吳鳳林，吳巧至，許文偉，巫志紅，劉樂融，周 琳

1南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣東 廣州 510515；2南方醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州510630

甲狀腺結節(jié)臨床觸診的檢出率在3%～7%，而高分辨率超聲的檢出率提高至20%～76%［1,2］，因結節(jié)隆起影響美觀或壓迫鄰近器官引起不適等原因需要治療［3］。甲狀腺結節(jié)的治療除手術和藥物（左旋甲狀腺素）之外［4-6］，近年來微波、射頻等熱消融技術也逐漸應用于甲狀腺良性結節(jié)的治療［7-10］，已獲多個指南推薦作為甲狀腺良性結節(jié)的首選治療方法［11-13］。

甲狀腺結節(jié)微波消融過程中熱能極易損傷鄰近重要組織而產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。為避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，常采用“液體隔離帶法”等方法分離腺體與鄰近組織［14,15］，提高消融過程的安全性。但該方法存在液體易流失、需連續(xù)或多次補液的缺點，操作較為復雜。有報道“杠桿撬離法”［16］也能有效預防甲狀腺結節(jié)消融過程中的熱損傷并發(fā)癥，且操作簡便，不需要注入液體，但其臨床應用文獻報道較少。以往的研究主要關注嚴重并發(fā)癥的預防效果，但未關注結節(jié)的消融是否徹底，而結節(jié)殘留是術后復發(fā)的根源［17］。本研究擬納入“術后結節(jié)殘留發(fā)生率”新指標，探討“杠桿撬離法”預防甲狀腺良性結節(jié)微波消融過程中熱損傷并發(fā)癥的安全性和有效性，有關這方面的研究尚未見文獻報道。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究獲得南方醫(yī)院倫理委員會批準（NFEC-2014-036），術前詳細向患者講解治療方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。

本組共348例甲狀腺良性實性或以實性為主的混合性結節(jié)患者，男51 人，女297 人，年齡18～71（44.7±12.4）歲。其中2017年7月～2018年8月采用“液體隔離帶法”預防微波消融過程熱損傷并發(fā)癥，共消融193例患者，其中174例術后隨訪時間≥1月，納入“液體隔離帶”組，失訪19例，被排除。2018年9月～2019年9月采用“杠桿撬離法”預防微波消融熱損傷并發(fā)，共消融206例患者，其中174例隨訪時間≥1月，納入“杠桿撬離法”組，失訪32例，被排除。兩組均為門診隨機就診患者，所用儀器及參數(shù)設置均相同，均由一名技術熟練者完成消融治療。患者納入標準：（1）結節(jié)長徑＞2.0 cm；（2）術前細針穿刺活檢為良性病變（Bethesda Ⅱ）；（3）頸部有壓迫癥狀、影響美觀或擔憂惡變；（4）患者不愿手術或不適合手術治療；（5）甲狀腺功能正常。排除標準：（1）細針穿刺活檢為惡性、非典型濾泡增生及不能明確診斷者；（2）凝血功能異常；（3）伴有嚴重心、腦血管疾??；（4）因身體或心理疾病不能配合手術者。

1.2 儀器設備

用康友ΚY-2000型微波治療儀（南京康友醫(yī)療科技有限公司）及配套一次性無菌微波消融針。微波發(fā)射頻率2450 MHz，輸出功率18～30 W。用Thy-abtation水冷式微波消融針（16G×10 cm），天線長3 mm，通過低損耗同軸電纜與微波發(fā)生儀連接。用Aixplorer彩色多普勒超聲儀（Supersonic imagine），用SL15-4型高頻線陣探頭，頻率4～15 MHz，用于術前評估、術中引導及術后隨訪檢查。

1.3 術前準備

術前檢測甲功、心電圖、胸部X線片。超聲測量結節(jié)3個相互垂直的最大徑線（a、b、c），用V=π/6×a×b×c計算結節(jié)體積（V）。臨床癥狀采用癥狀評分法、美容評分法記錄［18］。癥狀評分用0～10 cm模擬尺紙條讓患者評價癥狀嚴重程度：0表示無不適感，10表示癥狀嚴重。美容評分采用5分法評價：0分，無腫塊；1分，腫塊不可視也不可觸及；2分，腫塊不可視但可觸及；3分，腫塊僅吞咽時可視；4分，腫塊輕易可視。

