易欣，王華，吳柳春

三峽大學第三臨床醫(yī)學院·國藥葛洲壩中心醫(yī)院急診科，湖北 宜昌 443002

重癥肺炎是醫(yī)院重癥監(jiān)護室的常見疾病之一，臨床常表現(xiàn)為咳嗽咳痰、胸痛氣促、呼吸困難等，隨著病程發(fā)展易并發(fā)呼吸衰竭，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。無創(chuàng)通氣治療是目前臨床治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的主要方案，該方法能夠改善患者通氣血流比值，提高血液中氧含量，糾正機體器官缺氧狀況，減輕患者胸痛氣促、呼吸困難等癥狀[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1 (sTREM-1)、肺表面活性蛋白D(SP-D)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)與重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者機體氧化應激反應、病原體擴張等病理過程密切相關[4-6]?；诖耍狙芯繉Σ捎脽o創(chuàng)呼吸機治療的重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者的血清STREM-1、SP-D、EVLWI 水平進行檢測，分析不同療效患者上述指標水平的變化并探討其臨床意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年6 月至2021年6月在三峽大學第三臨床醫(yī)學院采用無創(chuàng)呼吸機治療的80例重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者的診療資料，根據(jù)臨床治療效果分為有效組62例和無效組18例。(1)納入標準：①重癥肺炎符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識(2016版)》[7]中相關診斷標準；②血氣分析檢查提示達到呼吸衰竭診斷標準，靜息狀態(tài)吸入空氣時PaCO2＞50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、PaO2＜60 mmHg、pH＞7.25；③無呼吸機治療禁忌證；④資料完整者。(2)排除標準：①意識模糊，自主排痰能力微弱者；②合并氣胸、休克、間質(zhì)性肺疾病、肺癌等；③心源性肺水腫；④合并認知障礙或精神疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理研究委員會批準。兩組患者患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups of patients[,n(%)]

1.2 治療方法 所有患者在常規(guī)抗感染、止咳化痰、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、糖皮質(zhì)激素等治療基礎上采用無創(chuàng)呼吸機治療。具體方法：(1)選擇美國偉康BiPAP-VISION無創(chuàng)呼吸機，協(xié)助患者佩戴口鼻面罩，將面罩與輸氧管聯(lián)通固定后打開呼吸機，通氣模式設置為S/T模式，吸氣呼氣相氣道正壓的初始值分別為6～8 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)和4 cmH2O；(2)觀察患者可耐受情況，并動態(tài)監(jiān)測患者潮氣量、動脈血氣指標等，保持吸氣相氣道正壓14～25 cmH2O、呼氣相氣道正壓4～10 cmH2O、潮氣量6～12 mL/kg，調(diào)節(jié)吸氧濃度使其保持在5～8 L/min，并根據(jù)患者實際情況調(diào)整呼吸參數(shù)。

1.3 療效評估 治療2 周后，評估患者的臨床療效。若患者咳嗽咳痰、胸痛氣促、呼吸困難等癥狀明顯緩解或基本消失，經(jīng)X線胸片檢查顯示肺部陰影縮小50%以上或完全消失，則表明治療效果有效，反之則為無效[7]。

1.4 檢測方法 治療前采集所有患者空腹靜脈血，檢測血清sTREM-1、SP-D 水平，其中采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測sTREM-1，采用經(jīng)雙抗體夾心法檢測SP-D，選用儀器為德國Beckman Coulter全自動生化分析儀，檢測試劑盒均來自于上海羅氏制藥有限公司，操作方法嚴格按照說明書執(zhí)行。治療前測量患者EVLWI，采用德國Pulsion股動脈熱稀釋導管連接荷蘭Philips Intellivue MP60監(jiān)護儀進行測量，每8 h測量一次，測量3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗；采用Logistic 回歸分析影響無創(chuàng)呼吸機治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者療效的因素。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的sTREM-1、SP-D、EVLWI 水平比較 治療前，無效組患者的sTREM-1、SP-D、EVLWI 水平明顯高于有效組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的sTREM-1、SP-D、EVLWI水平比較()Table 2 Comparison of sTREM-1,SP-D,and EVLWI levels between the two groups()

表2 兩組患者的sTREM-1、SP-D、EVLWI水平比較()Table 2 Comparison of sTREM-1,SP-D,and EVLWI levels between the two groups()

