王科宇，李海俠，鄧新立，閆雙通，裘宇容，叢玉隆

1解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)科//國(guó)家老年疾病臨床研究中心，北京 100853；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510515；3解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科//國(guó)家老年疾病臨床研究中心，北京100853

甲狀腺疾病在中國(guó)已成為最常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病［1］，其患病率在過(guò)去的20年里呈上升趨勢(shì)［2,3］。血清促甲狀腺激素（TSH）是在無(wú)垂體或下丘腦疾病的情況下評(píng)估甲狀腺功能障礙的最佳診斷相關(guān)檢查，而甲狀腺功能障礙的診斷準(zhǔn)確性主要受血清TSH參考區(qū)間有效性的影響［4,5］。TSH參考區(qū)間受年齡、種族和地域等因素的影響［6,7］，多項(xiàng)研究都報(bào)道了TSH 水平隨年齡增長(zhǎng)而升高［8,9］。一項(xiàng)關(guān)于349例山東省表觀健康人群TSH水平調(diào)查研究表明，女性TSH水平高于男性，而不同年齡組間TSH水平無(wú)明顯差異［10］。而關(guān)于1281例中國(guó)高海拔地區(qū)藏族人群TSH參考區(qū)間研究表明，50歲以上的藏族人群TSH 水平顯著高于19～29 歲藏族人群，相比TSH試劑說(shuō)明書(shū)提供的參考區(qū)間，高海拔地區(qū)的TSH參考區(qū)間更寬［11］。然而目前尚缺乏中國(guó)不同地區(qū)老年人群血清TSH水平的研究。隨著技術(shù)進(jìn)步，TSH免疫學(xué)分析技術(shù)水平在過(guò)去的30年里逐步提高，但目前的商用方法之間仍然存在一些系統(tǒng)性差異［12,13］。由于免疫測(cè)定方法之間存在分析偏差，TSH的參考區(qū)間仍然存在爭(zhēng)議［14,15］。

因此，本研究通過(guò)多中心臨床大數(shù)據(jù)評(píng)估我國(guó)老年人群不同性別及年齡段TSH水平的分布特征，同時(shí)對(duì)比目前市場(chǎng)常用的羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和新產(chǎn)業(yè)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)TSH水平的差異，為進(jìn)一步建立我國(guó)老年人群TSH參考區(qū)間、為精準(zhǔn)醫(yī)療及老年慢病管理提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 臨床資料 研究對(duì)象來(lái)自于2017年5月～2018年2月10個(gè)中心的60歲以上表觀健康查體人員，共納入5451例，收集其年齡、性別、詳細(xì)病史及用藥史、甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)等資料。10個(gè)中心編號(hào)：（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；（2）四川大學(xué)華西醫(yī)院；（3）聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院；（4）解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心；（5）石家莊第一醫(yī)院；（6）復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院；（7）南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院；（8）廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院；（9）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院；（10）吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院；該研究得到了解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并征得了所有參與人群的知情同意。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 表觀健康老年人的定義參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表的中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)（2013）［16］，主要參考如下：重要臟器的增齡性改變未導(dǎo)致功能異常，無(wú)重大疾病，相關(guān)高危因素控制在與其年齡相適應(yīng)的達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，具有一定的抗病能力；認(rèn)知功能基本正常，能適應(yīng)環(huán)境，處事樂(lè)觀積極，自我滿意或自我評(píng)價(jià)好；能恰當(dāng)處理家庭和社會(huì)人際關(guān)系，積極參與家庭和社會(huì)活動(dòng)；日常生活活動(dòng)正常，生活自理或基本自理；營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體質(zhì)量適中，保持良好生活方式；血壓＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高齡老年人（＞80歲）不低于120/60 mm Hg；糖化血紅蛋白5.0%～6.0%；血脂：膽固醇3.1～6.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.8～3.9 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＞1.0 mmol/L，甘油三酯0.8～2.3 mmol/L。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜60歲；臨床明確診斷患有甲狀腺疾病；臨床明確診斷患有惡性腫瘤、嚴(yán)重感染性疾病、腎臟功能疾病疾??；標(biāo)本采集或保存不當(dāng)存在檢測(cè)干擾因素；口服甲狀腺素類藥物如左甲狀腺素鈉片、甲狀腺片等藥物；在本地居住不超過(guò)3年。

