姜岳，李杰

家庭暴力是指家庭成員間實(shí)施身體或精神上的傷害行為，家庭暴力的侵害行為可包括攻擊、傷害、虐待等直接實(shí)施的暴力或精神上的威脅等［1］。全世界30%的女性都經(jīng)歷過(guò)伴侶的家庭暴力，家庭暴力會(huì)對(duì)個(gè)人健康、家庭環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重后果，英國(guó)預(yù)估每年要花費(fèi)17億美元來(lái)處理家庭暴力［2］。家庭暴力行為隱蔽性強(qiáng)，加之“家丑不可外揚(yáng)”等傳統(tǒng)文化的影響，很多遭遇家庭暴力的人選擇默默忍受［3］。隨著人群健康素養(yǎng)的普遍上升，越來(lái)越多的家庭暴力受害者尋求幫助。國(guó)外有一項(xiàng)研究表明，社區(qū)工作者在面對(duì)家庭暴力受害者時(shí)處理通用模式為：（1）直接通過(guò)受害者披露的信息或鄰居透露的信息識(shí)別受害者，主動(dòng)提供幫助；（2）向社區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)介，護(hù)士會(huì)依據(jù)個(gè)人敏感性采取不同措施，如傾聽(tīng)受害者的聲音，評(píng)估其主要需求并提供信息或忽略家庭暴力問(wèn)題并將其視為健康問(wèn)題的一部分；（3）如有必要，可能會(huì)將受害者轉(zhuǎn)介給醫(yī)生（通常在身體受傷的情況下）或相關(guān)工作人員（心理學(xué)家、物理治療師、警察等）［4］。

2013年，世界衛(wèi)生組織（WHO）建議對(duì)所有衛(wèi)生從業(yè)人員進(jìn)行家庭暴力第一線應(yīng)對(duì)培訓(xùn)，包括傾聽(tīng)、詢(xún)問(wèn)需求、驗(yàn)證患者經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)安全和提供持續(xù)支持［5］。然而，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)衛(wèi)生從業(yè)人員仍然不確定如何識(shí)別和處理家庭暴力案例［6］。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門(mén)人”，會(huì)經(jīng)常遇到家庭暴力受害者的健康訴求。在接診家庭暴力案例時(shí)，必須深入細(xì)致地考慮癥狀背后的原因，及時(shí)識(shí)別家庭暴力［7］，同時(shí)考慮患者的人身安全和心理健康［8］。在全科門(mén)診中接診此類(lèi)患者，會(huì)有識(shí)別困難、話題難以展開(kāi)、內(nèi)容難以深入、處理棘手等諸多問(wèn)題，又因門(mén)診就診環(huán)境、就診時(shí)間等限制，導(dǎo)致全科醫(yī)生在門(mén)診中難以處理此類(lèi)患者。本文逐句分析1名懷孕11周的孕婦遭遇家庭暴力后的接診描述，來(lái)啟示和探討在全科門(mén)診中如何應(yīng)用“以患者為中心”的臨床方法和“生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式”處理家庭暴力。

1 接診記錄和分析

下文對(duì)該患者的接診對(duì)話過(guò)程逐句分析（后面括號(hào)中的內(nèi)容為具體分析），展示具體技巧，以啟示全科醫(yī)生在接診此類(lèi)患者時(shí)如何識(shí)別、接診和處理。

醫(yī)生：您好，張女士，我是李醫(yī)生，今天有什么我可以幫助到您的嗎？（同患者打招呼，介紹自己，同時(shí)鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的訴求，開(kāi)放式問(wèn)診）

孕婦：我想開(kāi)一些孕期吃的維生素。（孕婦初步表達(dá)了自己的訴求，需要注意的是孕婦在產(chǎn)科可以開(kāi)出需要的維生素，該患者3 d前在產(chǎn)科開(kāi)過(guò)葉酸片）

醫(yī)生：哦，好的，您目前懷孕多久了？還有沒(méi)有其他不舒服的地方，比如頭暈、惡心、陰道流血等？（首先排除需要緊急轉(zhuǎn)診的“紅旗征”，需要結(jié)合孕婦的基本情況）

