夏章，毛凡，姜瑩瑩，董文蘭，董建群

近年來，糖尿病患者數(shù)呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。據(jù)估計(jì)，2019年全球糖尿病患者數(shù)為4.6億，到2045年，將增至7.0億。2019年，我國(guó)患者數(shù)為1.2億，人數(shù)上全球排名第一，到2045年將增至1.5億，糖尿病流行情況嚴(yán)峻［1］。糖尿病病程長(zhǎng)且難以治愈的特點(diǎn)決定了患者須成為自己疾病的第一負(fù)責(zé)人，而開展自我管理正是降低疾病影響和改善預(yù)后的重要手段。通過自我管理，可以提高患者糖尿病知識(shí)知曉率與自我效能，促進(jìn)健康行為形成，實(shí)現(xiàn)血糖控制乃至生存質(zhì)量提高的最終目標(biāo)［2-5］。然而，糖尿病自我管理相關(guān)研究仍有不足，有關(guān)自我管理長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)的隨訪研究較少，已有研究多以干預(yù)后短期效果評(píng)價(jià)為主（6個(gè)月以內(nèi)），自我管理的長(zhǎng)期效果尚不明確［6］。盡管部分研究隨訪12～18個(gè)月后發(fā)現(xiàn)自我管理小組活動(dòng)能降低患者的血糖水平［7-8］，但部分研究未觀察到相同的干預(yù)效果［9］，對(duì)血壓、血脂等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的長(zhǎng)期效果也未形成一致研究結(jié)論［10-11］。為此，本研究在2014年北京市房山區(qū)社區(qū)糖尿病自我管理試驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)患者開展5年隨訪，采用廣義估計(jì)方程分析社區(qū)自我管理小組活動(dòng)對(duì)糖尿病患者血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)（BMI）的影響，并分析自我管理小組活動(dòng)與干預(yù)后不同時(shí)間的交互作用，旨在為自我管理小組活動(dòng)的完善與推廣提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究數(shù)據(jù)來源于2014年北京市房山區(qū)社區(qū)糖尿病自我管理試驗(yàn)。該試驗(yàn)于2014年3月在北京市房山區(qū)4個(gè)街道17個(gè)社區(qū)/村通過張貼海報(bào)、電話通知、入戶動(dòng)員等方式招募2型糖尿病患者。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》［12］確診為2型糖尿?。唬?）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于疾病急性發(fā)作期或伴有嚴(yán)重疾病；（2）合并精神疾患；（3）妊娠期女性；（4）存在2型糖尿病腎病或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）正在參與其他研究。共招募患者510例，10例拒絕參與，最終入組患者500例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將患者分入對(duì)照組（n=241）和干預(yù)組（n=259）。本研究已通過中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)的審核（審批號(hào)：201909）。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求接受常規(guī)健康管理服務(wù)，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上開展為期3個(gè)月的自我管理小組活動(dòng)。

1.2.1 常規(guī)健康管理服務(wù) 按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受每季度1次的糖尿病隨訪服務(wù)，包括：（1）隨訪評(píng)估，包括血壓、空腹血糖（FPG）、體質(zhì)量測(cè)量，以及疾病情況、生活方式、用藥情況詢問等；（2）分類干預(yù)，包括用藥指導(dǎo)、用藥方案調(diào)整、轉(zhuǎn)診建議、健康教育等；（3）健康體檢，包括常規(guī)體格檢查及口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能檢查等。具體服務(wù)內(nèi)容參考《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》［13］。

1.2.2 自我管理小組活動(dòng) 以社區(qū)/村為單位，將干預(yù)組患者分為17個(gè)小組，每個(gè)小組15～18例患者。小組活動(dòng)每周開展1次、每次1.5～2.0 h、共開展8次，于3個(gè)月內(nèi)完成。小組活動(dòng)流程為：回顧上次活動(dòng)內(nèi)容、匯報(bào)自我管理計(jì)劃完成情況、解決遇到的問題、學(xué)習(xí)本次活動(dòng)內(nèi)容、分享本次活動(dòng)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)、演示本次活動(dòng)自我管理技巧、組員相互練習(xí)、制定本次活動(dòng)自我管理計(jì)劃等。小組活動(dòng)主題包括：血糖監(jiān)測(cè)、急性和慢性并發(fā)癥的了解與應(yīng)對(duì)、飲食調(diào)節(jié)、健康運(yùn)動(dòng)、糖尿病用藥、處理負(fù)面情緒與掌握溝通技巧、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。每次活動(dòng)由2名組長(zhǎng)組織開展，具體內(nèi)容參考《慢性病患者自我管理實(shí)踐-糖尿病》［14］。

