郭晶晶,馬媛媛,郭慧芳

炎癥性腸病[1](inflammatory bowel disease,IBD)是一類由環(huán)境、感染、免疫、遺傳等多種因素引起的,在腸道菌群作用下導(dǎo)致的慢性腸道炎癥。遷延不愈,需終身治療,潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是其主要疾病類型之一。UC主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉和黏液膿血便,慢性病程,活動(dòng)期與緩解期交替。近年來(lái),我國(guó)UC患病率逐年增高,任何年齡均可發(fā)病,重癥也很常見。據(jù)統(tǒng)計(jì),UC全球復(fù)發(fā)率為73%[2]。目前UC病人采用的治療方法主要是藥物治療和生物制劑治療,藥物常見有5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。但是長(zhǎng)期口服治療藥物會(huì)產(chǎn)生很多毒副反應(yīng),加之部分病人對(duì)生物制劑有禁忌證或多次治療后發(fā)生失應(yīng)答,基于以上情況,可以對(duì)病人進(jìn)行選擇性白細(xì)胞吸附治療。選擇性白細(xì)胞吸附治療[3](granulocyte and monocyte adsorption apheresis,GMA)是指將病人體內(nèi)部分循環(huán)血液引出體外,經(jīng)過血液凈化器,白細(xì)胞中部分粒細(xì)胞和單核細(xì)胞選擇性被吸附,凈化之后的血液再回輸?shù)讲∪梭w內(nèi),從而緩解UC疾病活動(dòng)的一種體外循環(huán)療法。早在上世紀(jì)末GMA就已被日本批準(zhǔn)為有效緩解活動(dòng)期IBD的療法,國(guó)內(nèi)對(duì)此治療的相關(guān)研究起步較晚,國(guó)內(nèi)初步研究表明GMA對(duì)中度UC有顯著療效[4-5]。2019年3月22日本科室采用GMA治療重度UC病人1例,治療前后效果對(duì)比顯著,且遠(yuǎn)期治療效果較好,至今未復(fù)發(fā)重癥?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,男,44歲,2019年3月22日主訴“反復(fù)腹瀉、黏液膿血便15年余,加重半月”收治入院。病人于2006年出現(xiàn)腹瀉,每天10余次,為黏液膿血便,伴下腹隱痛,便后腹痛減輕,于醫(yī)院門診就診,診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。此后多次住院治療,規(guī)律“口服美沙拉嗪腸溶片,每天2 g,地塞米松,每天5 mg”。2017年8月始,規(guī)律行英夫利西單抗生物治療,后便每天2次或3次,便中無(wú)黏液和膿血。2019年3月6日黏液膿血便癥狀加重,每天10余次,嚴(yán)重時(shí)每天20～25次,半月體重下降10 kg,入院診斷為“潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型 E3 活動(dòng)期 重度)”。入院后予“口服美沙拉嗪腸溶片,每天4 g,美沙拉嗪灌腸液灌腸1次/日”。入院檢查示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.91×1012g/L,血紅蛋白109 g/L,血鉀3.14 mmol/L,血沉36 mm/h,C反應(yīng)蛋白29.7 mg/L,D-二聚體0.91mg/L;便常規(guī):紅細(xì)胞10～20/HP,白細(xì)胞0～2/HP,潛血陽(yáng)性。病人于3月22日-4月7日每日反復(fù)發(fā)燒,最高至38.5 ℃,完善血常規(guī)、便培養(yǎng)等檢查后考慮發(fā)熱與潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)有關(guān)。3月27日腸鏡檢查示:“全結(jié)腸及直腸黏膜粗糙,血管紋理不可見,黏膜紙脆,觸之易出血。結(jié)腸袋消失,廣泛充血、水腫、糜爛、前潰瘍形成及息肉樣增生。腸腔內(nèi)可見血跡。”病人入院前兩周規(guī)律英夫利西單抗治療,腹痛、黏液膿血便復(fù)發(fā),入院查血藥濃度過低、抗核抗體較高,考慮英夫利西單抗治療失應(yīng)答。于3月28日行第1次GMA,每周治療2次,共計(jì)10次為1個(gè)療程。4月4日,病人偶有腹痛,每天大便6次或7次,為稀水便。4月27日,病人每天大便4～6次,為黃色軟便。4月29日病人病情穩(wěn)定,予以出院。5月31日門診隨訪,腸鏡示:“全結(jié)腸充血、糜爛,淺潰瘍較前明顯好轉(zhuǎn),并散在息肉樣增生,腸腔內(nèi)無(wú)血跡?！碧崾疚街委熜Ч@著,可進(jìn)行后續(xù)進(jìn)一步治療。病人2019年度共計(jì)實(shí)施40次GMA,由重度UC逐漸轉(zhuǎn)為輕度UC,且病人于2019年11月12日第4個(gè)療程結(jié)束出院后,連續(xù)7個(gè)月癥狀未復(fù)發(fā),未住院進(jìn)行治療。病人后續(xù)規(guī)律進(jìn)行生物制劑治療,至今未發(fā)生重癥,遠(yuǎn)期治療效果良好。