孕婦：我目前懷孕11周了，沒(méi)有您剛剛說(shuō)的那些問(wèn)題。另外就是最近吃完飯肚子特別漲，也吃不下東西。（孕婦暴露出其他的身體不適）

醫(yī)生：吃飯后有沒(méi)有胃灼熱、反酸等不適呢？我看您之前有腹部不適的病史，您自己感覺(jué)這次和之前的癥狀有區(qū)別嗎？（需要和患者既往病史、目前懷孕情況相結(jié)合來(lái)評(píng)估病情）

孕婦：不一樣，上次是胃腸炎，上次還沒(méi)懷孕?，F(xiàn)在飯后沒(méi)有反酸、胃灼熱，就是吃東西有時(shí)候會(huì)惡心。

醫(yī)生：您目前吃的維生素是什么？除外維生素還有沒(méi)有服用其他藥物？（需除外其他藥物的影響）

孕婦：維生素吃的是“愛(ài)樂(lè)維”，但是最近吃沒(méi)了。另外現(xiàn)在還吃著一些益生菌、褪黑素。

醫(yī)生：為什么吃益生菌和褪黑素？

孕婦：因?yàn)楦姑?、睡眠不太好，產(chǎn)科醫(yī)生建議服用的。

醫(yī)生：您大小便正常嗎？最近體重增加多少呀？（結(jié)合孕婦的一般情況評(píng)估病情對(duì)于生活影響）

孕婦：大小便正常，體重基本上沒(méi)增加。

醫(yī)生：您以前有其他病史嗎？有抽煙、喝酒的嗜好嗎？（了解患病的相關(guān)因素）

孕婦：沒(méi)有其他病史，也不抽煙、喝酒。

醫(yī)生：家里直系親屬有遺傳病史嗎？平時(shí)家里其他人有抽煙嗎？（了解家族史，以及潛在的二手煙危害）

孕婦：家里沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)有遺傳病史，丈夫偶爾抽煙。

醫(yī)生：您平時(shí)和誰(shuí)一起?。考依镞€有其他人幫忙看小孩嗎？可以多說(shuō)說(shuō)最近的生活。（從上述的問(wèn)診中可以簡(jiǎn)單評(píng)估出孕婦目前僅是食欲不振，可能有隱藏的其他病情，可以從生活、社會(huì)、心理等背景了解）

孕婦丈夫：平時(shí)我倆一起看孩子。醫(yī)生您盡量快點(diǎn)吧，沒(méi)其他不舒服，就是開(kāi)點(diǎn)維生素。（從此處可以看出孕婦丈夫有意掩飾，但不一定準(zhǔn)確，需要繼續(xù)觀察）

醫(yī)生：您先別著急，我需要了解具體情況后全面評(píng)估，畢竟孕婦還是很重要的。您在哪里建檔的，有常規(guī)做產(chǎn)檢嗎？（了解孕婦的產(chǎn)檢情況，有助于了解其健康素養(yǎng)，也可以了解其懷孕信息，有助于評(píng)估病情）

孕婦：我在本院建檔的，有常規(guī)做產(chǎn)檢，上次產(chǎn)檢是3 d前，檢查結(jié)果都正常，孩子也如孕周大小。（孕婦對(duì)于產(chǎn)檢熟知，也重視胎兒情況）

醫(yī)生：我看您左眼下方有一處淤青，您認(rèn)為是什么原因呢？身上還有其他部位有淤青嗎？（通過(guò)觀察進(jìn)一步問(wèn)診，引出隱藏病情）

孕婦：晚上上廁所不小心撞到門(mén)上的，乳房和下腹部還有淤青。（多處淤青，與撞門(mén)情況不符，說(shuō)明孕婦有隱瞞，但也想說(shuō)明情況）

孕婦丈夫：醫(yī)生，這些都不礙事，您開(kāi)點(diǎn)維生素我們就走了。（丈夫極力掩飾，應(yīng)引起警惕）

醫(yī)生：我看您也等很久了，我先開(kāi)處方，讓丈夫先去取藥，取藥還要排隊(duì)。（應(yīng)用適當(dāng)?shù)睦碛芍ч_(kāi)丈夫，創(chuàng)造有利于揭露隱藏病情的環(huán)境）

