董亞煒 李述文 賈 雁 李瑞涵 陳衛(wèi)衡

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京,100029)

骨關(guān)節(jié)炎是一種嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病,中醫(yī)屬于“骨痹”“痹證”的范疇。據(jù)調(diào)查,自20世紀(jì)中葉以來,45歲以上膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率已經(jīng)增長至16%[1],髖骨關(guān)節(jié)炎的患病率從1990年至2019年也已經(jīng)翻了1倍[2],但是并沒有可以逆轉(zhuǎn)該病進(jìn)程的治療方法。隨著中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的研究不斷深入和規(guī)范,《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2021版)》[3](以下簡稱《21版指南》)中關(guān)于中醫(yī)藥治療有了更多的內(nèi)容和篇幅,為此,我們對《21版指南》中醫(yī)藥相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀,旨在探討近年中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎中被西醫(yī)指南收錄的較為規(guī)范和完整的研究成果,以期為中醫(yī)藥的發(fā)展提供思路。

1 近年西醫(yī)指南中醫(yī)藥內(nèi)容推薦現(xiàn)狀

目前西醫(yī)對于骨關(guān)節(jié)炎主要以抗炎止痛等對癥治療為主,非藥物治療主要以手術(shù)為主[4],而中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎不僅有中草藥、中成藥等藥物治療方法,也包含了針灸、推拿等多種非藥物治療方案[5],中醫(yī)藥治療不僅可以緩解患者疼痛,也可以有效恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能[6]。因此,作為中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種之一,僅在近10年內(nèi)便有總計13版相關(guān)中醫(yī)指南、共識以及診療規(guī)范發(fā)布,有效地指導(dǎo)中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的臨床、教學(xué)以及科研。但是由于前期中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎缺少高質(zhì)量證據(jù)支撐,中西醫(yī)診療以及科研在思維上具有差異,在《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7](以下簡稱《18版指南》)之前的所有國內(nèi)西醫(yī)指南當(dāng)中,均沒有完整、明確地推薦中醫(yī)藥相關(guān)療法,即使是目前被臨床引用最多的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[8](以下簡稱《07版指南》),也僅是將針灸療法歸納于物理治療當(dāng)中進(jìn)行收錄,對于中醫(yī)藥其他療法未提及。

由于近年骨關(guān)節(jié)炎診療新理念以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷出現(xiàn),自2021年3月開始,由中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨關(guān)節(jié)炎學(xué)組、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院)和《中華骨科雜志》編輯部組織國內(nèi)骨科相關(guān)領(lǐng)域以及系統(tǒng)評價與方法學(xué)領(lǐng)域共62位相關(guān)專家,本著科學(xué)性、實用性和先進(jìn)性的原則,參照國際臨床實踐指南制定框架與流程,通過兩輪專家問卷調(diào)查以及一輪專家討論最終確定15個重要臨床問題,采用PICO原則對臨床問題進(jìn)行解構(gòu)以及統(tǒng)計學(xué)方法對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價,使用德爾菲法形成了30條推薦意見,共收錄271篇文獻(xiàn),最終形成《21版指南》?！?1版指南》制定流程的科學(xué)與規(guī)范不僅使得收錄的內(nèi)容有質(zhì)量保障,更多骨科領(lǐng)域小學(xué)科之間的交叉也使得證據(jù)來源更加廣泛,更能夠適應(yīng)2、3級醫(yī)院不同應(yīng)用場景下的訴求?！?1版指南》中另一亮點就是首次較為完整對中醫(yī)藥方案進(jìn)行推薦。

2 專家組成員的架構(gòu)更加豐富

《21版指南》的專家組成員由指導(dǎo)專家組、編寫專家組、外審專家組、系統(tǒng)評價與方法學(xué)專家組以及執(zhí)筆5部分構(gòu)成,比《18版指南》具有更加規(guī)范的架構(gòu),也更加容易被接受。不僅如此,《21版指南》在專家數(shù)量上是《18版指南》的1.6倍,這些專家包括了骨科、運(yùn)動關(guān)節(jié)科、關(guān)節(jié)外科、中醫(yī)骨傷科以及方法學(xué)等專業(yè),不僅使《21版指南》更普適,學(xué)科間的交叉也使得《21版指南》更權(quán)威。

