李 燕，王志軍

植入式靜脈輸液港簡(jiǎn)稱輸液港，是一種完全植入人體的靜脈輸液裝置，主要由不透射線的導(dǎo)管和供穿刺的注射座組成，輸液間歇期可不影響病人自我形象及生活，在臨床上被廣泛應(yīng)用[1-2]。輸液港留置時(shí)間較經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)長(zhǎng)，其優(yōu)點(diǎn)為1次植入可以保留較長(zhǎng)時(shí)間，可以將各種藥物直接輸送到中心靜脈，可以迅速稀釋藥物濃度，避免刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，為長(zhǎng)期靜脈輸液治療的病人提供靜脈通道[3-5]。輸液港根據(jù)穿刺部位不同，分為胸壁港和上臂港[6]。輸液港在長(zhǎng)時(shí)間使用中可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生體內(nèi)脫落，脫落的導(dǎo)管可經(jīng)血流進(jìn)入右心房、右心室及肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞、血栓形成、血管撕裂、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理或處理不當(dāng)甚至危及生命。輸液港導(dǎo)管體內(nèi)脫落是置管后最嚴(yán)重的少見并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)病人住院期間輸液港導(dǎo)管斷裂的護(hù)理，很少報(bào)道過(guò)門診病人出現(xiàn)輸液港導(dǎo)管體內(nèi)脫落的護(hù)理[7-9]?，F(xiàn)將1例PICC門診病人輸液港導(dǎo)管脫落至心臟的情況報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料 病人，男，68歲，身高175 cm，體重65 kg。2019年因食管癌術(shù)后需要化療在外院行胸壁港置管。病人目前化療已結(jié)束，病人每月護(hù)理導(dǎo)管1次。病人于2022年8月18日獨(dú)自一人至我院PICC門診行輸液港維護(hù)。護(hù)士評(píng)估病人及置管信息，病人主訴無(wú)維護(hù)及手術(shù)相關(guān)信息登記本，置管信息也知曉不全。

1.2 護(hù)理過(guò)程 護(hù)士在進(jìn)行輸液港無(wú)損傷針插入時(shí)未抽到回血，10 mL注射器抽取生理鹽水2 mL推注通暢，局部穿刺處皮膚無(wú)腫脹，病人未訴不適，指導(dǎo)病人咳嗽、改變體位、適當(dāng)活動(dòng)肢體再次嘗試抽回血，未見回血，考慮導(dǎo)管前端纖維蛋白鞘包裹，再次生理鹽水推注通暢，推注10 mL生理鹽水后，病人主訴穿刺處稍腫脹，無(wú)其他不適主訴[10]。護(hù)士立即停止沖管，固定無(wú)損傷針，指導(dǎo)病人查全胸部X線片，查看導(dǎo)管位置有無(wú)異位。病人全胸部X線片示：導(dǎo)管和注射座分離，導(dǎo)管脫落至心臟(見圖1)。查看病人有無(wú)心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等不適，病人未訴不適，立即指導(dǎo)病人平臥，勿活動(dòng)，通知家屬立即陪護(hù)，聯(lián)系介入科取出導(dǎo)管。2022年8月18日病人在局部麻醉數(shù)字減影血管造影(DSA)介入下行輸液港取出+靜脈內(nèi)異物取出術(shù)，術(shù)后右側(cè)胸壁及右腹股溝處敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，足背動(dòng)脈捫及搏動(dòng)，皮膚溫度正常，指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息24 h，避免劇烈活動(dòng)，指導(dǎo)病人進(jìn)軟食，病人理解配合。

1.3 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 病人注射底座及脫落的導(dǎo)管均完整取出，體內(nèi)未見導(dǎo)管殘留，心血管未見穿孔、出血征象，病人生命體征平穩(wěn)，未訴不適。