（開(kāi)好處方，包括維生素，查詢(xún)到孕婦所需的葉酸近期已在產(chǎn)科開(kāi)過(guò)。讓丈夫先去取藥）

醫(yī)生：現(xiàn)在您丈夫已經(jīng)去拿藥了，您最近生活中還有其他事情么，我會(huì)盡量提供幫助。關(guān)于您身上多處的淤青，多長(zhǎng)時(shí)間了，現(xiàn)在還有疼痛感覺(jué)嗎？（通過(guò)生活事件和病情的結(jié)合詢(xún)問(wèn)，讓患者有針對(duì)性回答）

孕婦：醫(yī)生，我丈夫出去了，我給您說(shuō)實(shí)話，我這么大人了，還在懷孕，怎么可能不小心撞到自己？我這是被老公打的。我老公打了我好多次了，以前還被打得肋骨骨折去急診了。

醫(yī)生：對(duì)不起，讓您想起不好的回憶。那您認(rèn)為是什么原因?qū)е碌乃蚰隳兀浚ㄏ炔蛔鲈u(píng)價(jià)，因?yàn)槭虑椴磺宄?。同時(shí)可以探知妻子對(duì)于家庭暴力的理解）

孕婦：我們都是外地的，來(lái)北京打工，工作和生活壓力都很大。他還愛(ài)抽煙、喝酒，喝完酒就打我。（妻子認(rèn)為主要原因來(lái)自工作和生活的壓力，次要原因是丈夫抽煙、喝酒）

醫(yī)生：我理解你們的難處，還有個(gè)孩子要撫養(yǎng)，現(xiàn)在還在懷孕期間?，F(xiàn)在您肯定特別擔(dān)心這樣的情況再次發(fā)生，甚至對(duì)肚子里的寶寶產(chǎn)生影響吧？您在北京還有其他親朋好友嗎？家里長(zhǎng)輩知道這件事情嗎？（表達(dá)理解和同情，說(shuō)出孕婦的顧慮贏得信任。再次了解孕婦家庭社會(huì)情況）

孕婦：謝謝醫(yī)生，我真的很害怕這種事情，要是他把肚子里的寶寶打壞了該怎么辦??？我在北京只有一個(gè)姐姐，平時(shí)也不聯(lián)系。這種事情也不好意思給爸媽說(shuō)，我怕說(shuō)了之后他會(huì)再打我。我不知道現(xiàn)在怎么辦，我都覺(jué)得我還不如死了好，可是我放心不下我家老大還有肚子里的寶寶。（注意孕婦有輕生意圖，這是“紅旗征”，需要心理科介入處理）

醫(yī)生：我非常理解您的心情，也能體會(huì)到您的難受。我會(huì)盡最大努力幫助您的，我之前也處理過(guò)家暴情況，不過(guò)您的情況比較特殊，還在孕期。您先不用著急。我了解一下您丈夫的情況，他是什么工作？除外吸煙、喝酒，他還有其他不良嗜好嗎？他是家里的唯一經(jīng)濟(jì)來(lái)源嗎？他有其他的前科史嗎？（共情，告知孕婦醫(yī)生將盡可能提供幫助，穩(wěn)定其情緒。引用之前家庭暴力處理情況，增加信任感。了解施暴者情況）

孕婦：好的，醫(yī)生，您一定要幫幫我。我丈夫是工地工作的，除了抽煙、喝酒外沒(méi)有其他不良嗜好。家里就靠他掙錢(qián)。他也沒(méi)有前科的案例。

醫(yī)生：之前家暴時(shí)，您有采取任何措施嗎？比如告訴父母、去朋友家暫住或者報(bào)警等。（詢(xún)問(wèn)之前家庭暴力的處理情況，考慮再次發(fā)生時(shí)孕婦可能采取的方案）