在國內(nèi)相關(guān)指南的制定普遍更加規(guī)范化與國際化的前提下,中國相關(guān)指南如果能夠包含中醫(yī)元素?zé)o疑會促進(jìn)中醫(yī)藥文化自信。而隨著國家對中醫(yī)藥文化的重視,近年中醫(yī)專家們也紛紛響應(yīng)習(xí)近平總書記“用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)藥學(xué)原理”的指導(dǎo),在規(guī)范診療以及建立系統(tǒng)科研體系等方面提出了新的理論,中成藥上市后再評價、多中心隨機(jī)對照試驗等更加規(guī)范的臨床研究使得中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的療效得到了更加可靠的證據(jù)支撐。因此,《21版指南》起草邀請了中醫(yī)專家進(jìn)行內(nèi)容的探討與指導(dǎo)。

《21版指南》中共邀請了3位中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域的專家,分別是來自北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院的陳衛(wèi)衡教授、浙江省中醫(yī)院的童培建教授以及廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的王海彬教授。3位專家在中醫(yī)骨傷領(lǐng)域都做出了卓越的貢獻(xiàn),具有較高的學(xué)術(shù)影響。其中陳衛(wèi)衡教授主張通過多中心的共享數(shù)據(jù)平臺的方式建立更加系統(tǒng)的膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床范式和科研體系[9],首先提出了臨床診療應(yīng)從“病證結(jié)合到證癥結(jié)合”,從優(yōu)勢病種的優(yōu)勢環(huán)節(jié)入手,突出中醫(yī)藥在某一疾病中的關(guān)鍵定位及療效特點[10];并牽頭制定了《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[11](以下簡稱《15版共識》)以及《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[12],其中《15版共識》發(fā)布時間僅6年,引用率位于中醫(yī)骨關(guān)節(jié)炎指南共識引用率第1,中、西醫(yī)骨關(guān)節(jié)炎指南引用率第4。童培建教授主張骨關(guān)節(jié)炎規(guī)范的中西醫(yī)結(jié)合治療[13],牽頭制定了《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[14],參與了《奇正消痛貼膏臨床應(yīng)用專家共識》[15]等指南共識的制定。王海彬教授主要致力于中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎療效的分子層面的研究,在分子領(lǐng)域也是有諸多研究成果。3位專家均通過不同的研究方向闡述了中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的方法與科學(xué)內(nèi)涵,推進(jìn)了中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)程和中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展,在一定程度上代表了該領(lǐng)域的中醫(yī)藥觀點。

3 中醫(yī)藥治療方案首次明確推薦

在《21版指南》中,共有包括診斷、鑒別診斷以及治療方案推薦意見30條,其中治療方案包含基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療以及重建治療,共21條,中醫(yī)藥治療方案占比9.5%,與《18版指南》及其之前的骨關(guān)節(jié)炎指南中將中成藥以及針灸療法分述在其他療法當(dāng)中進(jìn)行收錄不同[6-7],《21版指南》將“中醫(yī)中藥治療骨關(guān)節(jié)炎的療效及安全性如何”作為獨(dú)立的臨床問題進(jìn)行解讀,這表明中醫(yī)藥在新發(fā)展理念的引導(dǎo)下,其療效已經(jīng)得到了明確的認(rèn)可,中西醫(yī)專家一致認(rèn)為中醫(yī)藥治療方案已經(jīng)不再屬于基礎(chǔ)治療或者理療之列,而是成為有明確治療作用的治療方案。