1.4 消融方法

患者仰臥位，頸部后仰，充分暴露頸部。常規(guī)消毒后，用適量1%利多卡因在甲狀腺前被膜外行局部浸潤麻醉。采用經(jīng)峽部進針法，在超聲引導下準確將微波針刺入結節(jié)內(nèi)，采用“連續(xù)移動法”消融［19,20］。“液體隔離帶”組消融前先在甲狀腺前間隙及外側間隙注入1%利多卡因10～30 mL利多卡因，在甲狀腺內(nèi)側間隙（甲狀腺腺與氣管壁之間）注入適量5%葡萄糖液，形成＞3 mm液體隔離帶（圖1），之后開始消融，液體流失后再補充注入?！案軛U撬離法”組僅在甲狀腺前間隙及外側間隙注入1%利多卡因10～30 mL后開始消融，液體流失后不再補充；在甲狀腺體內(nèi)側間隙不注入液體。在消融鄰近喉返神經(jīng)、食管及氣管等重要結構處的結節(jié)時，適當調(diào)整針桿與喉返神經(jīng)等重要結構的間距（＞2 mm），調(diào)低微波儀輸出功率至18～20 W，開始消融后當針尖周圍有適量氣泡產(chǎn)生時，以氣管壁為支點，利用杠桿原理，緩慢上抬針桿＞2 mm以增大腺體與喉返神經(jīng)等結構的距離，當氣化區(qū)覆蓋結節(jié)邊緣并持續(xù)數(shù)秒后停止消融并緩慢回落針桿。當消融緊鄰頸動脈、頸靜脈結節(jié)時，調(diào)整針尖與頸動脈、頸靜脈壁間距約1～2 mm，啟動消融，當針尖周圍有適量氣泡產(chǎn)生時，緩慢上抬或下壓針桿＞2 mm，增大針尖與頸動脈、頸靜脈間距，避免熱能傷及。當消融鄰近頸前肌群的結節(jié)時，調(diào)整針尖距甲狀腺前被膜約2～3 mm處，啟動消融，當針尖周圍有適量氣泡產(chǎn)生時，針桿向下壓低＞2 mm，避免熱能傷及頸前肌群（圖2）。當氣化區(qū)完全覆蓋結節(jié)時消融停止，如發(fā)現(xiàn)結節(jié)有殘留則及時補充消融?；旌闲越Y節(jié)消融前，先用注射器穿刺抽出囊液體，然后再進行消融。手術結束后頸部按壓1小時。記錄術中及術后發(fā)生的并發(fā)癥。

圖1 “液體隔離帶法”預防甲狀腺結節(jié)微波消融過程中熱損傷并發(fā)癥Fig.1 Prevention of thermal injury during ultrasound-guided microwave ablation of thyroid nodules using the "hydrodissection technique".A:The extracapsular fluid barrier of the thyroid prevents thermal energy from injuring the anterior cervical muscles.B:The external fluid barrier of the thyroid prevents thermal energy from injuring the carotid artery and the internal jugular vein.C:The medial fluid barrier of the thyroid prevents thermal energy from injuring the recurrent laryngeal nerve,esophagus,and the tracheal wall.VN:Vagus nerve;CCA: Common carotid artery;IJV: Internal jugular vein;RLN: Recurrent laryngeal nerve;CMSG: Cervical middle sympathetic ganglion.

圖2 “杠桿撬離法”預防甲狀腺結節(jié)微波消融過程中熱損傷并發(fā)癥Fig.2 Prevention of internal injury during microwave ablation of thyroid nodules using the"leverage pry-off method".A:The needle is pressed down to drive the tissue downwards to prevent thermal energy from injuring the anterior cervical muscles.B:The needle is lifted to pull the tissue upwards to prevent thermal energy from injuring the carotid artery and internal jugular vein.C:The needle is lifted to bring the tissue upwards to prevent thermal energy from injuring the recurrent laryngeal nerve,esophagus,and the tracheal wall.

1.5 術后隨訪

術后1、3、6及12個月各隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評分、美容評分、甲功及并發(fā)癥等項目。超聲檢查依據(jù)術前方法測量結節(jié)徑線，計算結節(jié)體積縮小率（VRR），VRR=[（術前體積－隨訪體積）/術前體積]×100%。觀察結節(jié)邊緣有無殘留組織，殘留組織表現(xiàn)為回聲稍高于已消融組織，但接近或略低于周圍正常組織，兩者分界清楚，彩色多普勒顯示殘留組織內(nèi)有彩色血流信號［21,22］。隨訪過程中如發(fā)現(xiàn)殘留組織明顯增多或病灶復發(fā)時予以補充消融。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻次及百分數(shù)表示。兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后總體情況

348例甲狀腺良性結節(jié)均在超聲引導下完成微波消融治療，中間未轉(zhuǎn)開放手術，其中單結節(jié)者205例，多結節(jié)者143例。兩組患者術前臨床資料、甲狀腺結節(jié)特征見表1。兩組人數(shù)、性別、結節(jié)位置、結節(jié)長徑與體積、癥狀評分、美容評分、彩色血流評分及甲功等指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。圖3為采用“液體隔離帶法”預防消融過程中的熱損傷。圖4為采用“杠桿撬離法法”預防消融過程中的熱損傷。兩組的消融時間、能量沉積及每毫升結節(jié)組織能量沉積比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組消融數(shù)據(jù)見表2。

