令狐順,肖 青 綜述,王 利 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液內科,重慶 400016)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是造血系統(tǒng)惡性腫瘤,起源于髓系原始細胞,具有高度異質性,其特征是細胞快速增殖,疾病進展迅速,死亡率高[1]。目前AML的治療主要采用經典的“3+7”方案。近年來,隨著測序技術的飛速發(fā)展,人們提高了對AML異常分子生物學的認識,各類基于AML基因突變的靶向藥物的研發(fā)和臨床應用發(fā)展迅速,其中FMS樣酪氨酸激酶3(FMS-like tyrosine kinase-3,FLT3)基因突變見于約30%的成人AML患者,是AML中最常見的基因突變[2]。

FLT3位于染色體13q12,屬于Ⅲ型受體酪氨酸激酶家族,主要在骨髓和淋巴的造血干細胞或祖細胞中表達,在成熟細胞中未觀察到,其在造血發(fā)育早期意義重大[3]。FLT3由993個氨基酸組成,包括胞內區(qū)、跨膜區(qū)和胞外區(qū),其中胞外區(qū)由具有免疫球蛋白樣的5個結構域組成,胞內區(qū)由1個近膜(juxtamembrane,JM)結構域、2個酪氨酸激酶(tyrosine kinase,TK)結構域及C末端結構域組成[3]。當FLT3受體的胞外區(qū)與配體結合后,FLT3受體二聚體化,其TK結構域活化,激活RAS/RAF/絲裂原激活蛋白激酶的激酶(mitogenactived proteinkinase kinase,MEK)信號通路,在造血前體細胞的增殖、分化中起重要作用[4-5]。FLT3最常見的突變類型包括酪氨酸激酶結構域(tyrosine kinase domain,TKD)點突變與內部串聯(lián)重復序列(internal tandem duplications,ITD)突變,其中FLT3-ITD突變頻率隨著年齡的增加而升高,此類患者誘導治療緩解率低、復發(fā)率高,生存期短,預后差,是AML常見的預后不良指標之一,美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南已推薦所有AML患者在診斷時進行FLT3檢測,并同時行細胞遺傳學檢測,以確定患者是否可從靶向治療中受益[6-8]。

第一代和第二代抑制劑是根據(jù)FLT3抑制劑與FLT3結合的特異性程度不同而分類。第一代FLT3抑制劑對ITD或TKD突變均具有活性,針對多個靶點,特異性低;第二代抑制劑僅對ITD而非TKD具有活性,對FLT3的親和力高,特異性強。此外,根據(jù)抑制劑與FLT3結合時FLT3受體的狀態(tài)不同,又分為Ⅰ型和Ⅱ型抑制劑,Ⅰ型抑制劑通過與腺苷三磷酸(adenosine triphosphate,ATP)結合位點直接結合而抑制其活性,此時FLT3處于活性構象,代表藥物包括來他替尼(Lestaurtinib)、舒尼替尼(Sunitinib)、米哚妥林(Midostaurin)、克萊拉尼(Crenolanib)及吉瑞替尼(Gilteritinib)等;Ⅱ型抑制劑與ATP結合位點的疏水性區(qū)域結合,抑制其轉變?yōu)榛钚誀顟B(tài),此時FLT3處于非活性構象,代表藥物包括坦度替尼(Tandutinib)、索拉非尼(Sorafenib)、奎扎替尼(Quizartinib)等[9]。本文將對FLT3抑制劑在AML中的進展進行綜述,從而更好地指導臨床診療。