孕婦：我都不好意思對(duì)其他人說(shuō)，也不敢報(bào)警，也怕他被抓走。醫(yī)生，您一定別和我丈夫說(shuō)這些，我怕他知道了后再打我。

醫(yī)生：好的，您丈夫也快回來(lái)了，我先重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)家暴方面的情況，等丈夫回來(lái)后我再和他聊聊孕期保健問(wèn)題。您身上有多處淤青，甚至在左下腹部位也有，所以今天再做個(gè)胎兒的超聲，請(qǐng)產(chǎn)科對(duì)胎兒做必要評(píng)估，這也是您最擔(dān)心的地方。另外，您也提到了有不想活的想法，所以我給您轉(zhuǎn)診到心理門(mén)診，在那邊做心理問(wèn)卷評(píng)估。另外，最重要的是回家后和丈夫好好聊聊，遇到問(wèn)題多溝通，互相理解。如果有再次發(fā)生家暴的可能性，可以去朋友家暫住，向父母求助，甚至可以報(bào)警，這些都是保護(hù)自己的措施。當(dāng)然，醫(yī)生，還有一些區(qū)委會(huì)、婦聯(lián)等機(jī)構(gòu)也可以幫助您。不要因?yàn)椴缓靡馑蓟蛘吆ε露艞壡笾@樣只會(huì)惡化家暴情況，而且家暴不僅對(duì)你造成傷害，對(duì)孩子也會(huì)造成很大的傷害。（通過(guò)綜合評(píng)估，同時(shí)考慮孕婦和胎兒情況，應(yīng)用生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式，給出家庭暴力相關(guān)意見(jiàn)和處理方案，提高家庭暴力求助意識(shí)）

（記錄患者信息，待接診結(jié)束后向區(qū)委會(huì)、婦聯(lián)等機(jī)構(gòu)備案。孕婦丈夫再次回到診室，已經(jīng)取到藥物）

醫(yī)生：剛剛向您妻子也了解了目前的問(wèn)題，現(xiàn)在也有一些要交代您的。首先，孕期的安全是很重要的，一些小的磕碰甚至?xí)绊懱旱陌踩欢ㄒ⒁?。另外，孕期孕婦的情緒不穩(wěn)定，在交流溝通方面，雙方要互相理解。您平時(shí)在工地工作也挺忙，壓力也大，家里還有大兒子和懷孕的妻子需要照顧，我建議您還是把父母接過(guò)來(lái)，幫忙照顧家里。最后您需要戒煙、戒酒，煙酒對(duì)您自身健康有害，二手煙對(duì)于孕婦也有影響，我這里有戒煙、戒酒的指導(dǎo)意見(jiàn)給您一份，如果需要也可以到戒煙門(mén)診再看看。（注意孕婦的保密訴求，但需提及安全問(wèn)題。同時(shí)促進(jìn)雙方互相理解，建議戒煙、戒酒，減少家庭暴力的發(fā)生。通過(guò)結(jié)構(gòu)式家庭治療方案，建議父母同住，改變家庭結(jié)構(gòu)，可以減少家庭暴力事件。對(duì)于孕婦丈夫的指導(dǎo)，一方面彰示丈夫的重要性，一方面關(guān)心抽煙、喝酒對(duì)于健康的影響，贏得丈夫好感和信任，促進(jìn)依從性）

孕婦丈夫：謝謝醫(yī)生，我會(huì)注意的，她挺不容易的。煙酒我盡量戒。我回去再和家里老人商量。（丈夫開(kāi)始理解孕婦）

醫(yī)生：你們從外地來(lái)北京打工挺不容易的，生活上一定要相互扶持、互相尊重，互相理解。還有，您剛剛拿到的維生素還有家里的葉酸，一定要按時(shí)吃。您這個(gè)淤青可以熱敷一下，因?yàn)樵衅诘脑驎簳r(shí)不能用活血化瘀的藥物。您進(jìn)食后腹脹不適、惡心可能和懷孕相關(guān)，我建議您可以飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食一些易消化的食物，給您一份低可發(fā)酵低聚糖、二糖、單糖、多元醇（FODMAP）飲食［9］的指導(dǎo)。下次您產(chǎn)科復(fù)診的時(shí)候，再來(lái)全科門(mén)診找我看看，我給您提前預(yù)約好。（告知孕婦也要理解丈夫。再次囑咐孕婦回家后的服藥和產(chǎn)科復(fù)診，同時(shí)追加后續(xù)隨訪）