2 護(hù)理

2.1 門診護(hù)理 輸液港病人治療間歇期每4周需要維護(hù)1次，其中包括導(dǎo)管功能的評(píng)估、局部皮膚的消毒、沖管、封管等[11]。我院PICC門診為所有帶管出院的病人提供靜脈導(dǎo)管維護(hù)、提供相關(guān)咨詢服務(wù)或健康教育等。PICC門診是對(duì)外開放的場(chǎng)所，接觸的病人多且復(fù)雜，就診病人中有外地病人，也有在外院治療的病人，經(jīng)常會(huì)碰到門診病人對(duì)自己的置管資料不知曉，也無(wú)相關(guān)置管資料的手冊(cè)。PICC門診有別于醫(yī)療門診，護(hù)士每接診1例病人，都需要進(jìn)行問(wèn)診、評(píng)估、維護(hù)、健康教育等一系列工作。同時(shí)PICC門診也有別于病房，就診的病人在門診停留時(shí)間短，留給護(hù)士觀察的時(shí)間短。多數(shù)輸液港病人都是腫瘤病人，以老年人為主，老年病人記性差、聽力差、語(yǔ)言溝通差。病人及家屬醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)知道的少，如果表達(dá)不準(zhǔn)確、不全面會(huì)影響護(hù)士的判斷，存在安全隱患。這就要求護(hù)士掌握相關(guān)理論知識(shí)及技能的同時(shí)，也要有耐心，這樣才能對(duì)各項(xiàng)并發(fā)癥做到及時(shí)識(shí)別、準(zhǔn)確判斷、精準(zhǔn)護(hù)理[12-13]。

2.2 老年護(hù)理 老年定義：國(guó)際規(guī)定65歲及以上的人為老年人；世界衛(wèi)生組織對(duì)老年人的定義為60歲及以上的人群。PICC門診就診的老年病人由于病理因素(如腫瘤等)可致體重下降，由于生理性因素可致皮膚角質(zhì)蛋白和膠原、彈力纖維數(shù)量減少，表皮層和真皮層厚度減少，皮膚彈性變差、敏感性下降、松弛、皺褶多。由于皮膚的綜合改變，當(dāng)無(wú)刺激性的液體滲入皮下時(shí)，老年病人常無(wú)任何不適主訴，局部皮膚腫脹不明顯。有時(shí)導(dǎo)管脫落可以無(wú)癥狀，老年病人對(duì)病情及并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，拒絕做檢查，護(hù)士需向病人講解利害關(guān)系，做好解釋溝通，不能放過(guò)任何細(xì)節(jié)。老年腫瘤病人就診及治療時(shí)間長(zhǎng)，家屬的心理存在懈怠，病人常門診就診無(wú)人陪同。老年病人的聽力、記憶力、理解能力等存在差異，護(hù)士應(yīng)給予個(gè)性化心理護(hù)理。風(fēng)險(xiǎn)源于細(xì)節(jié)，PICC門診就診的老年病人安全隱患多，護(hù)士一定要增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作技術(shù)和規(guī)章制度，避免不良事件發(fā)生，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

2.3 輸液港導(dǎo)管脫落判斷 輸液港導(dǎo)管脫落可發(fā)生在輸液港植入后的任何時(shí)間，導(dǎo)管脫落可能無(wú)癥狀，也可能導(dǎo)致心律失常，甚至突然死亡。病人往往因?yàn)闊o(wú)任何不適癥狀而被忽視。國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南及輸液規(guī)范均要求護(hù)士在使用靜脈通路之前要對(duì)導(dǎo)管功能進(jìn)行評(píng)估，預(yù)判導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落，保證導(dǎo)管的安全使用[14]。護(hù)士可通過(guò)“一看、二摸、三抽、四推、五問(wèn)”來(lái)判斷導(dǎo)管的功能。輸液港日常使用或維護(hù)過(guò)程中，護(hù)士先查看輸液港周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛；用手觸摸注射座及導(dǎo)管的方向；抽回血；推注0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管，如回抽無(wú)回血或推注0.9%氯化鈉注射液阻力大，表示導(dǎo)管功能障礙，需要及時(shí)處理或干預(yù)；詢問(wèn)病人有無(wú)不適主訴。護(hù)士在輸液港日常護(hù)理中時(shí)刻保持警惕防止導(dǎo)管脫落的發(fā)生，尤其是在回抽無(wú)回血或病人皮膚出現(xiàn)局部腫脹等癥狀時(shí)，避免不良事件的發(fā)生[15-17]。全胸部X線片檢查是目前發(fā)現(xiàn)體內(nèi)導(dǎo)管脫落最簡(jiǎn)單、最有效的方法；它可以排除輸液港無(wú)損傷針是否在位，避免發(fā)生藥物外滲或滲出；排除輸液港導(dǎo)管在體內(nèi)有無(wú)發(fā)生彎曲、折疊或?qū)Ч苣┒水愇?。同時(shí)DSA造影也是排除導(dǎo)管鎖扣松動(dòng)或脫落的重要檢查。

