胡 楠 綜述,吳至鳳 審校

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科,重慶 400037)

腦性癱瘓(簡稱腦癱)被定義為胎兒或嬰兒大腦發(fā)育過程中發(fā)生的非進(jìn)行性障礙,導(dǎo)致運(yùn)動和姿勢發(fā)育中的一組永久性障礙,引起活動受限。腦癱的運(yùn)動障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為的改變[1]。兒童腦癱的患病率為2‰～3‰[2],是兒童時期最常見的運(yùn)動障礙。兒童腦癱往往導(dǎo)致終身殘疾,其治療需要花費(fèi)較多的時間、費(fèi)用和精力,會給家庭和社會帶來較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此,盡早治療對于改善腦癱患兒的認(rèn)知、語言、活動等各方面的功能障礙具有重要的意義?，F(xiàn)在,中西醫(yī)相結(jié)合的綜合治療模式已經(jīng)成為治療兒童腦癱的主要模式。針灸作為中醫(yī)的重點(diǎn)治療方法,對小兒腦癱的臨床療效明顯。進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)在腦癱中的研究有助于進(jìn)一步發(fā)揮其獨(dú)特優(yōu)勢和作用。

1 中醫(yī)對腦癱病因的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為小兒腦癱屬“五遲”“五軟”范疇,“五遲”指運(yùn)動、智力、語言、頭發(fā)、牙齒生長遲緩;“五軟”指兒童頭頸軟、手軟、足軟、肌肉軟、口軟說話遲。中醫(yī)認(rèn)為其病因?yàn)橄忍?、后天兩個方面[4-5]。(1)先天:先天胎稟不足,父母氣血虛弱受孕,高齡產(chǎn)婦,孕期精神起居、飲食、用藥等致病因素?fù)p傷胎元,或早產(chǎn)兒先天精氣未充,發(fā)育不完善而成。(2)后天:后天失養(yǎng),分娩時難產(chǎn),產(chǎn)傷顱內(nèi)出血,或胎盤早剝,臍帶繞頸,窒息、缺氧、中毒,或生后發(fā)生腦炎等造成了腦損傷。中醫(yī)認(rèn)為兒童腦癱的出現(xiàn)主要是體內(nèi)的陰陽相對平衡被破壞,出現(xiàn)了偏盛偏衰,所以,治療的關(guān)鍵是要恢復(fù)患兒體內(nèi)陰陽的相對平衡。

2 針灸治療兒童腦癱臨床報(bào)道

如今,針灸療法逐漸規(guī)范化、系統(tǒng)化,臨床上已經(jīng)有許多治療兒童腦癱的針灸方案[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì),針灸方法有頭針+體針、體針、頭針、電針、水針、艾灸等[7],其中最常用的為頭針+體針。頭針、體針、電針均使用毫針,故毫針刺法在臨床治療中最為常見,已經(jīng)在國內(nèi)臨床中廣泛應(yīng)用。

2.1 頭針

頭針即頭皮針療法,通過針刺頭皮的一些特定區(qū)域來治療疾病[8]。根據(jù)目前研究,針刺患者的頭部穴位可以刺激大腦休眠細(xì)胞蘇醒,促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的代謝,從而改善患者的認(rèn)知、語言功能和社會交往生活的能力[9]。LIU等[10]將腦癱患兒分為頭針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療組和單純康復(fù)訓(xùn)練組,治療3個月后對比分析針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練與單純康復(fù)訓(xùn)練的治療效果,發(fā)現(xiàn)頭針治療能加速損傷腦神經(jīng)的恢復(fù)和腦功能的重建,改善運(yùn)動和認(rèn)知發(fā)育。GAO等[11]對痙攣型腦癱患兒給予頭針結(jié)合運(yùn)動療法及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,在治療前后評估患兒的大運(yùn)動功能和日常生活能力,結(jié)果顯示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予頭針結(jié)合運(yùn)動療法,可以改善痙攣型腦癱患兒的大肌肉運(yùn)動功能和日常生活能力。XUE等[12]對頭針治療小兒腦癱進(jìn)行系統(tǒng)評價,發(fā)現(xiàn)頭針治療效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù),以頭針為基礎(chǔ)的針灸療法可以有效改善小兒腦癱的癥狀,促進(jìn)兒童的心智發(fā)育,提高其粗大運(yùn)動功能水平,方法安全有效。