孕婦：太謝謝您了，我下次產(chǎn)檢的時(shí)候一定過(guò)來(lái)看您，謝謝。

2 接診結(jié)果總結(jié)

主訴：孕期開(kāi)維生素，腹脹，家庭暴力。

患者相關(guān)背景信息：孕期家庭暴力生活事件受害者，施暴者為丈夫，兩者目前孕2產(chǎn)1。

體格檢查陽(yáng)性體征：左眼下方、右乳房、左下腹均有不同大小的淤青，輕壓痛。

初步診斷：妊娠狀態(tài)，腹脹，軟組織損傷。

存在其他問(wèn)題：睡眠差，家庭暴力受害者，存在自殺風(fēng)險(xiǎn)。

治療方案：轉(zhuǎn)產(chǎn)科完善胎兒超聲，評(píng)估胎兒情況；轉(zhuǎn)心理科，完善心理問(wèn)卷評(píng)估和心理指導(dǎo)；低FODMAP飲食指導(dǎo)，減少胃腸脹氣，指導(dǎo)孕期保健；開(kāi)具維生素“愛(ài)樂(lè)維”處方。

家庭暴力處理方案：家庭治療，改變家庭結(jié)構(gòu)；孕婦丈夫健康教育；孕婦家庭暴力干預(yù)；相關(guān)機(jī)構(gòu)備案；隨訪。

3 隨訪

孕婦4周后攜母親復(fù)診，在單獨(dú)問(wèn)診中孕婦告知產(chǎn)科完善胎兒超聲未見(jiàn)明顯異常，未去心理科就診。后續(xù)未再次發(fā)生家庭暴力，近期無(wú)腹脹、惡心，睡眠改善明顯，情緒穩(wěn)定，心理健康，家庭和諧，孕檢正常。在交流中得知在改變家庭結(jié)構(gòu)后，丈夫照顧家庭壓力減少，且母親充分關(guān)心下，家庭關(guān)系持續(xù)好轉(zhuǎn)，家庭治療效果良好。

4 討論

4.1 家庭暴力接診的倫理問(wèn)題 《中華人民共和國(guó)反家庭暴力法》中規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)救治家庭暴力受害人，做好診療記錄，并規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在必要情況下應(yīng)當(dāng)及時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案［10］。全科醫(yī)生在干預(yù)家庭暴力時(shí)，要遵從行善、自主、不傷害、公平正義原則。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則要求醫(yī)護(hù)人員積極干預(yù)家庭暴力，但醫(yī)護(hù)人員在干預(yù)家庭暴力時(shí)要經(jīng)過(guò)深思熟慮，結(jié)合倫理行為規(guī)范、法律及受暴者健康照顧、專(zhuān)業(yè)人員價(jià)值觀等綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)與利益，維護(hù)受暴者最佳的利益，且過(guò)程中應(yīng)支持與尊重受暴者的自主權(quán)［11］。

無(wú)論是通過(guò)普遍篩查，基于癥狀的或基于危險(xiǎn)因素的篩查，還是患者的主訴，全科醫(yī)生都可能面臨經(jīng)歷家庭暴力的患者。當(dāng)患者透露受到家庭暴力威脅時(shí)，全科醫(yī)生的漠視可能導(dǎo)致毀滅性的打擊。全科醫(yī)生必須準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)患者有關(guān)家庭暴力問(wèn)題，并提供評(píng)估和轉(zhuǎn)診［12］。