2.4 輸液港導(dǎo)管脫落護(hù)理 輸液港導(dǎo)管脫落后遺留于血管腔內(nèi)屬醫(yī)源性體內(nèi)異物，脫落的導(dǎo)管進(jìn)入心臟可能導(dǎo)致心律失常、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果不能及時(shí)處理則有可能危及病人生命。護(hù)士首先需迅速對(duì)病人病情做出判斷，然后對(duì)脫落導(dǎo)管位置進(jìn)行分析，同時(shí)要指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，避免活動(dòng)導(dǎo)致脫落的導(dǎo)管移位。當(dāng)脫落的導(dǎo)管發(fā)生纏繞、反折等情況時(shí)會(huì)阻塞血管，發(fā)生血管栓塞。因此，護(hù)士一定要密切觀察病人的生命體征和意識(shí)，詢問(wèn)病人有無(wú)肢體麻木和頭痛等不適情況。一旦發(fā)生導(dǎo)管脫落，首選介入方法取出脫落的導(dǎo)管。術(shù)中取管時(shí)，手術(shù)者需動(dòng)作輕柔，避免用力過(guò)猛、角度過(guò)大、速度過(guò)快導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫或損傷血管壁。導(dǎo)管取出后，檢查導(dǎo)管的完整性。

2.5 輸液港導(dǎo)管脫落的預(yù)防

2.5.1 規(guī)范輸液港植入流程 ①輸液港植入人員資質(zhì)：輸液港植入必須由經(jīng)過(guò)專業(yè)理論知識(shí)和技能培訓(xùn)的醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行操作，醫(yī)生及護(hù)士嚴(yán)格按操作流程置港[18]。②穿刺通道的合理選擇：若經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)位于鎖骨中點(diǎn)外側(cè)，告知病人肩關(guān)節(jié)避免頻繁、快速活動(dòng)。最好選擇頸內(nèi)靜脈或腋靜脈穿刺植入輸液港[19]。夾閉綜合征多存在于鎖骨下入路，因?qū)Ч芙?jīng)過(guò)第一肋骨和鎖骨之間狹小的間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓產(chǎn)生狹窄或夾閉，導(dǎo)管可能會(huì)發(fā)生破損或斷裂。③正確放置導(dǎo)管：術(shù)中避免刀片、鑷子、止血鉗等銳器損傷導(dǎo)管；正確組裝管道、連接緊密，避免導(dǎo)管扭曲、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致導(dǎo)管損傷。④重視輸液港維護(hù)手冊(cè)：為長(zhǎng)期留置輸液港的病人及其家屬發(fā)放輸液港手冊(cè)，指導(dǎo)病人隨身攜帶，妥善保管直至輸液港取出。手冊(cè)內(nèi)附有病人植入輸液港的信息，包括日期、部位、穿刺靜脈、導(dǎo)管類型、使用注意事項(xiàng)，可以避免病人忘記維護(hù)的情況發(fā)生。