圖3 “液體隔離帶法”預防喉返神經(jīng)損傷Fig.3 Prevention of recurrent laryngeal nerve injury by the"hydrodissection technique".A:The medial margin of the thyroid nodules is close to the"dangerous triangle area"(indicated by △),where the recurrent laryngeal nerve is located.B:Thermal energy is insulated from the critical anatomical structures such as recurrent laryngeal nerve during microwave ablation by injecting 5%glucose solution into the potential space between the medial margin of the gland and the tracheal wall to form a"fluid barrier"(shown by the arrow)with a width of ＞3 mm to separate the two before ablation.

圖4 “杠桿撬離法”預防喉返神經(jīng)損傷Fig.4 Prevention of recurrent laryngeal nerve injury by the"leverage pry-off method"during the ablation.A:The medial margin of the thyroid nodules is close to the"dangerous triangle area"(indicated by △).Therefore,the microwave needle punctures downward from the inner upper margin of the nodule to the posterolateral margin to pass through the isthmus at the transverse-section of thyroid glands.The needle is 3-5 mm(as shown by the arrow)from the"dangerous triangle area".B:Ablation is initiated.When an appropriate vaporization zone appears around the needle tip,the tip is slowly lifted by about ＞2 mm to continue ablation(as shown by the arrow).C:When an ellipsoidal vaporization zone is formed at the needle tip,ablation by the"continuous moving method"is adopted while maintaining the upward posture of the needle to form a wide vaporization zone(as shown by the arrow),covering the medial margin of the nodule and inactivating the nodule tissue close to the"dangerous triangle area".

表1 術前兩組甲狀腺結節(jié)特征比較表Tab.1 Preoperative data of the patients with thyroid nodules in the two groups

表2 兩組消融時間及能量沉積比較表Tab.2 Comparison of ablation duration and energy deposition between the two groups

2.2 術后并發(fā)癥

兩組術中及術后的并發(fā)癥見表3，其中嚴重并發(fā)癥為術后聲音改變包括聲音嘶啞、發(fā)音困難、聲音減低等，兩組均有發(fā)生，“液體隔離帶”組發(fā)生3 例，發(fā)生率為1.7%；“杠桿撬離法”組發(fā)生4例，發(fā)生率為2.3%，兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。未予特殊處理，術后1～3月所有患者聲音均恢復正常。輕微并發(fā)癥為甲狀腺被膜外血腫，兩組各發(fā)生5例，發(fā)生率均為2.9%，可能是穿刺針損傷小血管引起，經(jīng)及時按壓后出血停止，術后1～2周血腫吸收。副反應為少數(shù)患者在消融過程中出現(xiàn)頸部疼痛或伴牙齒、耳根、肩背等處放射痛，可忍受，不影響消融治療，消融結束后癥狀消失。所有患者均未發(fā)生感染、結節(jié)破裂、皮膚燒傷、臂叢神經(jīng)損傷、氣管及食管損傷等并發(fā)癥。

表3 兩組消融術后并發(fā)癥比較表Tab.3 Comparison of ablation-induced complications between the two groups

2.3 術后結節(jié)殘留發(fā)生率

術后隨訪1～12月，“液體隔離帶”組174例之中17例結節(jié)邊緣有少量殘留組織，殘留發(fā)生率為9.8%，其余為完全消融，一次性完全消融率為90.2%?！案軛U撬離法”組174例之中19例結節(jié)邊緣有少量殘留組織，殘留發(fā)生率為10.9%，一次性完全消融率為89.1%，兩組間結節(jié)殘留發(fā)生率和一次性完全消融率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。“液體隔離帶”組有2例、“杠桿撬離法”組有3例因殘留組織呈明顯增生趨勢，于術后6～12月之間行補充消融，達到完全滅活。其余結節(jié)因殘留量少、無明顯增生趨勢或不愿補充消融而繼續(xù)隨訪觀察。

