李 麗，王元紅

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種以脊柱關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匝装Y性自身免疫性疾病，屬難治性疾病，好發(fā)于青壯年男性，其在我國人群的患病率為0.3%～0.5%，并在過去15年中持續(xù)上升。脊柱功能障礙(疼痛、僵硬、脊柱畸形)是AS病人最常見的臨床表現(xiàn)[1]。有研究顯示，脊柱功能障礙中，疼痛和僵硬的發(fā)生率在90%以上，脊柱畸形的發(fā)生率約為49%[2]，嚴重影響了AS病人的日常生活、工作和學(xué)習(xí)，使脊柱功能障礙成為一個迫切需要改善的臨床問題。但目前國內(nèi)外尚無根治方法，消除或盡可能減輕疼痛、僵直等癥狀，預(yù)防脊柱畸形的發(fā)生，是目前主要治療目標(biāo)[3]。國外指南中明確指出，脊柱功能障礙的康復(fù)治療效果是決定AS病人預(yù)后的關(guān)鍵因素，提出可通過西醫(yī)藥物聯(lián)合功能鍛煉與物理治療來改善AS病人脊柱功能障礙，但存在藥物不良反應(yīng)大、費用高、物理治療個體依從性差等問題，導(dǎo)致療效有一定的限制[4]。中醫(yī)外治療法歷史悠久，在AS臨床癥狀的治療上具有獨到的優(yōu)勢和潛力。近年來，國內(nèi)部分學(xué)者致力于督灸療法改善AS病人脊柱功能障礙有效性的臨床研究[5]。督灸療法是在督脈上行隔物灸的一種艾灸方法，集藥物、艾灸、經(jīng)絡(luò)、腧穴四重作用于一體，具有施灸面積廣、熱力深透、刺激量大、作用持久等特點，發(fā)揮祛寒除濕、溫腎強督的作用，操作簡便、費用低、不良反應(yīng)少、病人接受度高。然而近年來有關(guān)督灸改善AS病人脊柱功能障礙療效的確切性研究多集中在疼痛和僵硬方面，對于督灸改善AS畸形(脊柱活動度)的療效尚存在爭議[6-7]，且最新的一項注冊Meta分析研究中未將脊柱活動度納入結(jié)局指標(biāo)[8]。因脊柱活動度是反映脊柱強直或畸形的重要指標(biāo)之一，故本研究通過循證醫(yī)學(xué)的方法對目前已發(fā)表的督灸改善AS脊柱功能效果的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)研究進行Meta分析，重點探討督灸技術(shù)對脊柱活動度的療效，以期為臨床AS脊柱功能障礙的全面治療和使用督灸療法提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、Cochrane Library、Ovid、Embase、Web of Science、CINAHL(EBSCO Host)等中英文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于督灸改善AS病人脊柱功能障礙的RCT，檢索時間為建庫至2022年4月。此外，手工檢索納入研究的參考文獻以補充獲取相關(guān)文獻。對所提出的臨床問題按照PICO原則進行分解，對象(population,P)為AS病人；干預(yù)(intervention,I)為督灸；對照(comparison,C)為空白對照/基礎(chǔ)治療/常規(guī)護理；預(yù)后(outcome,O)為脊柱功能活動度(包括指地距、枕墻距、胸廓活動度、腰部活動度)；研究類型(study design)為RCT。使用主題詞與自由詞相結(jié)合的文獻檢索方式進行檢索，文獻語種為中英文。中文檢索詞：脊柱炎、強直性、強直性脊椎炎、督灸、督脈灸、長蛇灸、長龍灸、鋪灸、藥物鋪灸、隔物灸、隔姜灸、脊柱活動度、指地距、枕墻距、胸廓活動度、腰部活動度、隨機對照試驗、隨機、隨機對照。英文檢索詞：spondylitis、ankylosing、AS、spondyloarthritis ankylopoietica、ankylosing spondylitis、ankylosing spondylarthritis、ankylosing spondylarthritides、Du-moxibustion、Snake moxibustion/Long-snake moxibustion/hydra moxibustion、Changlong moxibustion、dragon moxibustion、Pu moxibustion、spreading moxibustion、Ginger moxibustion、moxibustion with ginger、governor、BASMI、refers to the ground distance、pillow wall distance、chest movement、waist side bend、schober、randomized、randomized randomly trial。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：采用督灸方法干預(yù)AS脊柱功能障礙的RCT。