2.2 體針

體針能通過刺激患者陽明經(jīng)以提高機(jī)體的氣血運(yùn)行,改善肢體的活動功能。敖超吉等[13]使用頭針+體針治療痙攣型腦癱患兒,發(fā)現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練、頭針+體針的綜合治療方法對于患兒的下肢功能改善程度較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療更加明顯。梁瑜[14]采用頭穴長留針+體針半刺法輔助治療痙攣型腦癱兒童,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頭穴長留針+體針半刺法更利于患兒粗大運(yùn)動功能的恢復(fù),能更好地改善患兒的站立模式和步態(tài)異常。LI等[15]將痙攣性腦癱患兒分為治療組與對照組,對照組在受影響的半側(cè)接受了20次5 Hz經(jīng)顱磁刺激,每次1 000次脈沖,治療組采用在對照組的基礎(chǔ)上給予腕踝針刺治療,結(jié)果顯示治療組粗大運(yùn)動功能評估-66評分的提高和誘發(fā)電位潛伏期的縮短均優(yōu)于對照組,表明腕踝針聯(lián)合5 Hz經(jīng)顱磁刺激對改善腦癱患兒大肌肉運(yùn)動功能和增強(qiáng)皮質(zhì)脊髓束導(dǎo)電性有較好的效果。

2.3 電針

電針是一種對身體上稱為穴位的特定點(diǎn)進(jìn)行電刺激的技術(shù),可以通過激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),從而調(diào)節(jié)某些器官的功能,以治療各種疾病[16]。王瓊等[17]對痙攣型腦癱患兒給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電針、推拿的綜合治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒Ashworth評分、粗大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動和總運(yùn)動評分均較單純康復(fù)訓(xùn)練組患兒更低,說明康復(fù)訓(xùn)練治療配合電針、推拿可改善痙攣型腦癱患兒痙攣程度及運(yùn)動能力。PUTRI等[18]觀察發(fā)現(xiàn)電針治療可以減輕痙攣性腦癱患兒的痙攣表現(xiàn),其將60例確診痙攣性腦癱的患兒分為電針治療組和安慰針刺治療組,每組均治療12次,結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針治療組的改良Ashworth量表評分明顯降低。黃麗等[19]研究發(fā)現(xiàn),電針舌三針聯(lián)合口肌訓(xùn)練治療小兒腦癱流涎癥康復(fù)結(jié)局明顯優(yōu)于單純口肌康復(fù)訓(xùn)練,具有協(xié)同增效作用。

2.4 水針

水針也被稱為穴位注射,是根據(jù)患者的病情來選擇合適的穴位和藥物,將藥物注射于該穴位內(nèi),使腧穴聯(lián)合藥物一起發(fā)揮作用,從而達(dá)到治療疾病的目的[20]。趙晨等[21]將180例腦癱患兒分為對照組和觀察組,觀察組給予鼠神經(jīng)生長因子穴位注射聯(lián)合神經(jīng)康復(fù)治療,對照組僅給予神經(jīng)康復(fù)治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患兒總有效率明顯高于對照組,且觀察組患兒的日常生活能力評分、大運(yùn)動功能、語言功能評分及血流動力學(xué)的指標(biāo)水平的改善均優(yōu)于對照組。敖超吉等[22]研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,配合中藥熏蒸和穴位注射,能夠降低腦癱患兒的肘部痙攣程度,提高患兒的被動活動能力,減輕其關(guān)節(jié)的疼痛程度,減輕其肘關(guān)節(jié)屈曲畸形的程度。

