劉 靜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北 武漢 430030)

胚泡植入初期表面絨毛分布均勻,厚度一致,之后與底蛻膜相接觸的絨毛發(fā)育旺盛,成為葉狀絨毛膜,兩者一起形成胎盤。而包蛻膜處滋養(yǎng)層細(xì)胞逐漸稀疏變薄形成表面無(wú)絨毛的平滑絨毛膜[1-2]。經(jīng)陰道超聲可以觀察到這一現(xiàn)象,即妊娠囊壁較厚的一側(cè)為葉狀絨毛膜,后續(xù)將發(fā)育成胎盤,囊壁較薄的一側(cè)為平滑絨毛膜。胚泡絨毛內(nèi)的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入蛻膜化的子宮內(nèi)膜是胎盤形成的重要步驟,胚泡的正常植入對(duì)于妊娠至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期反復(fù)發(fā)生的流產(chǎn)以及妊娠中晚期出現(xiàn)的合并癥包括子癇前期、早產(chǎn)似乎都與妊娠早期胚泡的異常植入相關(guān)[3]。而目前尚無(wú)關(guān)于這一時(shí)期絨毛的描述,本研究描述了妊娠早期絨毛膜的超聲影像學(xué)特征及隨著孕齡增加而發(fā)生的變化,為后續(xù)進(jìn)一步研究病理狀態(tài)的絨毛膜超聲影像學(xué)特征提供了一種方法和研究基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2021年10月～2022年9月期間在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院分娩的孕婦,納入標(biāo)準(zhǔn):足月分娩,單胎妊娠,胎盤附著于子宮前壁或者后壁。排除標(biāo)準(zhǔn):早孕期未在我院進(jìn)行超聲檢查,孕期發(fā)現(xiàn)胎兒異常(胎兒畸形、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等),胎盤異常(前置胎盤、胎盤植入、胎盤腫物等),胎盤附著于前、后壁之外的子宮壁,出現(xiàn)妊娠合并癥(妊娠期糖尿病、子癇前期等)。最終納入符合條件的孕婦126例?；仡櫺苑治銎淙焉镌缙诔晥D像。所有的圖像均于常規(guī)妊娠早期超聲檢查時(shí)使用經(jīng)陰道超聲獲得,對(duì)母嬰無(wú)不良影響,經(jīng)院理論委員會(huì)審批并通過(guò)。

1.2儀器與方法:使用GE VOLUSONE8或E10超聲診斷儀,調(diào)取入組孕婦妊娠早期超聲檢查圖像,記錄超聲檢查的孕齡(孕齡以胚胎的大小計(jì)算)、子宮的位置(前位或后位),取子宮矢狀面或橫切面上妊娠囊最大時(shí)的切面,放大圖像,分別測(cè)量妊娠囊環(huán)形高強(qiáng)回聲緊貼子宮前、后壁側(cè)的厚度(從內(nèi)到外,即妊娠囊高回聲環(huán)的內(nèi)邊緣到高回聲環(huán)外緣的垂直距離),各測(cè)量三次。所有的超聲檢查及測(cè)量工作都由我院2名具有5年以上婦產(chǎn)科超聲工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。最后的測(cè)量結(jié)果取所有6次測(cè)量結(jié)果的平均值。孕齡的估計(jì)以胚胎的大小計(jì)算,部分病例初次超聲檢查時(shí)未探及卵黃囊或胚胎,需要后續(xù)超聲檢查觀察到卵黃囊或胚胎以確診宮內(nèi)早孕,其孕齡以后續(xù)超聲進(jìn)行推算。以晚孕期超聲定位的胎盤位置為依據(jù),選擇胎盤主要附著的位置為分類標(biāo)準(zhǔn),如胎盤主要在前壁,側(cè)壁可見少部分胎盤,則認(rèn)為胎盤在前壁。以此來(lái)推斷妊娠期底蛻膜所在位置。

2 結(jié)果

本研究共納入病例126例,其中42%(53/126)胎盤附著前壁,58%(73/126)胎盤附著子宮后壁。

底蛻膜側(cè)絨毛膜區(qū)厚度在妊娠第5～9周時(shí)分別為(2.19±0.69) mm、(3.60±0.99) mm,(4.70±0.74) mm、(6.10±1.51) mm、(6.89±1.55) mm。底蛻膜側(cè)絨毛膜區(qū)厚度隨妊娠進(jìn)展逐漸增加,顯著性差異出現(xiàn)在孕婦妊娠第6周中的妊娠第44天。

壁蛻膜側(cè)絨毛膜區(qū)厚度在妊娠第5～9周時(shí)分別為(1.86±0.69) mm、(2.12±0.62) mm,(2.32±0.62) mm、(2.14±1.02) mm、(2.12±0.98) mm。壁蛻膜側(cè)絨毛膜區(qū)厚度無(wú)明顯變化。

