許 普 錢曉文 翟曉文 王來栓

國家衛(wèi)健委新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家兒童醫(yī)學(xué)中心/復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院1.新生兒科，2.血液移植中心（上海 201102）

X連鎖多內(nèi)分泌腺病腸病伴免疫失調(diào)綜合征(immune dysregulation,polyendocrinopathy,enteropathy,X-linked syndrome,IPEX，OMIM：304790) 是一種以早發(fā)性致死性多系統(tǒng)自身免疫缺陷為特征的單基因疾病，由編碼轉(zhuǎn)錄因子叉頭框蛋白3 (forkhead box protein 3，F(xiàn)OXP3)的基因發(fā)生功能缺失引起[1]。該轉(zhuǎn)錄因子對CD 4+調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)的發(fā)育、成熟和維持起至關(guān)重要的作用，F(xiàn)OXP3缺陷會(huì)導(dǎo)致Treg細(xì)胞減少或缺如，從而引發(fā)嚴(yán)重的自身免疫病。IPEX綜合征發(fā)病率極低，Park 等[2]的系統(tǒng)綜述提示，截至2017 年國外共報(bào)告195例，我國目前報(bào)告16例[3-15]。腸病、內(nèi)分泌疾病、腎臟疾病和皮膚表現(xiàn)是IPEX綜合征患兒的特征表現(xiàn)。免疫抑制療法是其一線治療，異基因造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT) 是唯一根治IPEX 綜合征的方法。本文描述1 例臨床表現(xiàn)為反復(fù)血糖升高、腹瀉、皮疹的患兒，經(jīng)遺傳學(xué)檢測確診為FOXP 3基因半合子變異所致的IPEX 綜合征，最終經(jīng)臍血干細(xì)胞移植治療成功。

1 臨床資料

患兒，男，1 個(gè)月29 天，因反復(fù)血糖升高1 月余于2020 年7 月6 日收入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。患兒系G 2 P 2，35+5周順產(chǎn)出生，出生體重2 850 g，Apgar評分不詳，羊水清，臍帶、胎盤無異常，否認(rèn)窒息史，否認(rèn)宮內(nèi)窘迫史?；純荷笠蜓巧呒胺磸?fù)感染多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，空腹血糖波動(dòng)于5.3～14.2 mmol/L，住院期間患兒出現(xiàn)皮疹脫屑、腹瀉等癥狀。予氨基酸奶粉喂養(yǎng)，胰島素降血糖、抗感染、激素抗炎等治療，因血糖控制不穩(wěn)定轉(zhuǎn)至我院。父親23歲，母親25歲，均體健，孕期無特殊用藥史，無特殊家族史。姐姐4歲，體健。

入院體格檢查：體溫37.4 ℃，脈搏156次/min，呼吸56次/min，血壓68/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重3.65 kg（同年齡同性別第3百分位），身長52 cm（同年齡同性別第10 百分位）。足月兒貌，全身皮膚干燥、蛻皮，頭顱尖，頭發(fā)稀疏、色黃，耳后皮膚潮紅。腹軟，未及包塊及壓痛，腸鳴音正常。軀干、四肢散在大小不等牛奶咖啡色斑，雙下肢見環(huán)形色素脫失斑，雙側(cè)腋下、陰囊、腹股溝區(qū)、臀部散在紅色皮疹。余未見異常。

輔助檢查：住院期間空腹血糖波動(dòng)在2.8～21.4 mmol/L，空腹C 肽0.45 ng/mL（參考值1.1～4.4 ng/mL），胰島素10.2 pmol/L（參考值15.4～175 pmol/L），血游離脂肪酸629 μmol/L（參考值172～586 μmol/L）；糖尿病抗體中GADA 谷氨酸脫羧酶抗體、IA-2 抗蛋白酪氨酸磷酸酶抗體、IAA 胰島素抗體、抗胰島細(xì)胞抗體、抗鋅轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白8 抗體均陰性；甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、生長激素正常；免疫球蛋白E 106.28 kU/L；血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞絕對值1.94×109/L；淋巴細(xì)胞亞群（CD 16+CD 56+絕對計(jì)數(shù)641.49 個(gè)/μL、CD 3+絕對計(jì)數(shù)2 430.9 個(gè)/μL、CD 19+絕對計(jì)數(shù)771.83 個(gè)/μL、CD 4+絕對計(jì)數(shù)1 820.83 個(gè)/μL、CD8+絕對計(jì)數(shù)590.45個(gè)/μL）符合該年齡段參考范圍；過敏原初篩陰性；自身抗體中抗中性粒細(xì)胞胞漿（ANCA）抗體、抗ENA抗體陰性；感染相關(guān)檢測中血巨細(xì)胞病毒IgM抗體陽性，血EB病毒IgM抗體及DNA、結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，血培養(yǎng)、糞培養(yǎng)陰性。B超示肝膽胰脾未見明顯異常，左腎腎盂輕度增寬，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝淋巴結(jié)腫大。