1.3 數(shù)據(jù)收集方法 在干預(yù)前進(jìn)行基線調(diào)查，在3個(gè)月自我管理小組活動(dòng)結(jié)束時(shí)進(jìn)行干預(yù)后調(diào)查，在干預(yù)結(jié)束后2年（2016年10—11月）和5年（2019年10—11月）進(jìn)行隨訪調(diào)查。（1）采用課題組自行設(shè)計(jì)的“社區(qū)糖尿病患者健康情況調(diào)查問卷”以“面對(duì)面”詢問的方式收集患者的人口學(xué)信息和疾病信息，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病治療方式、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況等。（2）體格測(cè)量包括身高、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓。其中，身高、體質(zhì)量采用身高體質(zhì)量秤（刻度精確到0.1 cm和0.1 kg）測(cè)量，并計(jì)算BMI；血壓使用歐姆龍HEM-1000電子血壓計(jì)測(cè)量，測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔1 min，取后兩次測(cè)量值的平均值。（3）抽取患者空腹靜脈血5.5 ml，由當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室采用日本東芝40FR全自動(dòng)生化分析儀、上海榮盛試劑盒酶法檢測(cè)FPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.4 質(zhì)量控制 在4次調(diào)查前均制定統(tǒng)一的調(diào)查問卷、研究方案和操作手冊(cè)，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，演示規(guī)范的體格測(cè)量方法，調(diào)查員考核合格后方可開展調(diào)查。調(diào)查中使用統(tǒng)一問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查員對(duì)填寫后問卷進(jìn)行第一遍核查，質(zhì)控員對(duì)問卷進(jìn)行再次核查；使用統(tǒng)一的儀器對(duì)患者進(jìn)行體格檢查；定期對(duì)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。自我管理小組活動(dòng)實(shí)行簽到考勤，確?；颊咝〗M活動(dòng)出勤率，每次小組活動(dòng)結(jié)束后記錄活動(dòng)日志，以監(jiān)督活動(dòng)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，經(jīng)數(shù)據(jù)清洗與匹配后形成最終數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、HDL-C、LDL-C為近似正態(tài)分布計(jì)量資料，以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；糖尿病病程、FPG、HbA1c、TG為非正態(tài)分布計(jì)量資料，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量資料的廣義估計(jì)方程，設(shè)置作業(yè)相關(guān)矩陣為無結(jié)構(gòu)相關(guān)［15］，分析協(xié)變量調(diào)整前后自我管理小組活動(dòng)在BMI、血壓、血糖、血脂指標(biāo)上的主效應(yīng)，并分析自我管理小組活動(dòng)與干預(yù)后時(shí)間的交互效應(yīng)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的基本情況比較 （1）2014年，對(duì)照組241例、干預(yù)組259例患者完成基線調(diào)查和干預(yù)3個(gè)月后調(diào)查。兩組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病治療方式、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）2016年，對(duì)照組139例、干預(yù)組204例患者完成2年隨訪調(diào)查。兩組完成隨訪調(diào)查患者新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（3）2019年，對(duì)照組175例、干預(yù)組187例患者完成5年隨訪調(diào)查。138例（27.6%）患者的失訪原因?yàn)榫芙^參加（32例）、死亡（36例）、無法聯(lián)系（5例）、行動(dòng)不便（5例）、搬遷（2例）、住院（2例）、無時(shí)間參與（1例）、原因不詳（55例）。兩組患者各項(xiàng)基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的基本情況比較Table 1 Comparison of basic characteristics between two groups in different times

2.2 兩組患者不同時(shí)間的糖尿病綜合控制情況比較 干預(yù)前，兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。廣義估計(jì)方程分析結(jié)果顯示：干預(yù)前后兩組患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后時(shí)間對(duì)患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

表2 兩組患者不同時(shí)間的糖尿病綜合控制情況比較Table 2 Comprehensive control of diabetes at baseline and at different times post-intervention between two groups