2 護(hù)理

2.1 治療過程中一般護(hù)理

2.1.1 應(yīng)對(duì)高熱癥狀

在關(guān)清等[6]關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎病人癥狀群研究的一文中顯示,發(fā)熱癥狀人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的15%。發(fā)熱是中重度UC病人全身表現(xiàn)的一種,由活動(dòng)期腸腔內(nèi)多種炎癥因子侵?jǐn)_所致,會(huì)引起病人的舒適度降低。同時(shí)高熱會(huì)導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),對(duì)GMA的具體實(shí)施產(chǎn)生影響,因此治療前病人的發(fā)熱護(hù)理至關(guān)重要。首選物理降溫,予病人溫水擦浴,病人體溫升至38 ℃以上時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑予洛索洛芬鈉片60 mg口服。因活動(dòng)期病人的發(fā)熱癥狀反復(fù)發(fā)作,日常護(hù)理中需向病人解釋發(fā)熱原因、安撫病人,保持病室病人安靜整潔,促進(jìn)病人舒適。病人行GMA 1周后,體溫恢復(fù)正常直至出院。

2.1.2 保護(hù)肛周皮膚

病人正處于重度疾病活動(dòng)期,長(zhǎng)期黏液膿血便頻繁刺激肛周皮膚,因此密切觀察排便情況以及肛周皮膚情況尤為重要[7-9]。給予病人腹部保暖、熱水袋熱敷腹部以減弱腸道運(yùn)動(dòng);指導(dǎo)病人每次排便后用溫水清洗肛周,禁忌使用堿性洗滌劑,用柔軟的毛巾擦干清洗部位,動(dòng)作輕柔,以保持肛周皮膚清潔干燥。清潔完成后使用賽膚潤(rùn)液體敷料噴涂于病人肛周,形成脂質(zhì)保護(hù)膜,覆蓋保護(hù)肛周皮膚。病人在院39 d依從性良好,肛周皮膚完整無(wú)破損。

2.1.3 糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

研究表明,70%～80%的IBD住院病人伴有體重下降[10],該病人入院前半月內(nèi)體重下降10 kg,根據(jù)歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)營(yíng)養(yǎng)不良診斷專家共識(shí),非主觀性體質(zhì)量下降10%或3個(gè)月內(nèi)下降5%可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良[11]。病人正處于重度的疾病活動(dòng)期,為高分解代謝狀態(tài),病人本身的能量攝入不足,加之長(zhǎng)期頻繁的黏液膿血便導(dǎo)致體液大量丟失[12],因此現(xiàn)階段存在“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量”的護(hù)理問題。同時(shí)檢驗(yàn)報(bào)告提示病人存在低鉀血癥、貧血、低蛋白血癥等并發(fā)癥,應(yīng)及時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡紊亂,為病人制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案,補(bǔ)充長(zhǎng)期頻繁腹瀉、便血所丟失的營(yíng)養(yǎng)[13]。根據(jù)醫(yī)囑給予病人低渣半流質(zhì)飲食,由營(yíng)養(yǎng)食堂每日定點(diǎn)配送,滿足每日能量供給達(dá)到113.0～138.1 kJ/kg,蛋白質(zhì)供給量達(dá)到1.2～1.5 g(kg·d)[7]。住院期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人電解質(zhì)及出入量,每周1次測(cè)量病人身高體重,做好護(hù)理記錄。病人在住院第7天體重較入院時(shí)下降2 kg,繼續(xù)做好營(yíng)養(yǎng)支持,給予安素(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑)每日沖泡3次口服。病人住院共計(jì)39 d,4月29日出院當(dāng)日病人體重較入院時(shí)增加2 kg。出院時(shí)給予病人UC穩(wěn)定期飲食指導(dǎo),囑咐病人進(jìn)食清淡少渣、易消化食物,忌生冷、纖維、辛辣刺激食物,少食多餐?？梢远嗍秤酶缓S生素C和維生素E食物,以抑制腸道黏膜氧化,減輕炎癥反應(yīng)[14]。同時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)性提問以確保病人已掌握營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)知識(shí)。

