盛金葉 茅曉蒙 牛 楊 鄒 晶 陸麗娜 王 瑩 湯慶婭 馮 一 蔡 威

1.上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（上海 200025）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科（上海 200092）；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒消化營(yíng)養(yǎng)科（上海 200092）；4.上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所（上海 200092）

手術(shù)的成功不僅和外科技術(shù)相關(guān)，同時(shí)也要考慮到患者承受代謝負(fù)荷的能力，并提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持[1]。消化系統(tǒng)疾病患兒消化吸收功能受損，易合并營(yíng)養(yǎng)問題。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。入院后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估可及時(shí)判斷圍手術(shù)期患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，從而促進(jìn)傷口愈合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，以及防止蛋白質(zhì)流失[2]。本研究旨在應(yīng)用兒童主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具（Subjective Global Nutritional Assessment，SGNA）對(duì)消化系統(tǒng)疾病圍手術(shù)期住院患兒開展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，了解其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，并調(diào)查該系統(tǒng)疾病患兒在圍手術(shù)期間營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年4 月至2020 年12 月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院行消化系統(tǒng)疾病相關(guān)手術(shù)的住院患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為校正月齡1 個(gè)月～18 歲；②符合消化系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③住院時(shí)間＞48 h；④監(jiān)護(hù)人同意；⑤存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間≤48 h；②未完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估者。

根據(jù)SGNA 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定結(jié)果，患兒分為營(yíng)養(yǎng)良好組和營(yíng)養(yǎng)不良組，營(yíng)養(yǎng)不良組分為中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良組。

本研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：XHEC-D-2020-071）。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 采用SGNA[4-5]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。SGNA包括綜合體格測(cè)量、既往病史、膳食調(diào)查、消化道癥狀、生理功能以及皮脂、肌肉消耗程度7 個(gè)部分的評(píng)估。每部分評(píng)估分成3 個(gè)等級(jí)，分別為正常、中度和重度，若評(píng)級(jí)為重度的選項(xiàng)高于其他兩項(xiàng)，則判定為重度營(yíng)養(yǎng)不良，余類同。最后結(jié)果分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好、中度營(yíng)養(yǎng)不良以及重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持方式[6]根據(jù)研究對(duì)象營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的不同，分為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前聯(lián)合術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式的不同可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分為經(jīng)口喂養(yǎng)以及管飼喂養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)適合有正常咀嚼吞咽功能且胃腸道耐受性良好的患兒，管飼喂養(yǎng)適合無法經(jīng)口進(jìn)食的患兒；根據(jù)胃腸道情況選擇不同的營(yíng)養(yǎng)液輸注方式，包括推注法、間歇輸注法以及持續(xù)輸注法。當(dāng)患兒不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)或不能完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)，即完全或部分由靜脈供給熱量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素以及礦物質(zhì)、微量元素等來滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營(yíng)養(yǎng)支持方式?？筛鶕?jù)患兒年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況及疾病等來選擇供給的能量。

1.2.3 觀察指標(biāo) 包括患兒的營(yíng)養(yǎng)支持方式、制劑、時(shí)間、住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)范圍（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒413例，未完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估103例，包括評(píng)估時(shí)患兒不在床46例、家屬不配合15例、評(píng)估時(shí)患兒已完成手術(shù)26例、評(píng)估時(shí)患兒已出院16例。最終納入患兒310例，男191例、女119例，術(shù)前年齡20.7（6.1～80.6）月。入院疾病包括短腸綜合征36例，闌尾炎36例，巨結(jié)腸28例，食管閉鎖25例，膽道閉鎖20 例，腸梗阻13 例，食管裂孔疝11 例，其他141例（腸旋轉(zhuǎn)不良、食管氣管瘺等）。

2.2 營(yíng)養(yǎng)良好和營(yíng)養(yǎng)不良組基本情況比較

310 例消化系統(tǒng)疾病圍手術(shù)期患兒中，營(yíng)養(yǎng)狀況良好186例，營(yíng)養(yǎng)不良124例（40.0%），其中中度營(yíng)養(yǎng)不良99例，重度營(yíng)養(yǎng)不良25例。營(yíng)養(yǎng)良好組和營(yíng)養(yǎng)不良組之間年齡與疾病分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），營(yíng)養(yǎng)不良組校正1個(gè)月～3歲比例較高，短腸綜合征和食管裂孔疝比例較高。見表1。