1 第一代FLT3抑制劑

1.1 Midostaurin

Midostaurin的靶點包括血管內皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR)、蛋白激酶C (protein kinase C,PKC)和血小板衍生生長因子受體(platelet-derived growth factor receptor,PDGFR),屬于多靶點酪氨酸激酶抑制劑[10]。STONE等[11]的一項Ⅲ期臨床試驗(RATIFY試驗)納入717例初診伴FLT3突變的AML患者(18～59歲),按1∶1隨機分配至Midostaurin聯(lián)合標準化療組或標準化療組,兩組的中位總生存期(overall survival,OS)分別為 74.7和25.6個月(P=0.009),中位無事件生存期(event-free survival,EFS)分別為8.2和3.0個月(P=0.002)。LARSON等[12]進一步對RATIFY試驗進行分析發(fā)現(xiàn),Midostaurin聯(lián)合標準化療組的死亡風險及累積復發(fā)率低于標準化療組。另一項Ⅱ期臨床試驗納入440例初診伴FLT3突變的AML患者(18～70歲),結果顯示Midostaurin聯(lián)合標準化療組的中位OS(36.2個月vs.13.2個月,P<0.001)和中位EFS均高于僅標準化療的對照組(13.6個月vs.5.3個月,P<0.001)[13]。以上研究表明,Midostaurin聯(lián)合標準化療可明顯改善年輕和老年患者的預后。2017年美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration,FDA)已批準Midostaurin聯(lián)合標準化療用于成年FLT3突變AML患者的一線治療,這是首個獲批的用于治療AML的酪氨酸激酶抑制劑[14]。Midostaurin對異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)后患者的維持治療也有較好效果。一項針對60例患者的隨機Ⅱ期臨床試驗評估了allo-HSCT后使用Midostaurin維持治療的療效,結果單用標準護理(包括抗感染和移植物抗宿主疾病的預防和治療)組和Midostaurin組的18個月無復發(fā)生存(relapse-free survival,RFS)率分別為76%和89%(P=0.27),2年總存活率分別為76%和85%(P=0.34),提示allo-HSCT后添加Midostaurin維持治療可對FLT3-ITD突變AML患者提供臨床益處[15]。

1.2 Sorafenib

Sorafenib也是一種多靶向激酶抑制劑,可阻斷與AML發(fā)生、發(fā)展相關的多個信號途徑,如RAS/RAF、C-KIT、VEGFR、PDGFR和FLT3[16]。SASAKI等[17]發(fā)表了一項Sorafenib在初治成人FLT3-ITD突變AML患者中應用的臨床試驗。該研究納入183例患者(18～65歲),Sorafenib聯(lián)合標準化療組和標準化療組的總有效率分別為98%和83%(P=0.057),中位EFS分別為35和8個月(P=0.019),OS分別為42和13個月(P=0.026),提示Sorafenib聯(lián)合標準化療可明顯延長成人FLT3-ITD突變患者的OS。OHANIAN等[18]使用Sorafenib聯(lián)合阿扎胞苷治療27例FLT3-ITD突變的患者(61～86)歲,治療后總反應率為78%,中位反應持續(xù)時間可達14.5個月,且有較好的安全性和有效性。

對復發(fā)/難治AML患者,Sorafenib與其他藥物的聯(lián)合使用也顯示出較好的療效。一項Ⅱ期臨床試驗探索了39例Sorafenib聯(lián)合高尖杉酯堿在復發(fā)/難治伴FLT3-ITD突變患者中的療效。結果發(fā)現(xiàn),28例患者獲得完全緩解(complete remission,CR),2例患者部分緩解,9例患者無反應,且與之相關的非血液學毒性極小,提示Sorafenib聯(lián)合高尖杉酯堿對復發(fā)/難治FLT3-ITD突變AML安全有效[19]。BORTHAKUR等[20]使用Sorafenib聯(lián)合普樂沙福及粒細胞集落刺激因子治療28例復發(fā)/難治FLT3-ITD突變患者,有效率達36%,并導致造血干細胞動員明顯增加,未來可進一步研究Sorafenib與其他藥物聯(lián)合使用的效果。

一項多中心臨床試驗納入144例FLT3-ITD突變AML患者,將患者分為4組:移植前后均使用Sorafenib組(26例)、移植前后均未使用Sorafenib組(50例)、移植前使用Sorafenib組(36例)、移植后使用Sorafenib組 (32例),4組患者的3年總存活率分別為84.6%、50.9%、74.9%和78.1%(P=0.023),復發(fā)率分別為15.8%、 46.1%、22.2%、18.8%(P=0.006),提示Sorafenib在移植前或移植后使用均有效[21]。在此基礎上,該團隊在另一項隨機Ⅲ期臨床試驗評估移植后Sorafenib維持治療的療效和耐受性,共入組202例FLT3-ITD突變AML患者(18～60歲),Sorafenib維持治療組和非維持治療組的3年累積復發(fā)率分別為7.0%和 24.5%(P=0.001),3 年總存活率分別為 79.0%和61.4%(P=0.005),EB病毒相關疾病的3年累積發(fā)病率分別為5.0%和5.9%(P=0.771),巨細胞病毒相關疾病的3年累積發(fā)病率分別為8.0%和8.8%(P=0.826)[22-23]。另一項Ⅱ期臨床試驗也研究了FLT3-ITD突變AML患者HSCT后使用Sorafenib維持治療的影響,該試驗入組83例HSCT后達CR的患者,隨機分配接受Sorafenib或安慰劑治療2年,Sorafenib組和安慰劑組2年EFS率分別為85.0%和53.3%(P=0.002)[24]。以上研究提示,Sorafenib維持治療可降低患者HSCT后復發(fā)和死亡的風險,且不會提高EB病毒和巨細胞病毒感染的發(fā)生率,顯示出良好的安全性。對于HSCT后達CR的FLT3-ITD突變AML患者,進行長期的FLT3抑制劑維持治療是否應作為新的治療標準仍需進一步研究。