患兒入院后表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、銀屑樣皮疹、腹瀉及血糖升高，監(jiān)測血糖最高21.4 mmol/L，予胰島素降血糖，抗感染、止瀉、補(bǔ)液、氨基酸奶粉喂養(yǎng)等對癥支持治療。外院及我院高通量測序結(jié)果示X 染色體FOXP3基因有1 個(gè)半合子變異，c.1150G＞A（編碼區(qū)第1150 號(hào)核苷酸鳥嘌呤變異為腺嘌呤），導(dǎo)致氨基酸改變p.Ala384Thr（第384號(hào)氨基酸由丙氨酸變異為蘇氨酸），為錯(cuò)義變異?；純焊改概c姐姐該位點(diǎn)均為正?；蛐?。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)診斷為IPEX綜合征。與家長充分溝通后同意行臍血干細(xì)胞移植。入院57天開始預(yù)處理（氟達(dá)拉濱+白消安+環(huán)磷酰胺），環(huán)孢素單藥預(yù)防移植物抗宿主?。╣raft versushost disease，GVHD），期間無明顯不良反應(yīng)。入院66天行臍帶血干細(xì)胞回輸，非親緣臍帶血來自山東臍血庫，人類白細(xì)胞抗原（HLA）-A、B、C、DRB1和DQ 基因型10/10 相合，輸注總有核細(xì)胞數(shù)（TNC）20.52×107/kg；CD 34+T 細(xì)胞數(shù)4.2×105/kg。移植過程順利。移植后27天血小板植活，移植后47天粒細(xì)胞植活。移植前予頭孢吡肟預(yù)防細(xì)菌感染，米卡芬凈預(yù)防真菌感染，更昔洛韋治療巨細(xì)胞病毒感染。移植后8天患兒粒細(xì)胞缺乏合并發(fā)熱，停頭孢吡肟改美羅培南抗感染。移植后12天患兒仍有反復(fù)高熱，考慮植入綜合征，加用甲基潑尼松龍（2 mg/kg，q12h）治療好轉(zhuǎn)。移植前4天開始環(huán)孢素抗排異，依據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。移植后3 天加用嗎替麥考酚酯抗排異?；純阂浦埠髲?fù)測血糖維持在正常范圍，未再使用胰島素，未再出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃糊便，2、3 次/d，軀干皮疹明顯消退，四肢仍有散在皮疹。移植后53天出院。

患兒移植后于本院規(guī)律隨訪，末次隨訪日期2022 年5 月28 日。未見移植后不良反應(yīng)，復(fù)查嵌合結(jié)果，外周-NK細(xì)胞嵌合率84.99%，外周-B細(xì)胞嵌合率88.10%，外周-T細(xì)胞嵌合率76.66%，外周全血嵌合率83.07%，為混合嵌合狀態(tài)。復(fù)查血糖維持穩(wěn)定，未再使用胰島素，糖化白蛋白值12.52%，甲狀腺功能正常，EB 病毒及巨細(xì)胞病毒DNA 測定均低于檢測值下限。移植后患兒未再反復(fù)腹瀉、感染，生長發(fā)育情況良好。具體診斷、治療、隨訪時(shí)間軸見圖1。

圖1 患兒診斷、治療、隨訪時(shí)間軸

2 討論

以IPEX、Immune dysregulation，polyendocrinopathy，enteropathy，X-linked syndrome、FOXP3、Chlid為英文檢索詞，以IPEX綜合征、X連鎖多內(nèi)分泌腺病腸病伴免疫失調(diào)綜合征、兒童作為檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫等，檢索時(shí)限均從建庫至2022 年6 月，檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，共檢索出英文文獻(xiàn)399篇、中文文獻(xiàn)16篇進(jìn)行分析。

IPEX 綜合征是一種由于FOXP 3基因變異導(dǎo)致的X連鎖隱性遺傳原發(fā)性免疫缺陷病。1982年由Powell等[16]首次報(bào)道。2001年Bennett等[17]證實(shí)了其致病基因?yàn)镕OXP3基因。