1.1.4 研究分組 60～80歲老年人按照5歲間隔分組，80歲以上老年人為1個(gè)年齡組，具體分組如下：60～65歲，66～70歲，71～75歲，76～80歲，＞80歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 所有參與試驗(yàn)單位均使用羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Cobase601（羅氏，后簡(jiǎn)稱免疫方法1,Method 1）和新產(chǎn)業(yè)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Maglumi4000Plus（中國(guó)新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，后簡(jiǎn)稱免疫方法2,Method 2）免疫學(xué)方法1使用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供的促甲狀腺激素檢測(cè)試劑盒（電化學(xué)發(fā)光法）、促甲狀腺素定標(biāo)液和免疫學(xué)通用質(zhì)控品。免疫學(xué)方法2使用檢測(cè)使用中國(guó)新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司提供的促甲狀腺素（TSH）測(cè)定試劑盒（化學(xué)發(fā)光法），此試劑盒中包含TSH校準(zhǔn)品、質(zhì)控品和試劑。

1.2.2 樣本采集 研究對(duì)象在采血前1 d正常飲食，避免飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)等，空腹?fàn)顟B(tài)下用含惰性分離膠的采血管采集靜脈血，采集后4 h內(nèi)分離血清（1800×g/min離心10 min），分裝后-80 ℃冰箱保存，使用時(shí)取出。

1.2.3 樣本儲(chǔ)存與檢測(cè) 2017年5月～2018年2月收集的血清樣本儲(chǔ)存于-80 ℃冰箱。檢測(cè)前冷凍分裝保存的樣本，在室溫放置30 min后，1800×g/min離心10 min，取上清使用。

項(xiàng)目開(kāi)始前各醫(yī)院采用同一批號(hào)試劑和校準(zhǔn)液統(tǒng)一對(duì)儀器調(diào)試校準(zhǔn)，應(yīng)用同一批號(hào)的廠家配套質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控和中心間質(zhì)量評(píng)價(jià)。所有中心通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，樣本于2周內(nèi)集中檢測(cè)完畢。各中心同一時(shí)間段檢測(cè)收集的樣本每次實(shí)驗(yàn)前，均對(duì)上述質(zhì)控液進(jìn)行檢測(cè)，各中心質(zhì)控濃度高值和低值檢測(cè)偏移均＜15%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)分析及作圖用SPSS 19.0 及GraphPad Prism 8.0完成。采用中位數(shù)（P2.5，P97.5）描述TSH水平；年齡采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間TSH水平比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNΚ法。采用Z檢驗(yàn)判斷參考區(qū)間是否需要性別和地區(qū)分組設(shè)定，若計(jì)算Z＞Z*可按照分組設(shè)定參考區(qū)間［17,18］。對(duì)于所有分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群年齡和性別分布

10個(gè)中心參與本研究的老年人共5451例，總體年齡60～103 歲，平均71.43±7.88 歲；其中男性2961 名（54.32%），年齡60～103歲，平均71.97±8.22歲；女性2 490 名（45.68%），年齡60～97 歲，平均70.80±7.39 歲。年齡組60～65 歲1483 名（27.21%），66～70 歲1331 名（24.42%），71～75歲1041名（19.10%），76～80歲736名（13.50%），＞80歲860名（15.78%）（表1、2）。

2.2 各中心TSH水平分布

總體人群中免疫法1測(cè)得的TSH參考區(qū)間為0.42～9.47 mU/L；免疫法2測(cè)得的參考區(qū)間為0.36～7.98 mU/L（表1、2），免疫法2 的TSH 檢測(cè)結(jié)果低于免疫法1（P＜0.001），各中心由2種方法確立的參考范圍也有差異。10個(gè)中心TSH水平不完全相同（P＜0.001），中心1、中心2的TSH中位數(shù)較高，參考范圍較寬；中心1和中心2的TSH水平顯著高于其他中心（P＜0.05）；這種差異在男性和女性中表現(xiàn)一致（圖1）。中心1與中心2比較，TSH水平的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 10個(gè)醫(yī)學(xué)中心TSH水平分布Fig.1 Distribution of serum TSH level in 10 medical centers detected using method 1(A)and method 2(B).*P＜0.05 vs other centers.