1.3 Sunitinib

Sunitinib是一種小分子抗腫瘤藥物,對PDGFR、VEGFR、KIT和FLT3具有選擇性,可通過抑制血管生成發(fā)揮抗腫瘤作用[25]。Sunitinib目前已被批準用于治療胃腸道間質瘤、腎癌和AML。在一項Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中,納入22例60歲以上初治FLT3突變AML患者,所有患者均接受DA方案誘導治療和3個周期的中劑量阿糖胞苷鞏固治療,誘導和鞏固治療結束后行Sunitinib維持治療2年。結果22例中有13例達到CR,17例患者的中位OS、EFS分別為1.6和0.4年。在6例接受Sunitinib維持治療的患者中,有5例可評估復發(fā)是否存在FLT3突變,其中4例未檢測到FLT3突變[26]。

1.4 Lestaurtinib

Lestaurtinib是一種口服吲哚咔唑生物堿化合物,具有抗原肌球蛋白受體激酶、神經營養(yǎng)素受體、Janus激酶2(Janus kinase 2,JAK2)和FLT3的活性[27-29]。一項前瞻性、多中心、Ⅲ期臨床試驗提示,在初治FLT3突變AML患者的標準化療中加入Lestaurtinib不能改善患者的OS和EFS;該研究還分析了血漿中FLT3活性對預后的影響,發(fā)現(xiàn)FLT3持續(xù)抑制率>85%的患者復發(fā)率降低、總體生存率得到提高。該研究提示將FLT3抑制劑與化療結合時需考慮藥物藥代動力學影響。

1.5 Tandutinib

Tandutinib是一種喹唑啉類Ⅱ型受體酪氨酸激酶抑制劑,可抑制PDGFR、KIT和FLT3等激酶活性[30]。一項Ⅰ期臨床試驗評估了Tandutinib對AML的治療效果,該試驗由40例AML或高危骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome,MDS)患者組成,Tandutinib單藥治療,伴有FLT3-ITD突變的8例患者中,2例治療后骨髓和外周血的白血病細胞數(shù)量明顯減少,且在2個月內再次出現(xiàn)疾病進展,Tandutinib顯示出有限的抗白血病活性[31]。此外,Tandutinib與標準化療方案聯(lián)合用藥時,顯示出協(xié)同抗白血病作用,且加入Tandutinib可減少化療劑量卻不降低整體的抗白血病活性,從而減少副作用[32]。目前Tandutinib的長期治療效果與聯(lián)合用藥仍有待進一步研究。

2 第二代FLT3抑制劑

2.1 Quizartinib

Quizartinib對FLT3、PDGFR、KIT的活性均有抑制作用,具有高效性和選擇性,是一種三環(huán)類Ⅱ型酪氨酸激酶抑制劑[33-34]。一項雙臂Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗納入≥18歲的復發(fā)/難治伴FLT3-ITD突變患者39例和≥60歲的初治MDS或AML患者34例,所有患者均使用Quizartinib聯(lián)合阿扎胞苷或低劑量阿糖胞苷(low-dose Ara-C,LDAC)治療。在初治患者中,復合完全緩解(composite responserate,CRc)率和中位OS分別為87%、19.2個月(Quizartinib/AZA)和74%、8.5個月(Quizartinib/LDAC);在復發(fā)/難治患者中,CRc和中位OS分別為64%、12.8個月(Quizartinib/AZA)和29%、4個月(Quizartinib/LDAC)[35]。另一項大規(guī)模針對復發(fā)/難治FLT3-ITD突變AML的隨機Ⅲ期臨床試驗(QuANTUM-R試驗)中,納入≥18歲的患者367例,按2∶1隨機分配至單藥Quizartinib組或挽救性化療組,與挽救性化療相比,Quizartinib可延長復發(fā)/難治FLT3-ITD突變AML患者的OS,臨床獲益明顯提高(中位OS:6.2個月vs.4.7個月,P=0.020)。隨后GANGULY等[36]繼續(xù)研究QuANTUM-R試驗中行HSCT患者的臨床結果,發(fā)現(xiàn)與挽救性化療組相比,Quizartinib組的CRc率更高(48%vs.27%),CRc持續(xù)時間(中位CRc時間:2.8個月vs.1.2個月)和中位OS(12.2個月vs.4.4個月)更長,早期死亡率更低(第30天:0.8%vs.14.0%),Quizartinib可使更多患者接受HSCT而非化療,HSCT前后使用Quizartinib對復發(fā)/難治患者具有臨床益處。盡管Quizartinib應用過程中會出現(xiàn)發(fā)熱性中性粒細胞減少癥、敗血癥或膿毒性休克、QT間期延長等不良反應,但Quizartinib在復發(fā)/難治患者中的使用是可耐受的[36-37]。

