州市和河源市的預(yù)約診療服務(wù)對(duì)簽約服務(wù)結(jié)果質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，到2021年初，廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)的一般人群和重點(diǎn)人群的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率分別達(dá)到31.8%和69.0%，上階段（2017年）的工作目標(biāo)已經(jīng)完成；為完成下一個(gè)階段性目標(biāo)——2025年一般人群和重點(diǎn)人群的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率分別達(dá)到50%和80%的目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［7-8］。

3.1 具有互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約平臺(tái)對(duì)提供診療服務(wù)的影響 在廣東省持續(xù)開(kāi)展改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)中，預(yù)約診療服務(wù)是其中的重要內(nèi)容，2014年，廣東省在全國(guó)率先建設(shè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約診療進(jìn)行探索，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約診療是預(yù)約診療服務(wù)開(kāi)展的重要途徑［22］。因此，有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)的衛(wèi)生院提供預(yù)約診療服務(wù)的比例更高。預(yù)約診療可促進(jìn)醫(yī)院為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，從而提供預(yù)約診療服務(wù)的衛(wèi)生院可以提供更多種類(lèi)的基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)［23］。預(yù)約診療服務(wù)的提供，可以縮短患者非醫(yī)療等候時(shí)間、提高患者滿(mǎn)意度，并緩解門(mén)診“高峰低谷”現(xiàn)象，提升服務(wù)質(zhì)量［24-25］，對(duì)于在地域方面不占優(yōu)勢(shì)的社區(qū)居民，使其免受距離遠(yuǎn)近的困擾，大大減少了經(jīng)費(fèi)和人力的支出。通過(guò)家庭醫(yī)生路徑的預(yù)約服務(wù)更具有針對(duì)性，使醫(yī)療資源能被更加合理、充分地利用［24］。包含口頭預(yù)約、電話(huà)預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約和終端預(yù)約等的預(yù)約方式，不僅是提供了預(yù)約診療的途徑，更是提供了醫(yī)生和患者溝通與聯(lián)系的通道，有助于醫(yī)生和患者建立起緊密的聯(lián)系，為其提供綜合、連續(xù)、有效的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和居民健康管理服務(wù)。綜上，國(guó)家鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療單位開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)的初心也是希望通過(guò)提高接診的質(zhì)量，提升患者就醫(yī)期間好的體驗(yàn)度，提高醫(yī)療效率，從醫(yī)生或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，能充分尊重醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)權(quán)益，將醫(yī)療資源的利用更加合理化、最大化［24］，最終提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和逐級(jí)診療的政策目標(biāo)，使整個(gè)醫(yī)療環(huán)境實(shí)現(xiàn)秩序化、和諧化。

3.2 提供預(yù)約診療服務(wù)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約、履約、續(xù)約的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，兩市均存在履約落實(shí)困難和續(xù)約率低的情況，其中履約困難尤為嚴(yán)重，而預(yù)約診療服務(wù)的開(kāi)展則可以明顯降低履約困難率。這些發(fā)現(xiàn)有助于優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方式，為提高簽約服務(wù)結(jié)果質(zhì)量提供依據(jù)。2019年，全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已經(jīng)覆蓋5億人［9］。在這樣的背景下，預(yù)約診療服務(wù)的開(kāi)展可以明顯降低履約困難率，而對(duì)于進(jìn)一步提升一般人群和重點(diǎn)人群的簽約率未能起到明顯的作用?？紤]到上一階段性目標(biāo)（2017年一般人群和重點(diǎn)人群的簽約率達(dá)到30%和60%）已經(jīng)普遍完成，本研究采用下一階段性目標(biāo)（2025年目標(biāo)）作為分析標(biāo)準(zhǔn)。雖然，目前國(guó)內(nèi)外預(yù)約診療服務(wù)對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的影響研究較少。但是也有相關(guān)研究表明，預(yù)約時(shí)間彈性和減少預(yù)約等待時(shí)間均為初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重要需求偏好之一［26-27］。并且預(yù)約服務(wù)占據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求的前四位［28］，而以預(yù)約門(mén)診為特色的家庭醫(yī)生責(zé)任制能更有效地提高居民診療依從性，也能更有效地開(kāi)展社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)［29］。