2.2 吸附治療護(hù)理

2.2.1 治療前準(zhǔn)備

在整個(gè)治療周期內(nèi),病人持續(xù)服用藥物美沙拉嗪腸溶片4 g/d,給予美沙拉嗪灌腸液灌腸誘導(dǎo)炎癥緩解。營(yíng)造良好病室環(huán)境從而促進(jìn)病人良好睡眠,治療晨測(cè)量病人血壓確保病人血壓在正常范圍內(nèi),整個(gè)治療將持續(xù)60 min應(yīng)告知病人提前如廁,盡量減少操作中排尿排便次數(shù)。提前向病人及家屬講解吸附治療目的及原理,取得病人配合,緩解病人緊張焦慮情緒。選擇雙上臂肱靜脈建立靜脈循環(huán)通路,評(píng)估病人手臂皮膚及血管情況,選擇粗直有彈性的血管。行GMA操作的護(hù)士須為主管護(hù)師以上職稱,治療前經(jīng)過操作培訓(xùn),充分掌握操作規(guī)范與流程,能夠積極熟練應(yīng)對(duì)突發(fā)情況及相關(guān)并發(fā)癥。

現(xiàn)階段主要有兩種吸附性血液凈化裝置用于GMA,包括Adacolumn和Cellsorba。本案例選取Adacolumn吸附性血液凈化器,其可吸收65%粒細(xì)胞,55%單核細(xì)胞和小部分淋巴細(xì)胞,且不對(duì)血小板產(chǎn)生影響[15]。在進(jìn)行治療前需對(duì)機(jī)器進(jìn)行自檢,檢查機(jī)器電源是否完好、能否正常工作、血液吸附器及循環(huán)管路是否完好無(wú)破損,查看有效期、型號(hào)。遵循無(wú)菌操作原則有序安裝,根據(jù)操作程序先用生理鹽水將管道預(yù)充第一遍,沖管過程排出管路中及凈化器中的空氣,確保無(wú)氣泡。第二遍使用2 000 U肝素鹽水對(duì)整個(gè)管路進(jìn)行預(yù)充,使肝素液體充分黏附在內(nèi)測(cè)管壁上, 提高管道通暢度和使用效率。使用前再次檢測(cè),確認(rèn)管路運(yùn)行正常,管路無(wú)氣泡,準(zhǔn)備連接病人使用。

2.2.2 治療過程中護(hù)理

整個(gè)治療過程給予病人床旁心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征動(dòng)態(tài)變化,在開始治療時(shí)、治療后15 min、治療后30 min、治療結(jié)束前分別測(cè)量病人血壓。整個(gè)治療過程使用1 500 U的肝素鹽水以30 mL/h持續(xù)泵入,防止管路中靜脈血發(fā)生凝集。治療過程中兼顧病人情況及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況,積極對(duì)癥處理。較常出現(xiàn)血流不暢、血流量不足、靜脈壓高等問題。血流不暢主要是由于體位不當(dāng)導(dǎo)致針頭貼到血管壁,可通過調(diào)整病人手臂擺放角度解決。機(jī)器提示血流量不足通常是發(fā)生凝血或病人出現(xiàn)嚴(yán)重的緊張情緒,可以讓病人喝適量溫開水、做心理疏導(dǎo),以緩解緊張情緒,也可以使用約束帶或手握橡膠球等方式來(lái)提高血流量;血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)而術(shù)前凝血檢查結(jié)果正?？赡芘c病人處于高熱狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重脫水有關(guān),因此避免在病人高熱時(shí)進(jìn)行治療。靜脈壓力高時(shí)可以使用20 mL注射器抽取0.9%氯化鈉注射液沖管。本例病人第1周的2次治療中出現(xiàn)凝血情況,均通過減輕緊張情緒、抗凝處理之后得到有效解決,后續(xù)治療均順利進(jìn)行,未發(fā)生并發(fā)癥。

吸附過程結(jié)束后,對(duì)輸出段血管處留置針使用20 mL生理鹽水沖洗殘留血液。倒置凈化器,將吸附完成后的血液通過另一側(cè)手臂的留置針回輸至病人體內(nèi),完成一次循環(huán)。整個(gè)操作結(jié)束后,拔出雙側(cè)留置針,血管按壓15～20 min至完全不出血為止,充分保護(hù)血管以利于下一次治療。每次治療結(jié)束后追蹤病人治療效果,觀察排便次數(shù)、量、顏色、性狀,觀察檢驗(yàn)指標(biāo)是否較治療前有所改善,通過以上客觀項(xiàng)目及時(shí)給予病人反饋,增強(qiáng)病人信心。