DENNIS等[38]報道了Quizartinib在老年患者中的療效,入組202例AML患者,平均年齡77歲(60～89歲),在27例FLT3-ITD突變患者中, Quizartinib聯(lián)合LDAC組與LDAC組的中位OS分別為13.7和4.2個月(P=0.04),提示Quizartinib可改善老年FL3-ITD突變AML患者的生存率,且耐受性良好,在未來的聯(lián)合治療中值得考慮。

2.2 Gilteritinib

Gilteritinib對ITD和TKD突變均有較高選擇性,可明顯降低伴有FTL3-ITD突變白血病細胞的集落形成能力,是一種新型FLT3/AXL雙抑制劑[39]。在一項多中心Ⅲ期臨床試驗(ADMIRAL試驗)中,納入371例伴FLT3突變復發(fā)/難治AML患者,按2∶1隨機分配至單藥Gilteritinib組或挽救性化療組,單藥Gilteritinib組的中位OS明顯長于挽救性化療組(9.3個月vs.5.6個月,P<0.001)[7]。隨后PERL等[40]對該試驗進行2年的隨訪發(fā)現(xiàn),單藥Gilteritinib組和挽救性化療組的2年估計生存率分別為20.6%和14.2%,單藥Gilteritinib組CR后的2年累計復發(fā)率為75.7%,在18個月后很少復發(fā)。在Gilteritinib治療期間,最常見的不良事件是肝臟轉氨酶升高,不良事件發(fā)生率在第2年有所下降。另一項Ⅲ期臨床試驗評估了Gilteritinib聯(lián)合阿扎胞苷(GIL+AZA組)與單用阿扎胞苷(AZA組)在初治伴FLT3突變老年AML患者中的療效,兩組的中位OS分別為9.82和8.87個月(P=0.753),中位EFS均為0.03個月,盡管兩組的OS無明顯差異,但GIL+AZA組的CRc率明顯高于AZA組(58.1%vs.26.5%,P<0.001)[41]。這些研究證實Gilteritinib可改善初治或復發(fā)/難治患者的預后,在老年患者中同樣有效,并且與挽救性化療相比具有更高的生存率。根據(jù)ADMIRAL試驗的分析,Gilteritinib已獲得FDA批準用于治療復發(fā)/難治FLT3突變AML。

2.3 Crenolanib

Crenolanib是喹唑啉類多靶向激酶抑制劑,可抑制VEGFR、KIT、間質表皮轉化因子(mesenchymal to epithelial transition factor,MET)、AXL、FLT3等激酶活性[42]。在一項Ⅱ期臨床試驗中,26例初治伴有FLT3突變的AML患者均接受標準化療方案誘導治療,序貫Crenolanib治療,總有效率為96%,1個療程的CR率為88%[43]。OHANIAN等[44]應用Crenolanib聯(lián)合標準化療治療伴有FLT3突變的復發(fā)/難治AML患者,6例患者中有4例達到CR,只有1例的總膽紅素出現(xiàn)短暫升高。以上研究結果提示,Crenolanib聯(lián)合標準化療可提高患者的緩解率,延長生存時間。最近,Crenolanib已被證實與FLT3靶向嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor T cell,CAR-T細胞)或Sorafenib聯(lián)合使用具有協(xié)同抗白血病活性[45-46],未來可進一步探索Crenolanib與其他藥物聯(lián)合使用的治療效果。