②研究對象：明確診斷為AS，輕中度脊柱活動范圍受限病人；年齡18～70歲；性別、病例來源、地域、種族、人類白細胞抗原(HLA)檢查結(jié)果陰/陽性不限。③干預(yù)措施：干預(yù)組接受督灸治療改善AS脊柱功能，治療中鋪姜姜泥厚度、艾絨的克數(shù)、治療的時間等不限。對照組未接受督灸治療改善AS病人的脊柱功能。④結(jié)局指標(biāo)：脊柱活動度，包括指地距、枕墻距、胸廓活動度、腰部活動度。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中英文；②重復(fù)發(fā)表；③數(shù)據(jù)不全或無法使用，無法獲得原文；④干預(yù)組和對照組除督灸以外的基礎(chǔ)治療不相同。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的研究者獨立完成。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選及資料提取等過程，并交叉核對。評價過程中，當(dāng)雙方出現(xiàn)意見不統(tǒng)一時，選擇討論解決或交由第三方協(xié)助判斷。采用EndNote X9軟件進行文獻管理，事先設(shè)計好表格后依據(jù)表格內(nèi)容逐步提取資料，包括文獻第一作者、發(fā)表年份、標(biāo)題、分組(干預(yù)組和對照組)、病例數(shù)、采取的干預(yù)措施以及主要、次要結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價 由2名研究者背對背進行偏倚風(fēng)險評價。采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊中關(guān)于隨機對照試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)(包括隨機分組、分配方案的隱藏、是否使用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報告結(jié)果、是否存在其他偏倚6個方面)[9]。依據(jù)對上述條件的滿足情況分為全部滿足(最小風(fēng)險)、部分滿足(中度風(fēng)險)、全部不滿足(高度風(fēng)險)，將高度偏倚風(fēng)險的文獻予以排除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本次Meta分析均為連續(xù)變量資料，故采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，采用95%可信區(qū)間(CI)評價。納入的研究結(jié)果需要進行異質(zhì)性檢驗和敏感性分析，異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗進行，當(dāng)P>0.1,I2<50%時，提示研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。當(dāng)P≤0.1,I2≥50%時，提示研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。明顯的臨床異質(zhì)性進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻108篇，經(jīng)過逐層篩選，最終納入中英文文獻共9篇，涉及698例病人。文獻篩選流程及結(jié)果具體見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量 共納入9篇文獻，發(fā)表年限為2013年—2019年，9篇均為中文文獻。共納入病人698例，其中干預(yù)組350例，對照組348例，選擇的研究場所均為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。納入9篇文獻的基本特征見表1。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊中的關(guān)于RCT的評價標(biāo)準(zhǔn)，4篇文獻采用了隨機數(shù)字表法進行隨機分組，1篇采用電腦隨機。納入的9篇文獻均報告了基線情況，且未有人員失訪的情況存在，但均未能描述分配方案的隱藏及是否使用盲法，未進行注冊，見表2。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 指地距 有8項研究[10-15,17-18]描述了督灸對指地距的影響。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.000 1,I2=76%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：督灸對AS病人脊柱活動度中的指地距改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.63,95%CI(0.30,0.97),P=0.000 2]。見圖2。