本研究的局限性主要有以下三點(diǎn)：第一，簽約質(zhì)量指標(biāo)有待完善，本研究根據(jù)專(zhuān)家定性訪(fǎng)談和文獻(xiàn)檢索確定了研究的結(jié)局指標(biāo)，基本能體現(xiàn)目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)狀，但仍有一定的完善和提升空間；第二，本研究采用多階段抽樣，由于廣東省區(qū)域差異較大，以市為單位進(jìn)行抽樣可能抽樣誤差較大，未來(lái)可開(kāi)展多個(gè)地區(qū)的調(diào)研，提高調(diào)查的覆蓋面，提升樣本的代表性；第三，問(wèn)卷由機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在線(xiàn)上自行填答，具有較強(qiáng)的主觀(guān)性。

3.3 建議 為深入推進(jìn)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號(hào)）［30］及2021年全國(guó)基層衛(wèi)生健康工作電視電話(huà)會(huì)議等提出要求，遵循醫(yī)療衛(wèi)生重心轉(zhuǎn)移，資源下沉和“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，不斷提升基層醫(yī)療、公共衛(wèi)生及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力，建立“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的模式創(chuàng)新，體現(xiàn)醫(yī)生資源線(xiàn)上再分配，填補(bǔ)家庭醫(yī)生力量，不斷滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生健康需求，實(shí)現(xiàn)“一般疾病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣、重疾疑難疾病線(xiàn)上線(xiàn)下快速響應(yīng)、簽約履約就醫(yī)服務(wù)綠道暢通”的目標(biāo)。基于本次調(diào)查研究結(jié)果，提出以下建議，為助力廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考。

首先，要保持高簽約率優(yōu)勢(shì)，利用互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)，普及預(yù)約就診，實(shí)現(xiàn)“簽而有約”。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，一方面可以創(chuàng)新預(yù)約模式，探索能被不同群體所接受的綜合性預(yù)約就診方式；另一方面可以豐富預(yù)約的內(nèi)容，增加家庭醫(yī)生與簽約居民交流互動(dòng)的通道，從而促進(jìn)居民對(duì)家庭醫(yī)生的了解和家庭醫(yī)生與簽約居民的緊密聯(lián)系，助益實(shí)現(xiàn)連續(xù)性的居民健康管理，同時(shí)增強(qiáng)居民的主動(dòng)性和獲得感。其次，提高基層服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)居民主動(dòng)利用服務(wù)的動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)“約而有續(xù)”。家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度、家庭醫(yī)生服務(wù)可提高的就診便捷性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等是影響家庭醫(yī)生簽約期結(jié)束后續(xù)約的重要因素［31-33］。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)為社區(qū)賦能，提高醫(yī)生工作效率、降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本，全程社區(qū)健康管理，使醫(yī)生有更多的時(shí)間和精力用于增強(qiáng)與患者的溝通，提高有效服務(wù)時(shí)長(zhǎng)和質(zhì)量。

綜上所述，廣東省家庭醫(yī)生續(xù)約率與預(yù)約診療服務(wù)的提供密切相關(guān)。政府部門(mén)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者可以通過(guò)豐富預(yù)約形式和內(nèi)容，增強(qiáng)居民的信任和主動(dòng)利用服務(wù)的動(dòng)力，并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)賦能，“提質(zhì)增效”，同時(shí)從家庭醫(yī)生方和居民方注入服務(wù)提供和利用的動(dòng)力，以便家庭醫(yī)生對(duì)簽約家庭提供持續(xù)、安全、適宜、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理。

作者貢獻(xiàn)：周其如、程新進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)和修訂；郝春進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校；汪永剛、沈睿、朱敏賢進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；李舉雙進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；程新對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。