4.2 全科醫(yī)生如何問(wèn)診和識(shí)別家庭暴力 因?yàn)閷?duì)于家庭暴力的再次發(fā)生和處理不當(dāng)造成二次傷害的恐懼感及受“家丑不可外揚(yáng)”的文化影響，許多受害者在遭遇家庭暴力后常選擇沉默［11］。大部分醫(yī)生可能不會(huì)篩查或向患者詢(xún)問(wèn)是否有家庭暴力發(fā)生。2016年的一項(xiàng)審查報(bào)告顯示，在35項(xiàng)研究中，家庭暴力常規(guī)篩查率僅為2%～20%［13］。一些醫(yī)生不認(rèn)為這是自己的責(zé)任，害怕冒犯患者，或者認(rèn)為自己沒(méi)有足夠的技能或足夠的時(shí)間來(lái)提供適當(dāng)?shù)奶幚矸桨?。這些情況均增加了醫(yī)生對(duì)于家庭暴力識(shí)別的困難程度，也造成了家庭暴力話題的難以引出。醫(yī)生對(duì)家庭暴力的早期干預(yù)至關(guān)重要，因?yàn)槠湓诩彝ケ┝ψR(shí)別、安全評(píng)估、應(yīng)對(duì)和轉(zhuǎn)診方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。2015年發(fā)表的一項(xiàng)評(píng)論表明，醫(yī)生的篩查和初步干預(yù)提高了家庭暴力受害者的識(shí)別率和安全感，并且減少了后續(xù)傷害的發(fā)生率［14］。另外一項(xiàng)大型的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生接受家庭暴力相關(guān)培訓(xùn)，并根據(jù)女性對(duì)家庭暴力干預(yù)的準(zhǔn)備程度提供動(dòng)機(jī)性訪談或非指導(dǎo)性問(wèn)題解決技術(shù)后，相較于對(duì)照組，雖然女性生活質(zhì)量沒(méi)有改善，但是抑郁癥狀發(fā)生率明顯降低，并且與醫(yī)生討論安全相關(guān)問(wèn)題的頻率明顯提高［15］。絕大多數(shù)婦女認(rèn)為，如果有癥狀或體征，以非判斷性的問(wèn)題詢(xún)問(wèn)方式來(lái)篩查或識(shí)別家庭暴力是可以接受的［14］。

家庭暴力的識(shí)別和診斷是處理的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)，也是世界范圍內(nèi)的難題。全科醫(yī)生在患者有淤青、創(chuàng)傷、疼痛等癥狀，伴或不伴有情緒問(wèn)題時(shí)需要警惕家庭暴力事件，家庭暴力所致的淤青、創(chuàng)傷等癥狀有獨(dú)特的表現(xiàn)，如發(fā)生部位、外形等［16］。對(duì)于長(zhǎng)期潛在家庭暴力受害者，身體癥狀相比于心理癥狀更隱蔽，此類(lèi)患者更難被識(shí)別發(fā)現(xiàn)。因此，在問(wèn)診過(guò)程中可以創(chuàng)造有利于暴露具體情況的環(huán)境，如要求家屬回避、單獨(dú)接診等。在詢(xún)問(wèn)形式上，可以以委婉的形式詢(xún)問(wèn)患者，從癥狀入手，側(cè)重詢(xún)問(wèn)生活相關(guān)問(wèn)題，學(xué)會(huì)聆聽(tīng)，充滿理解和同情心收集患者信息。每位醫(yī)生都有自己獨(dú)特的門(mén)診話術(shù)，但是“以患者為中心”的方法是交流核心。全科醫(yī)生因“以家庭為單位，社區(qū)為中心”的服務(wù)模式，另外作為家庭醫(yī)生，在長(zhǎng)期滿足家庭衛(wèi)生需求的同時(shí)，可以了解和評(píng)估家庭關(guān)系，這也是全科醫(yī)生處理家庭暴力的優(yōu)勢(shì)所在。若前期有良好的醫(yī)患信任關(guān)系，也可以應(yīng)用評(píng)估工具中的問(wèn)題較直白地詢(xún)問(wèn)患者。目前適合于全科門(mén)診的HITS（Hurt，Insult，Threaten，and Scream）量表，對(duì)女性家庭暴力受害者檢測(cè)的靈敏度達(dá)96%、特異度達(dá)99%。HITS量表包括5個(gè)問(wèn)題：在過(guò)去1年內(nèi)，你的伴侶多頻繁會(huì)對(duì)你進(jìn)行軀體暴力？侮辱或言語(yǔ)攻擊？威脅要傷害你？吼叫辱罵你？強(qiáng)迫你進(jìn)行性行為？各問(wèn)題采用5級(jí)計(jì)分法，總得分>10分即為陽(yáng)性［17］。