人類FOXP 3基因位于X 染色體著絲粒區(qū)域（Xp11.23-q13.3），高度保守，由12個(gè)外顯子組成，其中1 個(gè)外顯子（外顯子1）位于5’端的非翻譯區(qū)，其余11 個(gè)外顯子編碼431 個(gè)氨基酸構(gòu)成的FOXP 3蛋白，它是叉形頭（fork head，F(xiàn)KH）轉(zhuǎn)錄因子家族的成員，包含1 個(gè)富含脯氨酸（proline-rich protein，PRR）的氨基末端結(jié)構(gòu)域、中央鋅指（zinc finger，ZF）和亮氨酸拉鏈（leucine zipper，LZ）結(jié)構(gòu)域，以及核定位和DNA 結(jié)合活性所需的羧基末端FKH 結(jié)構(gòu)域[18]。在目前已發(fā)現(xiàn)的70多個(gè)FOXP3基因變異位點(diǎn)中，40%的變異發(fā)生于FKH結(jié)構(gòu)域，23%發(fā)生于PRR區(qū)域，14%發(fā)生于亮氨酸拉鏈結(jié)構(gòu)域，6%發(fā)生于非編碼區(qū)上游的起始密碼子和C末端的開放閱讀框ORF[19]。FOXP 3基因編碼的FOXP 3 蛋白是胸腺來源的CD4+CD25+FOXP3+Treg細(xì)胞維持免疫耐受所必需的重要轉(zhuǎn)錄因子，該位點(diǎn)變異可誘發(fā)Treg細(xì)胞發(fā)育障礙及功能異常，發(fā)生多系統(tǒng)淋巴細(xì)胞浸潤和自身免疫性損害[20]。

IPEX綜合征可引起多器官受累，最常見的是腸道、內(nèi)分泌系統(tǒng)及皮膚。有研究表明臨床表現(xiàn)與發(fā)病時(shí)間具有相關(guān)性，典型的三聯(lián)征（嚴(yán)重腸病、1 型糖尿病和濕疹）常見于新生兒期發(fā)病的患兒，1月齡至1 歲發(fā)病患兒常表現(xiàn)為消化道癥狀和濕疹，1 歲以上發(fā)病者可出現(xiàn)腎病或自身免疫性肝炎等[21]。慢性腹瀉是IPEX 綜合征最常見的首發(fā)癥狀[22]。內(nèi)分泌系統(tǒng)損傷最常見的表現(xiàn)是1 型糖尿病，已報(bào)道的IPEX 病例中近50%的患兒合并1 型糖尿病，我國報(bào)道5 例（31%）[2]?；純撼Ｉ蠹幢憩F(xiàn)為高血糖，胰腺組織呈典型的淋巴細(xì)胞浸潤，血清中?？蓹z出胰島特異性自身抗體包括抗谷氨酸脫羧酶抗體、抗胰島β 細(xì)胞抗體、抗胰島素抗體。部分病例同時(shí)表現(xiàn)有生長激素缺乏和腎上腺功能減退。IPEX的部分臨床表現(xiàn)與自身免疫性多內(nèi)分泌腺綜合征(autoimmune polyendocrine syndromes，APS)-I型重疊，但更為嚴(yán)重和極端，多數(shù)患兒在生后2年內(nèi)因生長發(fā)育遲緩或營養(yǎng)不良而死亡。也有報(bào)道FOXP 3基因變異僅引起胰島素依賴性糖尿病而缺乏其他IPEX 綜合征特征性表型的病例[23]。其他少見的臨床表現(xiàn)包括自身免疫性肝炎、關(guān)節(jié)炎、脾腫大和淋巴結(jié)病變等。近年來有報(bào)道臨床癥狀不典型、只有1 個(gè)器官受累、晚發(fā)型和輕癥病例的發(fā)生[24-27]。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，免疫球蛋白E 升高和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加最常見。在某些情況下，可出現(xiàn)白細(xì)胞增多癥，以CD4+T細(xì)胞增多為主，CD8+T細(xì)胞數(shù)量也可以增加，但不向幼稚T細(xì)胞或記憶性T細(xì)胞傾斜，淋巴細(xì)胞亞群相對分布基本不變?；純旱母鞣N自身抗體大多陽性[20]?？辜妆滨タ贵w（anti-harmonin autoantibodies，HAA）和抗絨毛蛋白抗體（anti-villin autoantibodies，VAA）對IPEX 綜合征有很高的特異性，但檢測方法尚未普及，明確診斷仍需基因檢測[28]。