表1 營(yíng)養(yǎng)良好和營(yíng)養(yǎng)不良組基本情況比較[n (%)]

2.3 營(yíng)養(yǎng)不良患兒圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用情況

在124例營(yíng)養(yǎng)不良患兒中，95例獲得營(yíng)養(yǎng)支持，總營(yíng)養(yǎng)支持率為76.6 %。99 例中度營(yíng)養(yǎng)不良組中，73 例（73.7 %）獲得營(yíng)養(yǎng)支持，其中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2 例（2.0 %），腸外營(yíng)養(yǎng)37例（37.4 %），腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)34例（34.3 %）。25例重度營(yíng)養(yǎng)不良組中，22例獲得營(yíng)養(yǎng)支持（88.0 %），其中腸外營(yíng)養(yǎng)3例（12.0 %），腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)19例（76.0 %），無單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。兩組之間營(yíng)養(yǎng)支持方式分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)與營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用關(guān)系[n (%)]

2.4 消化系統(tǒng)疾病術(shù)前不同營(yíng)養(yǎng)狀況之間住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

與營(yíng)養(yǎng)良好組患兒相比，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良組患兒的住院天數(shù)延長(zhǎng)，住院總費(fèi)用增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術(shù)前不同營(yíng)養(yǎng)狀況之間住院天數(shù)和費(fèi)用比較[M(P25～P75)]

3 討論

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估是住院兒童管理的關(guān)鍵組成部分，也被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確鑒別營(yíng)養(yǎng)不良的最佳方法[7]。主觀總體評(píng)估（SGA）是評(píng)價(jià)成人營(yíng)養(yǎng)狀況的有效工具[3]。國(guó)外學(xué)者Secker等[4]對(duì)SGA進(jìn)行了調(diào)整，并對(duì)兒科患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，修訂后的版本改名為兒童主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具（SGNA）[4]，且被認(rèn)為可用于識(shí)別住院患兒的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良[8]。相對(duì)于其他疾病患兒而言，消化系統(tǒng)疾病患兒腸道功能差，往往因?yàn)榧膊〉脑驅(qū)е麦w重不增甚至體重減輕，從而造成營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。這可能是本研究中，年齡較小的患兒，在術(shù)前出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良比例較高的原因，因此對(duì)于此類患兒我們更應(yīng)重視營(yíng)養(yǎng)的管理。

在消化內(nèi)科住院患兒中，中度營(yíng)養(yǎng)不良以及重度營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率各為35.9 %和16.4 %[9]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)疾病患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，中度以及重度營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率各為31.9 %和8.1 %，如何在門診或者術(shù)前識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良患兒，并給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于其術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

營(yíng)養(yǎng)不良的改善需要合理的營(yíng)養(yǎng)支持，ESPEN指南建議無論在成人還是兒童，應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)變得明顯時(shí)立即開始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[1]。早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可維持生活質(zhì)量，減少住院費(fèi)用以及住院時(shí)間[10]。本研究發(fā)現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患兒相比，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患兒住院天數(shù)延長(zhǎng)，且住院總費(fèi)用增加。但因未剔除年齡、疾病類別以及疾病嚴(yán)重程度等混淆因素的影響，故該結(jié)果意義有限。

入院時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良患兒與營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患兒相比，需要提供更為早期的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[11]，從而可確保營(yíng)養(yǎng)治療的有效性[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，在消化系統(tǒng)圍手術(shù)期檢出的營(yíng)養(yǎng)不良患兒中，營(yíng)養(yǎng)支持率較高，為76.6 %。其中，中度營(yíng)養(yǎng)不良患兒的營(yíng)養(yǎng)支持率為73.4 %，重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒的營(yíng)養(yǎng)支持率更高為88.0 %。但仍然有29例患兒未給予營(yíng)養(yǎng)支持，考慮原因可能是術(shù)后臨床醫(yī)師對(duì)于患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估依靠臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，而未能真實(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行甄別。同時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)支持的患兒中，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的比例較低，39.5 %的營(yíng)養(yǎng)不良患兒?jiǎn)渭兘邮芰诵g(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，往往在這種被動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)支持中，患兒的受益較小。

綜上所述，因消化系統(tǒng)疾病入院行手術(shù)治療的患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，應(yīng)當(dāng)在入院時(shí)即刻進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)不良患兒合理的營(yíng)養(yǎng)支持，從而改善臨床結(jié)局。