2.3 自我管理小組活動(dòng)與干預(yù)后時(shí)間在糖尿病綜合控制指標(biāo)上的主效應(yīng)及交互效應(yīng) 考慮到失訪可能會(huì)破壞隨機(jī)化分組的均衡性，故在調(diào)整患者基本特征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)后進(jìn)一步分析自我管理小組活動(dòng)與干預(yù)后時(shí)間的主效應(yīng)和交互效應(yīng)。結(jié)果顯示：（1）對(duì)BMI的控制，組別與時(shí)間存在交互效應(yīng)，干預(yù)后干預(yù)組與對(duì)照組BMI差值與干預(yù)前兩組差值相差-0.33 kg/m2〔95%CI（-0.62，-0.05）〕，即基線時(shí)干預(yù)組BMI比對(duì)照組低0.31 kg/m2，干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組BMI比對(duì)照組低0.64 kg/m2；對(duì)FPG的控制，組別與時(shí)間存在交互效應(yīng)，干預(yù)后2年兩組FPG差值與干預(yù)前兩組差值相差-1.03 mmol/L〔95%CI（-1.71，-0.35）〕，即基線 時(shí)干預(yù)組FPG比對(duì)照組高0.19 mmol/L，干預(yù)后2年干預(yù)組FPG比對(duì)照組低0.84 mmol/L；對(duì)TG的控制，干預(yù)后5年兩組TG差值與干預(yù)前差值相差-0.54 mmol/L〔95%CI（-0.93，-0.14）〕，即基線時(shí)干預(yù)組TG比對(duì)照組高0.03 mmol/L，干預(yù)后5年干預(yù)組TG比對(duì)照組低0.51 mmol/L；對(duì)其他指標(biāo)的控制，自我管理小組活動(dòng)與時(shí)間的交互項(xiàng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）干預(yù)后時(shí)間在各項(xiàng)指標(biāo)上的主效應(yīng)顯著（P<0.05），相較于基線，患者BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C升高，TG降低。（3）自我管理小組活動(dòng)在各項(xiàng)指標(biāo)上的主效應(yīng)均不顯著（P>0.05，表3）。

3 討論

WHO指出，開展“以患者為中心”的健康教育是實(shí)現(xiàn)疾病有效管理的重要方式，通過健康教育可以幫助患者管理自身疾病，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量［16］，而糖尿病自我管理教育正是緩解糖尿病負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)適宜技術(shù)［17-18］。糖尿病自我管理教育可從“知信行”3個(gè)角度幫助患者進(jìn)行疾病管理。在知識(shí)方面，自我管理教育可明顯提高患者糖尿病知識(shí)知曉率［5］；在信念方面，自我效能是衡量患者疾病管理信心的重要指標(biāo)，而自我管理教育能提高患者近20%的自我效能，明顯增強(qiáng)患者疾病管理的信心［2］；在行為方面，社區(qū)隨機(jī)對(duì)照研究表明，自我管理教育能幫助患者養(yǎng)成自我檢查足部、遵照醫(yī)囑服藥、定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)等健康行為［4］。因此，糖尿病自我管理教育能全方位對(duì)患者施加積極影響，優(yōu)于傳統(tǒng)的停留在知識(shí)灌輸層面的健康教育。

既往研究表明，糖尿病自我管理教育能降低患者BMI、腰圍、HbA1c、FPG、TC、LDL-C 水平［7，19-21］。本研究對(duì)500例2型糖尿病患者進(jìn)行了為期5年的隨訪，結(jié)果顯示，在不考慮時(shí)間的影響下，干預(yù)組與對(duì)照組在BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、HDL-C、TG、LDL-C上無差異，與兩項(xiàng)隨訪研究的結(jié)果相同［22-23］。在考慮時(shí)間對(duì)干預(yù)效果的影響后，自我管理小組活動(dòng)與干預(yù)后時(shí)間存在交互效應(yīng)，隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，總體上兩組患者BMI和FPG有增加趨勢(shì)、TG有降低趨勢(shì)，但短期內(nèi)（干預(yù)3個(gè)月后）干預(yù)組患者BMI增加量低于對(duì)照組，干預(yù)后2年干預(yù)組FPG增加量低于對(duì)照組，而干預(yù)后5年干預(yù)組TG降低量則高于對(duì)照組。因此，本研究結(jié)果提示，相比常規(guī)的保健干預(yù)措施，糖尿病自我管理小組活動(dòng)對(duì)減緩患者BMI的增加有短期效果，對(duì)緩解FPG升高和降低TG仍有一定的長(zhǎng)期效果。