3.1 中成藥治療首次完整推薦 《21版指南》當(dāng)中完整推薦了中成藥療法。外用中成藥劑型包括貼膏或者藥膏,使用方便,劑型多樣,并能夠明確起到抗炎、鎮(zhèn)痛以及改善局部循環(huán)的治療作用?！?1版指南》推薦了消痛貼膏以及復(fù)方南星止痛膏等外用中成藥,認(rèn)為已經(jīng)具有了較強(qiáng)的證據(jù)。消痛貼膏及復(fù)方南星止痛膏均含有臨床多中心隨機(jī)對照試驗以及作用機(jī)制研究,這些研究不但為外用中成藥治療骨關(guān)節(jié)炎提供了有力的證據(jù)支撐,也為其作用機(jī)制提供了依據(jù)。口服中成藥作為中醫(yī)藥和現(xiàn)代科技結(jié)合的產(chǎn)物,既能夠體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證思維,又具有劑型穩(wěn)定、方便患者服用、依從性高的特點;中成藥上市后療效再評價也為中醫(yī)中藥相關(guān)研究提供了大樣本數(shù)據(jù)支撐[17]。由于口服中成藥種類多,《21版指南》指出臨床可以根據(jù)中醫(yī)相關(guān)指南,結(jié)合具體情況進(jìn)行酌情選用,并將《中成藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用指南(2020年)》[18]、《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[11]等指南和共識作為證據(jù)加以引用,其原因主要是兩部指南,包括藤黃健骨片[19],尪痹片等中成藥的共識和臨床研究對中成藥治療骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范地整理,證據(jù)級別不斷提高,對臨床使用真正起到了規(guī)范的指導(dǎo)作用[20],使得中成藥療法無論是在臨床使用還是科研應(yīng)用都更加便捷有效,方便西醫(yī)對于中成藥的理解與臨床應(yīng)用,這樣的發(fā)展無疑能夠促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對于中成藥的使用,進(jìn)而促進(jìn)形成中西醫(yī)結(jié)合的良好局面。

3.2 針灸療法首次明確推薦 《21版指南》中推薦針灸治療可以有效改善骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛和功能,且安全性較高,可以酌情用于骨關(guān)節(jié)炎。與《18版指南》中認(rèn)為針灸的使用尚存爭議不同,《21版指南》認(rèn)為針灸的近遠(yuǎn)期療效已經(jīng)得到證實。這表明近年針灸相關(guān)臨床研究的結(jié)果已經(jīng)得到國際認(rèn)同,其主要是由于研究者近年展開了大量的針灸治療骨關(guān)節(jié)炎的療效以及安全性相關(guān)研究。并且隨著中醫(yī)專家對于證癥結(jié)合相關(guān)理論的不斷認(rèn)識,中醫(yī)藥療效研究也不但重視整體療效評價,更加明確疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)如疼痛、腫脹程度以及關(guān)節(jié)屈曲度等的療效特點,在《21版指南》中所收錄的中醫(yī)藥臨床研究當(dāng)中,共有63.6%的研究結(jié)局指標(biāo)不局限于單一的療效評價研究,不僅加入了明確疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)相關(guān)指標(biāo),也加入了客觀指標(biāo)進(jìn)行驗證。這樣的發(fā)展趨勢不僅使得中醫(yī)藥研究更加精準(zhǔn),也使得療效研究更有說服力。在《21版指南》中所收錄的中醫(yī)證據(jù)當(dāng)中,影響因子最高的前2篇研究均是針灸相關(guān)研究,最高的影響因子為10.995,近期在BMJ上發(fā)表的針灸系列文章影響因子甚至高達(dá)39.89[21-26],這些文章既肯定了針灸發(fā)展的趨勢,也提出了針灸應(yīng)當(dāng)建立系統(tǒng)的操作標(biāo)準(zhǔn),組建全球范圍內(nèi)的針灸相關(guān)資料庫,進(jìn)一步提升針灸相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量,最終為針灸形成證據(jù)來源可靠的指南。另一方面,文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn),針灸治療骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)研究中臨床研究約占84%,西藥塞來昔布以及西樂葆相關(guān)研究中臨床研究僅占約37%,而在2021年,PubMed收錄的針灸治療骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究數(shù)量也已經(jīng)比2016年翻了1倍,相關(guān)研究數(shù)量以及質(zhì)量上的進(jìn)步表明近年研究者更加重視針灸治療骨關(guān)節(jié)炎的療效以及安全性相關(guān)研究,這為證實針灸的近遠(yuǎn)期療效提供了大量的證據(jù)來源。