2.3.2 枕墻距 有7項研究[10-15,17]描述了督灸對枕墻距的影響。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.000 01,I2=98%),故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：督灸對AS病人脊柱活動度中的枕墻距改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.96,95%CI(-1.73,-0.19),P=0.01]。見圖3。

2.3.3 胸廓活動度 有7項研究[10-14,16,18]描述了督灸對胸廓活動度的影響。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性可以接受(P=0.46,I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：督灸對AS病人脊柱活動度中的胸廓活動度改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.41,95%CI(0.30,053),P<0.000 01]。見圖4。

2.3.4 腰椎活動度(schober試驗) 有7項研究[10,13-18]描述了督灸對腰部活動度的影響。各研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.002,I2=71%)，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：督灸對AS病人脊柱活動度中的腰椎活動度改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=1.56，95%CI(1.22,1.90),P<0.000 01]。見圖5。

2.4 文獻發(fā)表偏倚風(fēng)險 本研究對納入的8項[10-15,17-18]涉及督灸對AS病人脊柱活動度中的指地距影響的研究進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示文獻在發(fā)表方面存在偏倚，且呈現(xiàn)不對稱分布。漏斗圖見圖6。

3 討論

3.1 脊柱活動障礙的中西醫(yī)認識 脊柱功能障礙中的脊柱活動障礙是指上自頸椎、中至脊椎、下到骶髂關(guān)節(jié)活動障礙。關(guān)節(jié)強直和畸形是AS病人晚期的臨床標(biāo)志。西醫(yī)認為脊柱活動障礙主要與遺傳因素、炎癥因素、免疫因素、環(huán)境因素和內(nèi)分泌因素有關(guān)，運用藥物聯(lián)合非藥物的綜合治療手段，防止脊柱變形是AS治療的重要目標(biāo)[19-20]。中醫(yī)認為脊柱活動障礙是關(guān)節(jié)強直和畸形之漸，脊柱強直和畸形又是脊柱活動障礙之極。所以，為避免脊柱發(fā)展至畸形和強直這不可逆轉(zhuǎn)的階段，在輕中度AS時期采取措施改善病人脊柱活動度至關(guān)重要，且治療時應(yīng)以“益腎通督”為主要治療原則[21]。

3.2 督灸對AS脊柱功能障礙病人的脊柱活動度恢復(fù)具有一定效果 針對現(xiàn)有文獻中對督灸改善AS病人脊柱活動度的效果尚有爭議這一關(guān)鍵點出發(fā)，本次研究將巴斯強直性脊柱炎計量指標(biāo)(BASMI)引入到Meta分析中來，將脊柱活動度(指地距、枕墻距、胸廓活動度、腰部活動度)這一重要因素作為主要結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果顯示督灸可以改善AS脊柱功能障礙病人的脊柱活動度。這其中可能的機制：①灸療技術(shù)的選擇。灸法作為中醫(yī)外治中的一項傳統(tǒng)技能，秦漢時期就已廣泛使用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“艾灸代替灸療”的說法記載；而AS屬于痹證范疇，唐暉[22]在基于文獻的統(tǒng)計基礎(chǔ)上對灸法的運用規(guī)律做了總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，治療痹證時艾灸為首選?！夺t(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》提到：“凡灸諸病，火必足氣到，始能求愈”，認為灸治時的灸量非常重要。督灸是目前施灸范圍最大、1次灸療時間最長的艾灸療法，1次治療可以達到“一身汗出，一身熱透，一身輕松”的治療效果。②督灸時的用物選擇。督灸屬于艾灸中的隔物灸，選擇的灸材為艾絨制作成圓柱狀的艾柱，其燃燒時可以產(chǎn)生熱力傳導(dǎo)、紅外線輻射，產(chǎn)生抗氧化物質(zhì)，通過經(jīng)絡(luò)腧穴達到抗炎、改善和調(diào)節(jié)血流量和血流速、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的功能。所隔物體選擇的是生姜或者大蒜，去皮的生姜含有姜辣素、姜醇、姜烯等物質(zhì)，大蒜具有殺菌作用，在艾火熱力加溫后它們的作用可增強數(shù)倍，具有擴張血管、改善血液循環(huán)、加強人體病理產(chǎn)物的排泄、提升殺菌化毒的作用[23]。③督灸部位的選擇。10篇文獻中的督灸操作均按照督灸規(guī)范統(tǒng)一選擇督脈的大椎穴至腰俞穴?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》也提到：“凡人之腰疼，皆脊梁處作疼，此實督脈主之”，焦樹德認為AS屬本虛標(biāo)實，“腎虛督空為本，風(fēng)寒濕邪入侵為標(biāo)”，治療時需標(biāo)本兼治。督脈為人體的陽脈之海，且為AS的主要病變部位，因此直接在督脈上施灸，將艾灸、藥物、生姜直接作用于病變部位，借助督脈的陽氣，充分發(fā)揮督灸溫(祛寒、散滯、促進血液循環(huán)、調(diào)和氣血)、通(通經(jīng)活絡(luò))、調(diào)(平衡臟腑氣機、調(diào)節(jié)神經(jīng)機能)、補(扶正祛邪、補益強身、激活免疫系統(tǒng)功能)四大作用，達到標(biāo)本兼治。

3.3 異質(zhì)性及敏感性描述性分析 因納入的文獻數(shù)量較少，10項研究的樣本量平均為75例，推測產(chǎn)生異質(zhì)性的原因主要與對照組干預(yù)措施中的服用藥物不一致有關(guān)，還可能與督灸治療的頻次、時間不同有關(guān)。

4 小結(jié)

綜上所述，督灸應(yīng)用于AS脊柱功能障礙病人能夠有效改善病人脊柱活動度(指地距、枕墻距、胸廓活動度、腰部活動度)。盡管因納入本研究的文獻數(shù)量與質(zhì)量的限制，本研究的結(jié)論還需臨床開展更多更高質(zhì)量的研究來支持，但本研究也為臨床中醫(yī)特色外治技術(shù)督灸的廣泛開展提供了補充參考依據(jù)，也為日后的多中心研究的開展提供了理論基礎(chǔ)，建議未來研究者對督灸治療的頻率、時間等要素分別比較，為設(shè)計更加規(guī)范化的臨床操作流程提供明確推薦意見。