2.5 艾灸

艾灸可通過溫?zé)岽碳⑴c深層血管的舒張調(diào)節(jié),以改善大腦的血供和能量代謝,促進(jìn)受損腦組織的神經(jīng)修復(fù)。焦玉祥等[23]將80例腦癱患兒分為對照組和治療組,治療組給予物理療法并加用電針及艾灸治療,對照組僅給予常規(guī)物理療法,治療6個月后進(jìn)行評估,發(fā)現(xiàn)治療組總有效率高于對照組。表明在常規(guī)物理療法的基礎(chǔ)上加用電針及艾灸治療,有利于腦癱患兒運(yùn)動功能的恢復(fù)。吳珍梅等[24]對腦癱患兒給予康復(fù)訓(xùn)練和多功能電子艾灸儀治療,取百會、神闕、足三里與腎俞、脾俞交替進(jìn)行,結(jié)果發(fā)現(xiàn)多功能電子艾灸儀輔助治療腦癱患兒能有效提高運(yùn)動功能和認(rèn)知功能,且該方法的可操作性和安全性較強(qiáng)。

2.6 針灸聯(lián)合其他療法

目前,臨床上兒童腦癱的治療方法還包括針灸聯(lián)合音樂、耳針等。音樂治療作為一種多感官的治療方式,能有效促進(jìn)健康或行為障礙患者的積極認(rèn)知、身體、心理和社會變化[25]。陳婷婷等[26]將80例腦癱患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組同時給予音樂治療和常規(guī)康復(fù)治療(包括針灸),對照組僅給予常規(guī)康復(fù)治療,治療6個月后比較兩組患兒粗大運(yùn)動功能、精細(xì)運(yùn)動功能和Gesell發(fā)育商,結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用音樂治療可以提高患兒的粗大運(yùn)動功能水平、精細(xì)運(yùn)動功能水平及智能水平。羅冠君等[27]將80例伴聽力障礙的腦癱患兒分為兩組,治療前檢查兩組患兒的聽覺誘發(fā)電位,對照組患兒僅給予聽覺刺激訓(xùn)練,治療組患兒加用靳氏耳三針,治療3個療程后復(fù)查聽覺誘發(fā)電位,治療組總有效率高于對照組。但這些療法的相關(guān)研究相對較少,尚需更多的臨床研究證據(jù)支持。

3 針灸治療兒童腦癱的影響因素

3.1 選穴

小兒腦癱主要是腦部結(jié)構(gòu)受損,導(dǎo)致功能障礙,故針灸治療腦癱常取頭部穴位為主,軀體穴位常取腰背部及胸腹腧穴以強(qiáng)壯補(bǔ)虛,多以手、足陽明經(jīng)和督脈為主,并合以足少陽、足太陽經(jīng)隨癥配穴。有學(xué)者通過針灸治療腦癱患兒,從頭部和督脈進(jìn)行選穴,均取得了良好的治療效果[28-29]。由于兒童的特殊性,在其針刺治療不配合時,可以選擇快速刺激、不留針的針灸方法。

3.2 治療時機(jī)

腦癱患兒的預(yù)后與治療方案啟動的開始時間有關(guān)。較多研究發(fā)現(xiàn),開始干預(yù)的時間越早,患兒功能障礙的緩解程度越好[30-31]。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育在嬰幼兒時期較快,在此期內(nèi)越早啟動針灸康復(fù)治療,治療效果會越好。隨著患兒年齡的增長,其功能障礙逐漸加重,姿勢異常逐漸固化,治療難度相應(yīng)增加,因而腦癱患兒應(yīng)當(dāng)盡早發(fā)現(xiàn)并及時啟動治療。3歲以前是大腦發(fā)育的重要時機(jī),在這個時期盡早對腦癱患兒啟動針灸康復(fù)治療,可以更好地改善患兒的運(yùn)動障礙、姿勢異常和語言功能,這也是腦癱治療時機(jī)的關(guān)鍵。

4 針灸治療兒童腦癱的機(jī)制

雖然針灸治療兒童腦癱在國內(nèi)廣泛開展,但其機(jī)制不明,阻礙了其走向世界。因此,進(jìn)一步加強(qiáng)針灸在治療腦癱中的機(jī)制研究,有助于提升針灸應(yīng)用于腦癱中的科研水平,建立覆蓋全生命周期的中醫(yī)健康服務(wù),推進(jìn)中醫(yī)振興發(fā)展。