免疫抑制療法及HSCT 是治療IPEX 綜合征的主要方法。通常需要聯(lián)合使用免疫抑制藥物來控制IPEX 綜合征的急性期，但也有研究表明使用單一免疫抑制藥物也可控制自體免疫情況及臨床穩(wěn)定性[29]。雷帕霉素可以抑制外周T 細(xì)胞，同時(shí)抑制表達(dá)野生型FOXP3的Treg細(xì)胞，因此常作為免疫抑制治療的首選（單獨(dú)或與類固醇藥物聯(lián)合使用），可長期緩解IPEX患兒頑固性腹瀉等癥狀，減少激素劑量，且不增加感染風(fēng)險(xiǎn)[30]。

目前，IPEX 綜合征的唯一根治措施是HSCT，可阻止自身免疫損傷繼續(xù)進(jìn)展且避免免疫抑制不良反應(yīng)，是IPEX 綜合征的最佳治療方案。一項(xiàng)國際多中心回顧性分析顯示，接受HSCT的患兒15年存活率雖低于接受免疫抑制療法的患兒(73.2%比86.8%)，但移植后存活超過2.5年的患者沒有表現(xiàn)出額外的死亡率，而隨訪時(shí)間更長的免疫抑制療法患兒的存活概率隨著疾病的進(jìn)展而下降，并發(fā)癥隨著時(shí)間的推移而增加[21]。HSCT 患兒完全消除自身免疫的比例較高，出現(xiàn)新自身免疫癥狀的持續(xù)時(shí)間明顯低于接受免疫抑制療法的患兒，表明長期的免疫抑制療法在短期內(nèi)可能是有益的，但它并不能阻止疾病進(jìn)展。因此在疾病早期免疫抑制療法可使臨床癥狀在短期內(nèi)明顯改善，但仍需HSCT 有效阻斷疾病進(jìn)展。

本例患兒生后即表現(xiàn)為反復(fù)血糖升高、腹瀉、皮疹和發(fā)熱，符合IPEX綜合征新生兒期發(fā)病典型三聯(lián)征的特點(diǎn)。免疫球蛋白E 及血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞絕對值升高明顯，抗中性粒細(xì)胞胞漿（ANCA）抗體、抗ENA 抗體陰性，完善基因檢測明確診斷IPEX 綜合征后，隨即進(jìn)行臍血干細(xì)胞移植，形成穩(wěn)定混合嵌合狀態(tài)。后續(xù)隨訪，患兒反復(fù)腹瀉、銀屑樣皮疹等情況已獲得完全緩解，未再出現(xiàn)反復(fù)感染，生長發(fā)育狀況良好，移植后血糖穩(wěn)定，未再使用胰島素。王依柔等[15]報(bào)告1例患兒5月齡起病，3歲5個(gè)月成功行HSCT后嚴(yán)重濕疹、腸病、腎病綜合征等情況獲得完全緩解，但胰島素依賴性糖尿病仍存在，胰島素用量較移植前明顯減少。可見早期進(jìn)行HSCT 可以盡早改善Treg 細(xì)胞缺陷，阻止胰島β 細(xì)胞的消除，以完全治愈1型糖尿病[31]。

既往報(bào)道接受清髓預(yù)處理的患兒移植后存在穩(wěn)定的混合嵌合體，可存活長達(dá)10年[32]，但由于患兒自身狀況較差及清髓預(yù)處理不良反應(yīng)較重，移植早期存活率較低[33-34]。近期報(bào)告表明，使用非清髓性預(yù)處理方案，包括低劑量全身照射或阿侖單抗、白消安、曲奧舒凡低劑量預(yù)處理，形成完全或混合嵌合體[32,35-36]。盡管對造血干細(xì)胞輸注的需求增加，但所有存活的患兒可以獲得更好的結(jié)局和生存質(zhì)量[37]。

近年來有些研究表明將FOXP 3基因在體外轉(zhuǎn)染IPEX綜合征患兒的CD4+T細(xì)胞使其表達(dá)FOXP3蛋白的基因治療及Treg 細(xì)胞替代治療可作為IPEX綜合征患兒新的治療方案，但目前仍處于臨床前實(shí)驗(yàn)階段[38-39]。且有研究認(rèn)為，Treg 細(xì)胞的發(fā)育障礙及功能異常也可能包括效應(yīng)T 細(xì)胞反應(yīng)缺陷，單獨(dú)使用Treg細(xì)胞替代治療不能治愈本病[40]。

綜上所述，本研究報(bào)告1 例以新生兒糖尿病起病，伴有濕疹、難治性腹瀉等表現(xiàn)的患兒，經(jīng)基因測序確診IPEX綜合征，行臍血干細(xì)胞移植后預(yù)后良好。提示有多發(fā)內(nèi)分泌疾病、難治性腹瀉及反復(fù)濕疹、感染的嬰幼兒需警惕該疾病，基因測序可明確診斷，早期移植治療可緩解病情。