3.3 太極拳作為基礎(chǔ)治療方法被推薦 太極拳作為中國傳統(tǒng)功法,長期堅持可以有效改善關(guān)節(jié)功能以及疼痛,12周以上的太極拳練習(xí)還可以提升伸肌耐力和改善骨密度[27],雖然在《18版指南》中并未提及,但是隨著太極拳相關(guān)證據(jù)的不斷更新,在歐洲骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)炎臨床及經(jīng)濟(jì)學(xué)協(xié)會、國際骨關(guān)節(jié)炎研究會以及美國風(fēng)濕病所制定的骨關(guān)節(jié)炎指南中均將太極作為運(yùn)動療法進(jìn)行了強(qiáng)推薦[28-30],《21版指南》也是如此。這些指南對于中國傳統(tǒng)功法的推薦既肯定了其對于骨關(guān)節(jié)炎的積極作用,又表明應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)傳統(tǒng)功法的相關(guān)研究,除太極拳,八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法也應(yīng)被我們重視并加以研究,進(jìn)一步豐富骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療策略。

4 中醫(yī)指南、共識及證據(jù)收錄情況

4.1 中醫(yī)相關(guān)指南、共識收錄情況 在《21版指南》當(dāng)中,共收錄了發(fā)布于2018—2021年的《中成藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用指南(2020年)》[18]和《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[11]2版指南以及《藤黃健骨片治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用專家共識》[19]和《尪痹片治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/膝骨關(guān)節(jié)炎臨床應(yīng)用專家共識》[20]2版共識。通過對比2個時間段之間發(fā)布的中醫(yī)指南可以發(fā)現(xiàn),近幾年的中醫(yī)指南在制定流程上與西醫(yī)指南相近,都以國際指南制定流程為框架,采用“患者-干預(yù)和治療措施-對比-結(jié)局”原則(Patients-Intervention-Comparison-Outcomes,PICO)明確和結(jié)構(gòu)化臨床問題,采用公認(rèn)的證據(jù)質(zhì)量評價方法對證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級評價。此外,這些指南共識制定均是在行業(yè)協(xié)會的組織下開展,不僅能夠更好地進(jìn)行學(xué)科交叉,也更宜采用循證結(jié)合共識的方法進(jìn)行指南以及共識的制定。這些特點使得中醫(yī)類指南證據(jù)來源更加全面,中醫(yī)類指南以及共識質(zhì)量總體水平逐漸升高[31]。同時,這種更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹改现贫ǚ椒ㄒ彩沟梦麽t(yī)更容易接受中醫(yī)藥證據(jù),能夠促進(jìn)中西醫(yī)之間彼此了解。

4.2 中醫(yī)相關(guān)證據(jù)收錄情況 《21版指南》共收錄文獻(xiàn)271篇,其中中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)共36篇,占13%,其中不乏相關(guān)Meta分析以及多中心隨機(jī)臨床試驗。而《18版指南》在104篇參考文獻(xiàn)中僅僅收錄了5篇中醫(yī)藥臨床研究。在36篇中醫(yī)文獻(xiàn)中,2018年以后共收錄14篇相關(guān)研究,表明近年中醫(yī)藥相關(guān)證據(jù)在數(shù)量上已經(jīng)取得了進(jìn)步。同時,除了發(fā)表于2018年之后的研究,奇正消痛貼膏療效相關(guān)證據(jù)收錄最多,且大多數(shù)發(fā)表于2011年,說明相關(guān)企業(yè)對自身產(chǎn)品做了更深入的研究。另一方面,《21版指南》在收錄中醫(yī)藥文獻(xiàn)多于《18版指南》的條件下,收錄的研究平均影響因子為2.61,高于《18版指南》的2.33,這可能是由于近年真實世界研究方法的出現(xiàn),給中醫(yī)藥研究帶來了新的契機(jī),結(jié)合正在建立的中醫(yī)藥共享數(shù)據(jù)平臺,中醫(yī)藥相關(guān)研究得以形成大樣本支撐下的高質(zhì)量證據(jù)?？傊?中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎證據(jù)的發(fā)展,再一次證實在疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)的療效研究與系統(tǒng)科研范式的指導(dǎo)下,中醫(yī)藥方案的實際治療效果得到了更好的印證。