3 FLT3抑制劑耐藥機制及應對策略

盡管FLT3抑制劑近年來取得了積極進展,對伴有FLT3突變的AML患者表現(xiàn)出良好的臨床療效,但仍存在一些問題。其中,耐藥性是目前迫切需要克服的。其耐藥機制可分為內在機制和外在機制。內在機制又分為細胞和受體因素。細胞因素包括抗凋亡通路的表達異常和異常下游信號通路的激活等;受體因素包括ITD的長度和插入位點、受體數(shù)目上調及藥物繼發(fā)性點突變等;外在機制主要包括FLT3配體濃度偏高、血漿蛋白異常結合、細胞色素P450酶系異常導致血漿藥物濃度不足、藥物相互作用等[47]。

針對FLT3抑制劑的耐藥問題,新型FLT3抑制劑的開發(fā)是研究熱點。第一個報道的新型FLT3共價抑制劑是FF-10101,體外試驗已證實其對耐藥細胞(伴F691突變)有很好的殺傷效果,目前正在美國進行Ⅰ期臨床試驗探索對復發(fā)/難治AML患者的療效[48]。Cabozantinib是一種靶向FLT3、AXL、MET、VEGFR和KIT的多靶點抑制劑,顯示出對具有D835抗性突變的FLT3-ITD突變細胞系的有效抑制作用[49];并且,它已被批準用于治療進展性轉移性甲狀腺髓樣癌、晚期腎癌和既往接受過Sorafenib治療的肝細胞癌患者[50]。Cabozantinib在其他腫瘤的抗癌治療效果提示未來其在AML的治療中可能發(fā)揮作用。NCGC1481對FLT3-ITD和FLT3-TKD突變表現(xiàn)出優(yōu)異的結合親和力,包括常見的D835H/V/Y突變、罕見的K663Q、N841I及R834Q突變。NCGC1481可有效抑制表達FLT3-ITD、FLT3-ITD D835Y或FLT3-ITD-F691L突變的MOLM14細胞及表達FLT3-ITD或FLT3-D835E/Y突變的患者來源AML細胞的生長,對沒有FLT3突變的AML細胞或健康造血細胞無影響。更重要的是,NCGC1481在移植FLT3-ITD-D835Y細胞的小鼠中顯示出明顯的抗白血病活性,延長了小鼠的OS[51]。

此外,FLT3抑制劑與其他藥物的聯(lián)合應用也可以減少耐藥性的產生。Bcl-2抑制劑Venetoclax與Quizartinib聯(lián)合使用顯示出更大的抗腫瘤效果和更長的生存期[52]。最近一項ⅠB/Ⅱ期試驗研究了Venetoclax聯(lián)合Quizartinib在復發(fā)/難治FLT3-ITD突變AML患者中的療效,由Quizartinib、地西他濱、Venetoclax組成的三聯(lián)方案在復發(fā)/難治FLT3-ITD突變AML患者中顯示出高度活性,CR率為69%,中位OS為7.1個月,目前正在進行臨床Ⅰ/Ⅱ期研究[53]。另一項Ⅰ期臨床試驗探索了Venetoclax聯(lián)合Gilteritinib對伴有FLT3突變復發(fā)/難治AML患者的療效,結果顯示Venetoclax聯(lián)合Gilteritinib治療FLT3突變復發(fā)/難治AML患者的緩解率更高[54]。TIAN等[55]的研究證實褪黑素通過提高活性氧水平,可抑制FLT3-ITD突變AML細胞的增殖并誘導細胞凋亡,由于活性氧的過量產生,褪黑素增強了Sorafenib對FLT3-ITD突變AML細胞的細胞毒性,并在體外和體內實驗中與Sorafenib有協(xié)同抗白血病活性。該研究表明,褪黑素單獨或與Sorafenib聯(lián)合使用,可改善FLT3-ITD突變AML患者的治療結果,值得進一步研究。

4 小 結

FLT3抑制劑在一定程度上提高了患者的緩解率和總生存時間,改善了患者預后,在AML未來的治療中具有很大的應用前景。然而,FLT3抑制劑在臨床應用中仍存在許多問題,其對復發(fā)/難治AML患者的臨床療效有待進一步提高,且使用過程中存在耐藥性快速發(fā)展的問題。目前新型FLT3抑制劑正在積極研發(fā)中,將FLT3抑制劑與其他藥物聯(lián)合使用也是解決其耐藥性的額外研究領域。