上述測(cè)量結(jié)果經(jīng)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)呈現(xiàn)顯著性(P<0.01),說(shuō)明測(cè)量結(jié)果具有一致性。

3 討論

輸卵管的蠕動(dòng)及其內(nèi)膜纖毛的擺動(dòng)使得受精卵在有絲分裂的同時(shí),于受精后第6～7天進(jìn)入宮腔著床,內(nèi)細(xì)胞群側(cè)的滋養(yǎng)細(xì)胞與子宮內(nèi)膜接觸并分泌蛋白酶,將內(nèi)膜溶解并在缺口處植入胚泡,此為著床過(guò)程。胚泡著床始于受精后第6～7天,受精后第2周,胚泡完全進(jìn)入內(nèi)膜層,完成植入,此時(shí)約為月經(jīng)周期的第28天。經(jīng)陰道超聲最早可在妊娠第4～5周觀察到宮腔內(nèi)的妊娠囊[4]。本研究最早在孕34 d觀察到圍繞妊娠囊周邊的高回聲的絨毛膜區(qū)。此時(shí)胚泡的著床過(guò)程已經(jīng)完成,因此我們可以認(rèn)為早孕期超聲觀察到的妊娠囊的位置與著床的位置甚至后續(xù)形成胎盤的位置密切相關(guān)。胚泡植入初期,表面絨毛分布均勻,厚度一致,之后與底蛻膜相接觸的絨毛發(fā)育旺盛,成為葉狀絨毛膜,兩者一起形成胎盤。而包蛻膜處滋養(yǎng)層細(xì)胞逐漸稀疏變薄形成表面無(wú)絨毛的平滑絨毛膜。經(jīng)陰道超聲可以觀察到這一現(xiàn)象,即妊娠囊壁較厚的一側(cè)為葉狀絨毛膜,后續(xù)將發(fā)育成胎盤,囊壁較薄的一側(cè)為平滑絨毛膜。本研究觀察現(xiàn)象與胚胎組織學(xué)發(fā)育一致。胚泡絨毛內(nèi)的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入蛻膜化的子宮內(nèi)膜是胎盤形成的重要步驟,胚泡的正常植入對(duì)于妊娠至關(guān)重要。而目前尚無(wú)關(guān)于這一時(shí)期絨毛的描述,研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期反復(fù)發(fā)生的流產(chǎn)以及妊娠中晚期出現(xiàn)的合并癥包括子癇前期、早產(chǎn)似乎都于妊娠早期胚泡的異常植入相關(guān)[5]。本研究描述了妊娠早期絨毛膜的超聲影像學(xué)特征及隨著孕齡增加而發(fā)生的變化,為后續(xù)進(jìn)一步研究病理狀態(tài)的絨毛膜超聲影像學(xué)特征提供了一種方法和研究基礎(chǔ)。本研究?jī)H使用二維超聲觀察妊娠早期絨毛膜區(qū)的變化,缺乏對(duì)該區(qū)域血流的評(píng)估。相關(guān)研究利用超聲HD-Flow模式探查妊娠早期絨毛膜區(qū)的血流,發(fā)現(xiàn)妊娠早期絨毛膜區(qū)存在優(yōu)勢(shì)血流,且可能與自然流產(chǎn)密切相關(guān)[6-7]。隨著對(duì)胚胎理論研究的不斷深入和理解、其他方法學(xué)研究的跟進(jìn),妊娠早期絨毛膜區(qū)的研究有望為胚胎學(xué)理論基礎(chǔ)、母胎界面的分子生物學(xué)研究開拓新角度并奠定影像學(xué)基礎(chǔ)。

在實(shí)際臨床工作中往往使用孕囊周圍高回聲的厚度及宮腔線在妊娠早期判斷其著床位置,目前尚無(wú)相關(guān)研究證實(shí)這種理論。在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)這一評(píng)估指標(biāo)具有很高的主觀性,一位超聲醫(yī)生認(rèn)為宮腔線位于妊娠囊偏前壁,而另一位超聲醫(yī)生則可能認(rèn)為那并不是宮腔線。即便經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲專家,他們的判斷之間可會(huì)存在這種差異[8]。從研究結(jié)果看來(lái),絨毛膜區(qū)的厚度在妊娠7 w之內(nèi)變化并不明顯,此時(shí)判斷孕囊的著床的部位可能會(huì)存在主觀方面的誤差。尤其在診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠時(shí)需謹(jǐn)慎,必要時(shí)短期內(nèi)復(fù)查超聲。同時(shí)需要更多的研究來(lái)制定更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。