2.5.2 規(guī)范輸液港維護(hù)流程 ①評(píng)估：在病人治療期間每周更換無(wú)損傷性針頭1次，治療間歇期每4周維護(hù)導(dǎo)管1次；檢查輸液港周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染癥狀；檢查輸液港底座及導(dǎo)管走向，判斷導(dǎo)管有無(wú)脫落，注射座有無(wú)翻轉(zhuǎn)；詢問(wèn)病人有無(wú)不適癥狀。②消毒及針頭插入方法：護(hù)士嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，以注射座為中心向外螺旋式消毒，消毒直徑大于貼膜。穿刺的針頭必須是無(wú)損傷性針頭，插入針頭時(shí)針頭斜面背對(duì)輸液港注射座的導(dǎo)管接口，從注射座中點(diǎn)垂直插入，并用無(wú)菌貼膜固定針頭。③正確沖封管：脈沖式?jīng)_管、正壓封管。用生理鹽水20 mL進(jìn)行脈沖式?jīng)_管,后用100 U/mL肝素液先脈沖后正壓封管。沖封管時(shí)必須采用10 mL以上的注射器，因?yàn)樵叫∪萘康淖⑸淦魉a(chǎn)生的壓力越大，易增加導(dǎo)管發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)。④拔針：檢查穿刺部位有無(wú)紅腫及滲液、滲血，局部穿刺點(diǎn)保持密閉、干燥24～48 h，同時(shí)檢查無(wú)損傷性針是否完整，做好相關(guān)記錄。

2.5.3 做好健康宣教 靜脈輸液港植入后應(yīng)加強(qiáng)管理，做好健康宣教及輸液港的維護(hù)[20]。輸液港留置期間，告知病人及家屬定期維護(hù)的重要性，提高病人或家屬對(duì)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，及時(shí)觀察、處理并發(fā)癥，保證輸液港的安全使用。輸液港在使用和維護(hù)過(guò)程中必須由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作，避免暴力沖、封管。指導(dǎo)病人可從事一般日?；顒?dòng)、家務(wù)、工作及鍛煉，可進(jìn)行適當(dāng)范圍和頻率的肩頸運(yùn)動(dòng)，避免不當(dāng)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)(劇烈外展、舉啞鈴、引體向上)，因?yàn)閯×一顒?dòng)時(shí)會(huì)使導(dǎo)管脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加。注意保護(hù)注射底座植入部位，避免受外力撞擊。輸液港留置時(shí)間長(zhǎng)的病人和有導(dǎo)管夾閉綜合征的病人，應(yīng)定期行全胸部X線片檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的滑脫。

3 小結(jié)

輸液港是一種完全植入體內(nèi)的靜脈輸液裝置，避免病人反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺，具有護(hù)理方便、留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)、可反復(fù)使用、不影響病人日常生活等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中被廣泛應(yīng)用。但輸液港長(zhǎng)期留置于體內(nèi)也會(huì)發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，輸液港導(dǎo)管體內(nèi)脫落是置管后最嚴(yán)重的少見并發(fā)癥，早期不易被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生會(huì)給病人帶來(lái)較為嚴(yán)重的后果，脫落的導(dǎo)管可能導(dǎo)致心律失常、肺栓塞等，如果未得到及時(shí)處理病人隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，甚至發(fā)生護(hù)患糾紛。在輸液港日常護(hù)理中應(yīng)始終警惕此種并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。風(fēng)險(xiǎn)源于細(xì)節(jié)，PICC門診就診的老年病人安全隱患多，病人門診維護(hù)后護(hù)士無(wú)法對(duì)導(dǎo)管的質(zhì)量進(jìn)行把控，所以門診護(hù)士一定要增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高溝通能力、臨床護(hù)理知識(shí)水平和操作技能，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作和規(guī)章制度，防范不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理工作質(zhì)量。本案例也提醒我們應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)日常導(dǎo)管的維護(hù)、對(duì)病人及家屬的健康教育，尤其是老年群體。