3 討論

由于甲狀腺周圍緊鄰喉返神經(jīng)、頸動脈、氣管及食管等重要結構，當結節(jié)邊緣距離甲狀腺被膜＜2 mm時，因缺乏足夠的腺組織起分隔作用，消融時熱能極易損傷鄰近的重要結構。為減少并發(fā)癥、提高消融的安全性，術中會采取一些預防措施如“液體隔離帶法”、“杠桿撬離法”、“少量殘留法”等［15,16,23］，其中“液體隔離帶法”是最常用方法，通過利用頸部解剖結構的自然間隙，在甲狀腺周圍注入適量0.9%生理鹽水或生理鹽水與利多卡因混合液形成一條寬度＞3 mm的液體分隔帶，將腺體與周圍組織分開，避免熱能傷及。該方法能有效預防喉返神經(jīng)、食管、頸動脈等重要結構的熱損傷，但也有一定的局限性如液體存留時間短、受擠壓液體易流失、需多次或連續(xù)補充注液等［14,15］?！吧倭繗埩舴ā保?3］也是預防熱損傷的簡便、有效方法，在緊鄰喉返神經(jīng)、頸動脈等重要結構處殘留少量未消融組織，可避免熱能傷及鄰近組織。但殘存組織有增生、復發(fā)的風險，也是結節(jié)復發(fā)的根源［24］?！案軛U撬離法”是利用一個支撐點，以針桿上抬或下壓帶動組織移位，增大與鄰近結構的間距避免熱損傷［16］。這種方法在腹部腫瘤消融時常用［25］，但在甲狀腺結節(jié)消融方面的應用文獻報道較少，“杠桿撬離法”［16］預防甲狀腺結節(jié)熱消融并發(fā)癥的有效性與“液體隔離帶法”相近，兩者術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著性差異。以往的研究主要關注術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，忽略了結節(jié)消融是否徹底這一重要評價指標。我們體會“液體隔離帶法”通過注入液體分離腺體與鄰近組織至安全距離，能消除或減低操作者對熱損傷并發(fā)癥的擔憂，有利于結節(jié)完全消融。而“杠桿撬離法”雖然操作簡便，但需要技術熟練，能準確掌控針桿的撬離時機與幅度。如果操作不當，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥如聲音改變等，或者雖無嚴重并發(fā)癥，但結節(jié)消融不徹底，留下復發(fā)的根源。本文的創(chuàng)新點在于評價“杠桿撬離法”的安全性和有效性時增加了“術后結節(jié)殘留發(fā)生率”新指標，這在以往的文獻中未見報道。

本研究結果顯示，“杠桿撬離法”組結節(jié)殘留發(fā)生率為10.9%?！耙后w隔離帶法”組結節(jié)殘留發(fā)生率為9.8%。兩組結節(jié)殘余發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示“杠桿撬離法”具有與“液體隔離帶法”相同的預防熱損傷效果，都能有效滅活鄰近喉返神經(jīng)、食管、氣管及頸動脈等重要結構處的結節(jié)組織，使大多數(shù)結節(jié)能夠達到完全消融的目的，僅少數(shù)結節(jié)消融不徹底，有組織殘留。結節(jié)殘留是甲狀腺結節(jié)熱消融治療的常見問題［26,27］。結節(jié)殘留的原因是多方面的，可能與結節(jié)大小、毗鄰關系、血流狀況及氣化干擾等因素有關。無論采用“杠桿撬離法”或“液體隔離帶”法，要完全避免結節(jié)殘留幾乎是不可能的。

“液體隔離帶法”是預防熱損傷最常用的方法，能大幅減少或避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示“杠桿撬離法”也能有效預防熱損傷并發(fā)癥的發(fā)生，兩組術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率及輕微并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也與文獻報道相符［28］，均未發(fā)生氣管、食管、頸動脈、皮膚及臂從神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。將兩種方法比較，我們體會“杠桿撬離法”的操作更為簡便，不需要注入及補充注入液體，可單人操作，不需要其他人員配合。當然采用“杠桿撬離法”需要一定的實踐經(jīng)驗，要注意掌控針桿撬離的時機，避免針桿上抬過早或過晚。我們的體會是當針尖周圍出現(xiàn)適量氣化區(qū)時是上抬針桿最佳時機，此時針尖周圍組織受熱脫水、凝固而變硬，上抬時可隨針桿移位，達到分離腺體與周圍組織的目的。

盡管“杠桿撬離法”雖然省去了注射液體隔離帶的時間，平均消融時間也略低于“液體隔離帶法”，但統(tǒng)計分析顯示兩種方法的消融時間、能量沉積及單位體積能量沉積均無顯著性差異，提示“杠桿撬離法”雖然省去了注射液體時間，但省時有限，另外，注射液體隔離帶耗時也不長，最終兩種方法的消融時間相近。

本研究不足之處，首先研究是一個回顧性研究，雖然結果可信，但還需在前瞻性及隨機對照研究中檢驗。其次，本研究是一個單中心研究，所有消融病例均由一名技術熟練人員操作完成，由于存在個體經(jīng)驗差異，該結果還需要更多人在實踐中檢驗。

總之，“杠桿撬離法”是預防甲狀腺良性結節(jié)微波消融過程熱損傷并發(fā)癥的簡便、有效方法，具有與“液體隔離帶法”相同的安全性和有效性。