■唐婧（武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科）

腦卒中是中老年人在臨床上發(fā)病率相對較高的一類腦血管疾病，是因為腦部血管破裂或阻塞導(dǎo)致的腦組織損傷。腦卒中患者較為常見的并發(fā)癥之一為吞咽功能障礙，大約有46%—73%的患者都存在吞咽功能障礙，引發(fā)吞咽困難、嗆咳等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重者進(jìn)水和進(jìn)食都有影響，極易出現(xiàn)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、誤吸等病癥，甚至引發(fā)窒息死亡?；诖?，下面和大家分享一下腦卒中后吞咽功能障礙患者康復(fù)訓(xùn)練的知識。

心理康復(fù)訓(xùn)練

因患者在出現(xiàn)吞咽障礙時多伴有運動與語言等多功能障礙現(xiàn)象，所以極易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，這對患者病情的康復(fù)是極其不利的。為此，在整個吞咽功能康復(fù)治療的過程中都應(yīng)該加強(qiáng)心理支持，這是幫助患者恢復(fù)吞咽功能的前提條件。

在進(jìn)行腦卒中后吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對患者心理動態(tài)變化的關(guān)注度，主動與患者進(jìn)行有效溝通，及時掌握患者的實際心理狀態(tài)，并給予其針對性的心理疏導(dǎo)。為患者耐心講解積極配合完成功能訓(xùn)練的重要性，并分享一些成功的恢復(fù)案例。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，分散其緊張情緒。鼓勵患者用健手進(jìn)食，逐步提升進(jìn)食體驗感。與此同時，還要給予患者足夠的尊重和同情，對于較為固執(zhí)的患者要用真誠和耐心來感化他們，使用溫柔的言語幫助其排解內(nèi)心的孤獨感，讓其從內(nèi)心深處感受到家人和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛。盡量幫助患者緩解后顧之憂，避免其出現(xiàn)自暴自棄的心理，幫助患者有效舒緩心理負(fù)擔(dān)，使其重拾自信心，提升康復(fù)訓(xùn)練的依從性，進(jìn)而確?？祻?fù)訓(xùn)練的整體效果。

間接康復(fù)訓(xùn)練

間接康復(fù)訓(xùn)練又稱作基礎(chǔ)訓(xùn)練，主要是對攝食吞咽過程中相關(guān)聯(lián)器官的功能進(jìn)行訓(xùn)練，主要包含口腔功能訓(xùn)練和顏面功能訓(xùn)練等，對于不同程度吞咽功能障礙的患者都有較為顯著的效果。在進(jìn)行間接康復(fù)訓(xùn)練過程中，為有效規(guī)避誤吸或窒息等危險的發(fā)生，一般不會安排患者進(jìn)食。其中針對口腔功能訓(xùn)練而言，包含冷刺激法訓(xùn)練、閉鎖聲門康復(fù)訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、屏氣發(fā)聲訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、口腔周圍肌肉運動訓(xùn)練等。

在進(jìn)行咽部冷刺激訓(xùn)練之前，醫(yī)護(hù)人員先和患者進(jìn)行積極溝通，使患者能夠積極配合，然后吸凈患者口腔唾液。引導(dǎo)患者張開嘴巴，把放置在冰水里的長柄喉鏡或冰凍的棉棒蘸取少量冰水，在其咽后壁、舌根、軟腭等部位進(jìn)行輕輕刺激，然后讓患者訓(xùn)練空咽動作，以達(dá)到刺激吞咽反射的目的。每天上午、下午各進(jìn)行20—30 次的反復(fù)刺激訓(xùn)練，在此過程中應(yīng)該控制好力度，避免用力過猛造成患者受傷。在進(jìn)行閉鎖聲門康復(fù)練習(xí)時，讓患者雙手壓住墻壁或桌面后，讓其大聲發(fā)出“啊”的音。訓(xùn)練聲帶的閉合，能夠有效避免誤咽問題。另外，在進(jìn)行空吞咽康復(fù)訓(xùn)練時，要求患者進(jìn)行充分的憋氣、吸氣，再讓其進(jìn)行吞咽運動后做呼氣動作，最后再進(jìn)行用力咳嗽等一系列動作訓(xùn)練。或者讓患者借助憋氣時的聲門閉鎖后進(jìn)行咳嗽，進(jìn)而將喉頭周圍殘存的食物排出。