從神經(jīng)科學(xué)的角度來看,針刺引起的感覺源于外周受體自下而上的作用,并與自上而下的大腦調(diào)節(jié)相互作用[32]。JIA等[33]研究指出,針刺經(jīng)絡(luò)在腦的主要神經(jīng)穴位具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)循環(huán)、激活細(xì)胞、恢復(fù)受損功能的作用。WANG等[34]研究證實(shí),針灸療法能促進(jìn)腦癱損傷神經(jīng)功能的康復(fù),這些影響可能與神經(jīng)生長相關(guān)蛋白表達(dá)的改善、ATP酶活性的增強(qiáng)和大腦微環(huán)境的調(diào)節(jié)有關(guān)。KANG等[35]認(rèn)為針刺腦癱患兒大腦語言區(qū)域可以興奮大腦相關(guān)區(qū)域、改善大腦局部微循環(huán)、減少受損腦組織神經(jīng)元的凋亡,從而提高患兒的語言功能。楊東梅等[36]研究發(fā)現(xiàn),針刺和黑逍遙散聯(lián)合治療后,血清免疫相關(guān)指標(biāo)升高,表明針灸治療腦癱的機(jī)制可能與機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)相關(guān)。黃愛玲等[37]研究發(fā)現(xiàn),腦損傷時患者的膠質(zhì)纖維酸性蛋白表達(dá)更活躍,針灸治療可降低其水平,從而提高患兒的學(xué)習(xí)和記憶能力。高晶等[38]發(fā)現(xiàn)在頭部運(yùn)動區(qū)電針刺激后神經(jīng)細(xì)胞自噬減弱,針灸對神經(jīng)細(xì)胞自噬有調(diào)控作用。XUE等[12]研究認(rèn)為,針刺治療可以刺激腦部皮層-皮質(zhì)下功能網(wǎng)絡(luò),以加強(qiáng)腦部神經(jīng)的血流灌注,促進(jìn)受損神經(jīng)元的修復(fù),改善腦癱患兒的語言功能。

5 總結(jié)與展望

目前,針灸治療小兒腦癱的臨床及基礎(chǔ)研究均存在不足之處,有待進(jìn)一步加強(qiáng)。(1)臨床研究不足:由于被試對象的特殊性,很難保持完整的隨訪信息,且較多研究樣本量偏小。此外,實(shí)施針灸操作相對困難,操作者的手法或經(jīng)驗(yàn)可能對治療效果發(fā)揮關(guān)鍵作用。因此,有必要在辨證施治的基礎(chǔ)上對針灸治療兒童腦癱進(jìn)行規(guī)范化或標(biāo)準(zhǔn)化,以推廣針灸治療,為臨床提供科學(xué)的治療處方。(2)基礎(chǔ)研究不足:針灸治療腦癱的機(jī)制不明,探討治療機(jī)制往往需要在實(shí)驗(yàn)動物身上進(jìn)行,由于實(shí)驗(yàn)動物的不配合,操作者需要將其逐個綁定,再行針灸操作,耗時耗力。然而,電針在實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)中的應(yīng)用解決了針刺手法和頻率不統(tǒng)一的問題,期待未來能研發(fā)出一種電針動物固定實(shí)驗(yàn)裝置,可批量、便捷地固定動物,達(dá)到實(shí)驗(yàn)針灸省時省力的效果。

綜上所述,腦癱在中醫(yī)上屬“五遲”“五軟”范疇,該病與圍生期中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善時中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或病變有關(guān)[39]。腦癱是兒童時期常見的運(yùn)動障礙,腦癱患兒康復(fù)治療的花費(fèi)成本高,對家庭和社會的負(fù)擔(dān)極大。目前,針灸作為一種簡單有效、副作用小的非藥物性治療方法,已經(jīng)得到了國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的部分認(rèn)可。但其臨床治療方案有待于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,治療機(jī)制相關(guān)研究有待深入,期望未來其能更好地指導(dǎo)臨床,為腦癱患兒提供更為科學(xué)、有效的治療方案,改善患兒功能狀態(tài),促使患兒身心康復(fù)、早日回歸社會。