2.3 心理護(hù)理

近年來(lái),有學(xué)者發(fā)現(xiàn)重癥UC的復(fù)發(fā)和進(jìn)展與精神狀態(tài)有一定關(guān)系,所以UC又被歸為生物性疾病[16-17]。因UC本身有慢性復(fù)發(fā)、遷延不愈的特點(diǎn),病人又正處于青壯年,受疾病侵?jǐn)_10年余,出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙。而嚴(yán)重的情緒困擾可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)影響腸道炎癥,進(jìn)而增加治療難度,影響康復(fù)效果,造成惡性循環(huán)[18-19]。在本案例護(hù)理過程中,護(hù)理人員在病人情緒穩(wěn)定的情況下對(duì)病人進(jìn)行“動(dòng)機(jī)性訪談”,客觀了解病人現(xiàn)存心理困擾。針對(duì)現(xiàn)存問題逐一疏導(dǎo),調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性,進(jìn)行互動(dòng)式健康教育,鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與自身治療,激發(fā)病人信心。宣教疾病發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括吸煙、勞累、飲酒、飲食不當(dāng)?shù)?從而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),降低復(fù)發(fā)率。注重宣教知識(shí)的反饋,及時(shí)糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知和行為,對(duì)于正向的行為給予肯定和鼓勵(lì),從而改善病人的心理狀態(tài)[20]。建立病友間的相互聯(lián)系,已進(jìn)行相關(guān)新技術(shù)治療的病人分享自己的經(jīng)驗(yàn)。強(qiáng)化病人與科室醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)院外的互動(dòng)、親人及朋友的溝通交流,本案例病人有較好的家庭社會(huì)支持,能夠?qū)π睦斫】灯鸬椒e極的促進(jìn)作用。

3 小結(jié)

UC是一種無(wú)法治愈且需要終身護(hù)理的慢性疾病,其復(fù)發(fā)率高、患癌風(fēng)險(xiǎn)高,會(huì)給病人及其家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[21],重癥病人尤甚。調(diào)查研究表明,重癥UC的發(fā)病率占總發(fā)病率的21.7%[22]。因此,需要依靠有效的慢性病管理,降低復(fù)發(fā)率、預(yù)防并發(fā)癥、規(guī)范健康行為,提高病人生活質(zhì)量。GMA從UC炎癥發(fā)生發(fā)展的病理學(xué)機(jī)制出發(fā),針對(duì)性清除吸附血液中的粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等,從而緩解炎癥、促進(jìn)腸道黏膜修復(fù)、促進(jìn)免疫系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)[15]。能夠有效改善病人癥狀,提高病人生存質(zhì)量。

我國(guó)在2013年正式批準(zhǔn)使用GMA治療UC,近年來(lái)才開始小范圍應(yīng)用于臨床,相較于日本和西方國(guó)家起步較晚。據(jù)歐洲學(xué)者調(diào)查研究顯示,傳統(tǒng)藥物維持治療和吸附治療費(fèi)用相當(dāng)甚至傳統(tǒng)治療方法費(fèi)用更高,且吸附治療的疾病緩解率及臨床緩解時(shí)間相較于傳統(tǒng)治療更高,同時(shí)可有效降低復(fù)發(fā)率[23]。雖然現(xiàn)階段GMA尚未被大規(guī)模應(yīng)用,就其經(jīng)濟(jì)有效的特點(diǎn),未來(lái)很有可能會(huì)成為越來(lái)越多UC病人的選擇。但臨床上針對(duì)GMA的護(hù)理方案尚未成熟因此為行GMA的重癥UC病人提供優(yōu)質(zhì)精細(xì)化護(hù)理服務(wù)、增強(qiáng)病人治療依從性、提高UC病人生命質(zhì)量、構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系成為護(hù)理人員需要思考的問題。此外,GMA操作流程簡(jiǎn)易但治療周期較長(zhǎng),一個(gè)療程會(huì)持續(xù)5周時(shí)間,未來(lái)可考慮為病人提供門診治療渠道,增加病房床位利用率的同時(shí)減少病人住院費(fèi)用。護(hù)士需要努力提升自身能力,如治療過程中識(shí)別病人不良反應(yīng)的能力,應(yīng)對(duì)不同機(jī)器報(bào)警及時(shí)處理的能力,提升靜脈留置針穿刺技術(shù)以減輕病人痛苦的能力。更多定量定性研究需要護(hù)理人員的后續(xù)展開以了解病人的需求、體驗(yàn)、滿意度,探索行GMA病人的最佳護(hù)理方案。