2.2 影響無創(chuàng)呼吸機治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者療效的因素 將sTREM-1、SP-D、EVLWI水平作為自變量，將重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭呼吸機治療效果作為因變量并對其進行賦值(治療效果無效賦值為1，治療效果有效賦值為0)，建立回歸分析模型。經(jīng)Logistic 回歸分析結果顯示，sTREM-1、SP-D、EVLWI均為影響重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)呼吸機治療效果的相關因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響無創(chuàng)呼吸機治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者療效因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of factors influencing the efficacy of noninvasive ventilator in the treatment of severe pneumonia complicated with respiratory failure

3 討論

重癥肺炎患者隨著病情遷延，易并發(fā)呼吸衰竭，加重了疾病的嚴重程度和治療難度。臨床主要通過抗感染、止咳化痰、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、糖皮質(zhì)激素等進行治療[8-9]。隨著無創(chuàng)呼吸機輔助通氣技術的不斷發(fā)展，目前已被廣泛應用于重癥肺炎患者的治療中，呼吸機治療能明顯改善患者缺氧和二氧化碳潴留狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進而改善患者預后[10-11]。但是，由于部分患者氣道分泌物較多堵塞肺內(nèi)小氣道，導致呼吸機治療效果不佳。因此，積極探索預測重癥肺炎合并呼吸衰竭呼吸機治療效果的相關指標，對指導制定臨床治療方案意義較大。

sTREM-1是中性粒細胞、巨噬細胞的炎癥激發(fā)受體，能夠與其結合形成活化細胞因子，加劇炎癥反應。研究發(fā)現(xiàn)，在急性感染階段，sTREM-1 會從錨定細胞的表面脫落進入血液、唾液等體液當中，通過檢測血清中sTREM-1 水平可在一定程度上判斷機體感染嚴重程度[12-13]?；诖死碚?，本研究對重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭呼吸機治療患者血清sTREM-1 水平進行了檢測，發(fā)現(xiàn)治療前有效組和無效組患者sTREM-1水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其可能的原因是由于無效組患者在治療前，病情發(fā)展程度較嚴重，無創(chuàng)呼吸機治療過程中，引起了肺泡上皮細胞和血管內(nèi)皮細胞的損傷，誘導產(chǎn)生多種炎性因子，導致預后較差，最終為無效治療。

SP-D是一種由Ⅱ型肺泡產(chǎn)生的表面活性蛋白，能夠與多種細胞表面受體結合，產(chǎn)生有效的免疫應答，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，還能與病毒、細菌、真菌等多種病原體或微生物結合，發(fā)揮殺傷和吞噬作用，具有雙重免疫調(diào)節(jié)功能[14]。SP-D通常存在于人體肺部，血液中含量較低，當機體內(nèi)部炎癥反應較為強烈時，血氣屏障完整性被破壞，肺泡毛細血管的通透性增加，大量SP-D從肺泡轉(zhuǎn)移至血液中，使其在血液中的濃度升高[15-16]。本研究結果也顯示，呼吸機治療無效組患者的SP-D水平明顯高于有效組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。也進一步證實，SP-D可被確認為肺炎潛在的特異性標志物。

EVLWI是指單位體質(zhì)量內(nèi)機體所含的肺水量，是定量評價肺水腫程度的常用指標之一，其正常值在3.0～7.0 mL/kg，當EVLWI 值超過7.0 mL/kg 時機體內(nèi)肺水增多。其可能原因是由于重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭后，機體產(chǎn)生應激反應，并同步釋放大量炎癥因子，誘導產(chǎn)生氧自由基、細胞因子、蛋白溶解酶等物質(zhì)損傷肺血管內(nèi)皮，導致血管內(nèi)皮細胞通透性增強，血管外肺水增加，大量液體在肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)聚集，肺部順應性降低并發(fā)生肺水腫[17]。本研究中，呼吸機治療有效組患者EVLWI均值達到了10.0 mL/kg 以上，表明患者存在肺水腫的情況，而無效組EVLWI均值超過了12 mL/kg，表明患者肺水腫情況嚴重，因此通過治療仍為達到期望療效，最終導致治療無效。

本研究結果顯示，sTREM-1、SP-D、EVLWI 水平高低與重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭呼吸機治療患者預后具有一定關系。為進一步探究以上指標與重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者預后的關系，本研究還通過建立Logistic回歸分析模型相關指標進行了分析，結果顯示sTREM-1、SP-D、EVLWI均為影響重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)呼吸機治療效果的相關因素。

綜上所述，采用無創(chuàng)呼吸機治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者的sTREM-1、SP-D、EVLWI 水平變化明顯，上述三項指標均為重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)呼吸機治療效果的影響因素。