直接康復(fù)訓(xùn)練

直接康復(fù)訓(xùn)練又稱作攝食訓(xùn)練，主要包含喂食體位、食物形態(tài)、食物溫度、喂送方式等多種協(xié)助患者進(jìn)食的方式。直接康復(fù)訓(xùn)練通常是在間接康復(fù)訓(xùn)練過程中取得一定效果以后再進(jìn)行的訓(xùn)練，同時需要患者在具備吞咽反射、生命體征平穩(wěn)、意識清醒的條件下才可以進(jìn)行。

訓(xùn)練過程中需要注意的是：首先，應(yīng)該指導(dǎo)或幫助患者保持適當(dāng)?shù)捏w位，確保其能夠更好地進(jìn)行吞咽。通常情況下可以采用30°—50°的仰臥、頭部轉(zhuǎn)向咽部麻痹一側(cè)、頭部前屈等體位。

其次，選擇適當(dāng)?shù)氖澄镄螒B(tài)。因患者患有吞咽功能障礙，所以應(yīng)該盡量選擇一些不易在黏膜殘留、不易黏著、易吞咽、不易松散、柔軟的食物，并且還應(yīng)該結(jié)合患者的實際狀況來進(jìn)行飲食搭配。如，首選糊狀、豆腐腦、蛋糕泡牛奶、饅頭泡菜湯、稠粥、米粉、芝麻糊等食物，待患者病情好轉(zhuǎn)后再逐漸過渡到正常飲食。不同程度吞咽功能障礙的患者，為其所選的食物也應(yīng)該存在一定的差異性。針對重度吞咽功能障礙患者，應(yīng)該優(yōu)選一些鼻飼的飲食，防止發(fā)生誤吸的情況，進(jìn)而導(dǎo)致吸入性肺炎；針對中度吞咽功能障礙患者而言，應(yīng)該優(yōu)選一些糊狀的食物，方便患者能夠更好地進(jìn)行消化和吞咽；針對輕度吞咽障礙的患者而言，應(yīng)該優(yōu)選一些軟食聯(lián)合半流質(zhì)的食物，使患者可以更好地進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

再次，保持適當(dāng)?shù)氖澄餃囟?。針對吞咽障礙患者，選擇冷食比熱食更加合適。

最后，選擇正確的喂食方法。一般情況下應(yīng)該依據(jù)少食多餐的基本原則，在實際喂食期間，開始的喂食量應(yīng)該保持在3—5 毫升為宜，待患者逐步適應(yīng)之后再酌情增加。進(jìn)食速度應(yīng)該緩慢進(jìn)行，不宜過快，防止兩次食物在患者口中重疊累積。如果患者吞咽后出現(xiàn)咳嗽，可以為其喂飲1—2 毫升的水，有助于誘發(fā)吞咽反射刺激，確?；颊呖谇坏那鍧?。在患者進(jìn)食期間應(yīng)該叮囑其進(jìn)行反復(fù)吞咽，進(jìn)而幫助其有效進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

運動康復(fù)訓(xùn)練

其一，觸覺訓(xùn)練?？山柚鍧嵜藓灤碳せ颊叩纳喔?、軟腭、腭弓、口腔等部位，提升這些部位的敏感度。

其二，喉上抬與吸吮康復(fù)訓(xùn)練。針對一側(cè)顱腦損傷的患者，可借助喉上抬和吸吮動作進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)吞咽功能。

喉上抬康復(fù)訓(xùn)練是指讓患者把喉頭向上推拉或者微低頭抬高舌后部來進(jìn)行吞咽動作的訓(xùn)練，直至唾液不會從口中向外溢出。

吸吮訓(xùn)練是指引導(dǎo)患者把戴膠套的手指放入口中，反復(fù)進(jìn)行吸吮動作的模仿訓(xùn)練，直至能夠產(chǎn)生中度吸吮的力量。

其三，味覺刺激訓(xùn)練。這有助于提升患者的味覺敏感性，增強(qiáng)食欲，可以借助棉簽蘸取不同的味道來有效刺激味覺。

其四，發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練。這是早期最為基礎(chǔ)的訓(xùn)練，訓(xùn)練期間可以引導(dǎo)患者先張開嘴口發(fā)出“啊”的音，然后再訓(xùn)練發(fā)出“嗚”的音，并且還可以同時引導(dǎo)患者縮唇作出吹口哨的動作，進(jìn)而達(dá)到誘導(dǎo)發(fā)音的目的。最好選在早晨和午睡后進(jìn)行發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練，每個音進(jìn)行3—5 次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練20 分鐘。