表1 10個(gè)中心TSH水平分布Tab.1 Results of measurement of serum TSH level in 10 medical centers

2.3 不同年齡組間TSH水平

將所有人群按照5歲間隔分為5個(gè)年齡組（60～65歲，66～70歲，71～75歲，76～80歲，＞80歲），各組TSH水平見(jiàn)表2。女性各年齡組間TSH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.642）。男性76～80歲和＞80歲2組TSH水平高于60～65歲，66～70歲，71～75歲3個(gè)年齡組（P＜0.05，圖2A、B）。

表2 不同年齡組及不同性別的TSH水平分布Tab.2 Serum TSH levels in participants with different ages and genders

圖2 TSH在男性和女性中隨齡變化趨勢(shì)Fig.2 Trend of TSH level changes with age in male and female populations detected using Method 1(A)and Method 2(B).***P＜0.001,**P＜0.01,*P＜0.05 between genders.

2.4 不同性別人群中的TSH水平

免疫法1 檢測(cè)男性中位TSH 水平為2.24（0.46，9.00）mU/L，女性為2.48（0.36，10.39）mU/L；免疫法2檢測(cè)男性中位TSH水平為1.92（0.41，7.57）mU/L，女性為2.07（0.31，8.61）mU/L（表2）?？傮w人群男性TSH水平低于女性（P＜0.001），兩種免疫法結(jié)論一致。

前文研究發(fā)現(xiàn)男性60～75歲TSH水平顯著低于75歲以上年齡組，因此進(jìn)一步將老年人群分為≤75歲組和＞75歲組。在60～75歲年齡段，中心3、5、9免疫法1和免疫法2檢測(cè)男性與女性TSH水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），和免疫法1不同，中心6免疫法2檢測(cè)TSH水平男性與女性TSH無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中心1、2、7、8、10男性TSH水平低于女性（P＜0.05，圖3A、C）。在＞75歲年齡段，9個(gè)中心2種免疫學(xué)方法檢測(cè)TSH水平男性與女性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖3B、D）。

圖3 采用不同免疫方法檢測(cè)9個(gè)中心2個(gè)年齡段男性女性TSH水平比較Fig.3 TSH levels measured in male and female populations at 9 medical centers.A: TSH levels in age≤75 years measured by method 1.B:TSH levels in age＞75 years measured by method 1.C:TSH levels in age≤75 years measured by method 2.D:TSH levels in age＞75 years measured by method 2.*P＜0.05 vs the other gender.Medical center 4 was excluded in the analysis due to gender imbalance.

2.5 老年人群TSH參考區(qū)間的建立

對(duì)不同地域（高TSH地區(qū)，取TSH均值前3的中心1、中心2、中心3；低TSH地區(qū)，取TSH均值后3的中心7、中心8、中心10）、年齡組（60～75，＞75），性別組（男性、女性）TSH水平做Z檢驗(yàn)，3組Z值均小于Z判定限制（表3）。本研究中免疫法1建立60歲以上老年人的TSH參考區(qū)間為0.42～9.47 mU/L；免疫法2建立的參考區(qū)間為0.36～7.98 mU/L。

表3 參考區(qū)間制定不同分組的Z值與Z判定限值（Z*）Tab.3 Z and Z*values for the reference ranges of serum TSH level in different populations

3 討論

TSH水平是診斷甲狀腺疾病的重要指標(biāo)，其參考范圍的準(zhǔn)確建立對(duì)甲狀腺疾病早期診斷和治療監(jiān)測(cè)意義重大。多數(shù)研究認(rèn)為T(mén)SH水平隨年齡的增加而升高，且女性TSH水平高于男性，然而這些研究多來(lái)自＜60歲人群的數(shù)據(jù)，基于我國(guó)老年人群TSH水平隨年齡變化特點(diǎn)及地區(qū)、性別差異的大樣本研究較少。

本研究選取了中國(guó)東南西北地區(qū)具有地域代表性的10家醫(yī)院作為研究中心，結(jié)果表明不同區(qū)域的TSH水平存在差異。我們的研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平最高的3個(gè)中心分別位于西部的昆明、成都和蘭州，這與先前一項(xiàng)中國(guó)31省的橫斷面研究（TEDE研究）結(jié)果相一致［19］，同時(shí)一項(xiàng)關(guān)于TSH與地形、氣候和土壤變量的研究表明中國(guó)北部和西部地區(qū)TSH水平較高，可能與某些地理因素（地形、氣候和土壤等）相關(guān)［20］。雖然有些地區(qū)TSH水平存在差異，根據(jù)衛(wèi)健委《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》標(biāo)準(zhǔn)［17］，本研究中的各中心無(wú)需根據(jù)地區(qū)差異建立單獨(dú)的參考區(qū)間。