4.3 家庭暴力的干預(yù)步驟 2014年修訂的《澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)手冊(cè)》“虐待和暴力”一章指出：全科醫(yī)生需要與患者同心協(xié)力，應(yīng)發(fā)揮衛(wèi)生工作者在虐待預(yù)防、識(shí)別和應(yīng)對(duì)方面的作用。其提出了干預(yù)的8個(gè)步驟：（1）職責(zé)，在接診受到暴力和虐待患者時(shí)的職責(zé)；（2）意愿，有接納的意愿；（3）識(shí)別，識(shí)別與虐待和暴力有關(guān)的癥狀，直接細(xì)致地詢(xún)問(wèn)事情的來(lái)龍去脈，在患者披露遭遇時(shí)能夠用心傾聽(tīng)，并能做出分析；（4）風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)和安全問(wèn)題；（5）復(fù)查，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并給予支持；（6）轉(zhuǎn)診，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診；（7）反省，反省自己的態(tài)度，以及反省虐待和暴力管理是否恰當(dāng)；（8）尊重，在這個(gè)敏感的工作中，要尊重患者，這是個(gè)首要原則［18］。

因此，全科醫(yī)生需要高度警惕家庭暴力案例。在接診高危人群（如既往有家庭暴力受害史、同居者有前科、孕婦等）時(shí)，需要提高識(shí)別意識(shí)。全科醫(yī)生需要有高超的開(kāi)放式問(wèn)診技巧，必要時(shí)需要?jiǎng)?chuàng)造有利于病情披露的問(wèn)診環(huán)境。在問(wèn)診過(guò)程中需要“以人為中心”，做到共情、理解、安慰、支持受害者。應(yīng)用“生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式”，在全面評(píng)估受害者的基礎(chǔ)上，結(jié)合目前可用資源及自身能力，做出最優(yōu)處理。全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)療資源的管理者，需要充分應(yīng)用目前條件，尋求其他科室（如心理科、婦科、外科等）的幫助；發(fā)揮全科醫(yī)生實(shí)施家庭治療的優(yōu)勢(shì)；在社會(huì)相關(guān)機(jī)構(gòu)，如婦聯(lián)、區(qū)委會(huì)、派出所等機(jī)構(gòu)備案。另外，需要制定緊急安全計(jì)劃，如果受害者目前處在傷害的直接威脅下，醫(yī)生可以考慮代報(bào)警。如果患者覺(jué)得回家安全，可以制定詳細(xì)的安全計(jì)劃，如列出緊急求助電話號(hào)碼；把家里“武器”拿走；準(zhǔn)備一個(gè)安全地點(diǎn)，并知道到達(dá)安全地點(diǎn)的路線；知道哪些家庭成員和朋友可以提供幫助；確保有可用資金［18］。最后全科醫(yī)生一定要定期隨訪家庭暴力案例，評(píng)估干預(yù)療效，避免家庭暴力再次發(fā)生，必要時(shí)調(diào)整治療方案。家庭暴力事件處理流程見(jiàn)圖1。

圖1 家庭暴力事件處理流程Figure 1 Handling process of domestic violence incident

綜上所述，全科醫(yī)生需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)并熟練掌握相關(guān)技巧，才能更科學(xué)、有效地處理家庭暴力。在面對(duì)家庭暴力案例時(shí)，首先要敏銳如鷹，及時(shí)識(shí)別家庭暴力；其次要勇于擔(dān)當(dāng)和負(fù)責(zé)，“以患者為中心”，及時(shí)干預(yù)；最后要細(xì)心和全面，充分評(píng)估和考慮患者需要，做好轉(zhuǎn)診和指導(dǎo)。全科醫(yī)生對(duì)于家庭暴力的干預(yù)，綜合體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念和“生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式”，是對(duì)于全科醫(yī)生較高的要求，也是全科醫(yī)學(xué)獨(dú)特的價(jià)值所在。

作者貢獻(xiàn)：李杰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)收集；姜岳負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、論文修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；姜岳、李杰負(fù)責(zé)結(jié)果分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。