在《21版指南》收錄的研究當(dāng)中可以發(fā)現(xiàn),收錄的有關(guān)中醫(yī)藥相關(guān)療法的安全性及有效性的臨床研究文獻(xiàn)數(shù)量最多,達(dá)到60%左右,其次是中醫(yī)相關(guān)治療療效的Meta分析,占13.9%。可以說,臨床試驗依舊是檢驗治療方案是否有效的最直接方式,在納入的隨機(jī)對照試驗研究中,僅僅有22%的研究提到了詳細(xì)的隨機(jī)方法,但是有超過50%的研究簡單提到了隨機(jī)方法,表明臨床研究仍然存在試驗方案不規(guī)范的問題,因此我們應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)多中心共享數(shù)據(jù)庫,為臨床試驗提供可靠的數(shù)據(jù)支撐,進(jìn)一步提高中醫(yī)藥臨床試驗的可信度。

5 結(jié)語

盡管近年中西醫(yī)結(jié)合治療的呼聲越來越高,但是中西醫(yī)結(jié)合方案大多僅用于中醫(yī)藥系統(tǒng),《21版指南》中首次對中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎方案的較為完整推薦,無疑對改善這一現(xiàn)狀有重大意義。因此本文從專家組成員架構(gòu)、中醫(yī)藥方案以及指南證據(jù)收錄情況3個方面展開解讀,探討近年中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎中被西醫(yī)指南收錄的較為規(guī)范和完整的研究成果,為其進(jìn)一步發(fā)展提供依據(jù)。

從上述分析可以了解到,近年來中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎已經(jīng)采用國際上常用的指南制定方法發(fā)布了相關(guān)指南以及藥物使用共識,這樣的發(fā)展不僅可以促進(jìn)臨床上中醫(yī)的規(guī)范化診療,也可以促進(jìn)西醫(yī)對于中醫(yī)藥的理解以及有助于形成中醫(yī)藥科研規(guī)范;而基于多中心共享數(shù)據(jù)平臺的系統(tǒng)化科研,也使得中醫(yī)藥療效研究不僅重視整體療效評價,也更加明確疾病關(guān)鍵環(huán)節(jié)的療效評價,這種趨勢的發(fā)展不僅使近年中醫(yī)藥臨床研究在數(shù)量以及質(zhì)量上有明顯的進(jìn)步,更重要的是將會幫助中西醫(yī)治療方案明確各自的治療優(yōu)勢,進(jìn)而促進(jìn)實現(xiàn)真正的中西醫(yī)結(jié)合治療。

但是即使中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎近年已經(jīng)取得了進(jìn)展,《21版指南》對中醫(yī)藥方案的推薦只有中成藥以及針灸療法,中草藥、針刀等中醫(yī)藥特色療法以及八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法仍然未被指南收錄推薦,因此在這些相關(guān)領(lǐng)域內(nèi),我們應(yīng)該順應(yīng)發(fā)展趨勢,盡快建立多中心共享數(shù)據(jù)平臺,形成精準(zhǔn)科研以及系統(tǒng)科研模式,為《21版指南》還未收錄的中醫(yī)藥其他療法提供充足的證據(jù)支撐,加快我國中西醫(yī)結(jié)合診療的步伐。

利益沖突聲明:無。