本研究自我管理小組活動(dòng)是一個(gè)綜合干預(yù)項(xiàng)目，主題涉及監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、心理、生活習(xí)慣等方面，能為患者健康行為養(yǎng)成提供全面支持。另外，本次自我管理小組活動(dòng)是基于同伴支持理論和賦權(quán)理論設(shè)計(jì)的［4］。自我管理小組活動(dòng)組長(zhǎng)和組員來自同一社區(qū)，不同組員間相互熟悉，可以方便分享疾病防治經(jīng)驗(yàn)和技能，將同伴支持作用最大化。自我管理小組活動(dòng)過程中注重“賦權(quán)”，讓患者有充分的權(quán)利和自由制定自己的管理計(jì)劃，激發(fā)患者自我管理的主動(dòng)性。因此，自我管理小組活動(dòng)對(duì)患者而言是一種管理內(nèi)容全面、互動(dòng)性高且成本低的干預(yù)措施［24］，具有較好的社區(qū)推廣優(yōu)勢(shì)。本研究未觀察到自我管理小組活動(dòng)對(duì)患者血壓、HbA1c、HDL-C、LDL-C 有影響，與既往研究結(jié)果［21，23，25］相似，這可能與自我管理長(zhǎng)期效果難以維持有關(guān)。已有研究證明，短期內(nèi)，自我管理能改善患者HbA1c水平，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，自我管理干預(yù)效果會(huì)逐漸消退［26-27］。本研究對(duì)患者開展了為期3個(gè)月的自我管理小組活動(dòng)干預(yù)，此后未對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)或鞏固干預(yù)，可能隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者缺少監(jiān)督與鼓勵(lì)，使自我管理行為沒有得到維持，故未發(fā)現(xiàn)自我管理小組活動(dòng)對(duì)以上指標(biāo)有改善效果，這也提示建立小組活動(dòng)長(zhǎng)期開展機(jī)制至關(guān)重要。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，干預(yù)組和對(duì)照組BMI、血壓、FPG、HbA1c、LDL-C呈上升趨勢(shì)。中國(guó)糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)已確診的2型糖尿病患者2009、2010、2011、2012年的血糖達(dá)標(biāo)率分別為35.28%、32.33%、31.77%、30.15%，達(dá)標(biāo)率呈下降趨勢(shì)［28］，這與本研究發(fā)現(xiàn)的趨勢(shì)一致?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，嚴(yán)格的血糖控制可以降低早期糖尿病微血管病變進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)，然而對(duì)于病程較長(zhǎng)、年齡較大且具有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素或已有心血管疾病的患者而言，僅進(jìn)行血糖控制對(duì)降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)較弱，而采取降壓、調(diào)脂及抗血小板等綜合治療措施，可以降低患者發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［29］。盡管《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）就已強(qiáng)調(diào)糖尿病綜合控制的重要性［30］，但患者各指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率仍不理想，可能與患者自我管理意識(shí)差、社區(qū)醫(yī)生參與疾病管理程度低［31］、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者心血管疾病預(yù)防意識(shí)不足等問題有關(guān)［32］。由此可見，我國(guó)糖尿病患者疾病綜合控制情況仍然嚴(yán)峻，今后該方面還須進(jìn)一步加強(qiáng)。

本研究采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析，該方法對(duì)多次測(cè)量值間的相關(guān)性進(jìn)行了校正，保證了分析結(jié)果的科學(xué)性［15］。本研究存在一定局限性：一是患者失訪可能會(huì)破壞隨機(jī)化分組的均衡性，引入未知偏倚；二是本研究未收集患者降壓、調(diào)脂藥物使用情況，無法對(duì)藥物使用進(jìn)行調(diào)整，對(duì)血壓、血脂的分析結(jié)果可能會(huì)受患者用藥影響；三是研究對(duì)象來源于房山地區(qū)，通過招募獲得，尚不能代表全國(guó)水平，研究結(jié)論外推與應(yīng)用還需慎重。

綜上，自我管理小組活動(dòng)與干預(yù)后時(shí)間存在交互效應(yīng)，自我管理小組活動(dòng)短期內(nèi)能減緩患者BMI的增加，對(duì)FPG、TG改善仍有一定的長(zhǎng)期效果。當(dāng)然，今后還需更多研究對(duì)糖尿病自我管理干預(yù)長(zhǎng)期效果進(jìn)行驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：夏章進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，并對(duì)論文進(jìn)行修訂；毛凡、姜瑩瑩、董文蘭負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與整理、文章的質(zhì)量控制及審校；董建群負(fù)責(zé)資金提供，對(duì)文章質(zhì)量進(jìn)行控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。