TSH隨年齡和變化的趨勢(shì)復(fù)雜且具有爭(zhēng)議，多數(shù)研究報(bào)告TSH水平隨年齡增加而增加，但也有報(bào)告不同年齡組TSH水平無(wú)差異，來(lái)自意大利的3個(gè)研究報(bào)告年齡與TSH水平呈負(fù)相關(guān)［4,21,22］。這些矛盾的結(jié)果可能來(lái)自樣本量、入選標(biāo)準(zhǔn)和人種的差異。本研究發(fā)現(xiàn)老年女性60歲以后TSH不隨年齡增長(zhǎng)；而老年男性TSH水平隨年齡增長(zhǎng)，在75歲后出現(xiàn)顯著差異。我們的另一項(xiàng)研究（n=20081，＞60歲n=1573）認(rèn)為T(mén)SH水平從約40歲開(kāi)始隨年齡增加，女性到60歲以后不再增加，男性則持續(xù)增加［23］，與本研究結(jié)論一致。這種增長(zhǎng)趨勢(shì)的差異也使得中青年男性女性TSH水平存在的差異逐漸縮小，在＞75 歲的年齡組中，男性女性的TSH 水平無(wú)差異。來(lái)自法國(guó)的大樣本研究［9］（n=156 025）同樣報(bào)告了男性和女性TSH水平大約從40歲開(kāi)始升高，但有所不同的是，該研究報(bào)告60歲以后TSH水平持續(xù)升高，而男性在80歲以后TSH水平開(kāi)始下降。該研究在建立年齡分層的TSH參考區(qū)間之后，＞60歲的人群中有50.5%～65.1%的女性和33.0%～37.7%男性甲狀腺功能被重新定義。研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，TSH濃度逐漸升高可能由于獲得性自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)病率的增加和抗甲狀腺抗體的增加［24］，同時(shí)，TSH對(duì)甲狀腺的激素負(fù)反饋的敏感性降低［25］，以及由于TSH生物活性降低導(dǎo)致TSH反饋循環(huán)過(guò)度激活均可能導(dǎo)致TSH濃度的升高［7］。這提示在臨床實(shí)踐中應(yīng)使用年齡特異性TSH參考區(qū)間以避免錯(cuò)誤判斷甲狀腺功能，尤其是在老年人群中。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加速，專家也在迫切在呼吁，應(yīng)重視老年檢驗(yàn)參考區(qū)間的建立［26］。

本研究在嚴(yán)格入排標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格多中心質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，依據(jù)衛(wèi)健委《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》標(biāo)準(zhǔn)［17］用2種免疫發(fā)光法建立了60歲以上老年人群TSH參考區(qū)間分別為0.42～9.47、0.36～7.98 mU/L，比目前通用的0.35～5.5 mU/L范圍寬。國(guó)內(nèi)的朱勝金等［27］報(bào)告貴陽(yáng)地區(qū)老年男性TSH 參考區(qū)間為0.67～7.03 mU/L（n=900），老年女性TSH 參考區(qū)間為0.68～8.10 mU/L（n=765）；陳娟［28］報(bào)告60～69歲老年人TSH參考區(qū)間為0.81～6.83 mU/L（n=1728），≥70歲老年人TSH參考區(qū)間為0.78～8.07（n=828），與本研究結(jié)果相近，都提示老年人群的TSH參考區(qū)間較成年人寬，建立針對(duì)老年人的參考區(qū)間是合理且必要的。但是，根據(jù)衛(wèi)健委《臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間的制定》的相關(guān)要求，老年人群根據(jù)地區(qū)、性別、年齡分組后，Z檢驗(yàn)提示3組Z值均小于Z判定限制，因此，老年人群無(wú)需根據(jù)地區(qū)、性別、年齡再單獨(dú)建立參考區(qū)間。

本研究為老年人群甲狀腺功能的準(zhǔn)確判定提供了數(shù)據(jù)支撐，臨床在解讀老年人群TSH水平時(shí)應(yīng)注意其年齡帶來(lái)的差異。本研究提示老年人員TSH參考區(qū)間為0.42～9.47mU/L，較目前通用的參考區(qū)間0.35～5.5 mU/L更寬，因此針對(duì)老年人群判斷甲狀腺功能時(shí)應(yīng)考慮相應(yīng)的參考區(qū)間。此外，還應(yīng)注意不同檢測(cè)方法之間存在的差異，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立針對(duì)本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的參考區(qū)間。