陳 瓊

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是以糖代謝紊亂為主要特征、累及全身多系統(tǒng)的綜合征，嚴重者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，繼而發(fā)生認知障礙甚至癡呆(AD)。多項國內(nèi)外文獻證實T2DM是認知障礙的重要獨立危險因素，尤其對于國內(nèi)≥60歲群體，T2DM患病率超過20%，除加重疾病負擔外，還可導致軀體衰弱或認知功能障礙等老年綜合征。排除臨床診斷為癡呆的情況下，糖尿病氧化應激仍可加速病人發(fā)生輕度認知功能障礙，通過損傷體內(nèi)的胰島β細胞，使胰島素分泌水平降低或延遲分泌高峰，加劇血糖波動[1-2]。老年住院T2DM合并認知功能障礙病人通常表現(xiàn)為認知、學習、記憶等能力下降。相關研究也強調糖代謝紊亂可引發(fā)機體相關記憶、學習組織器官損傷等問題。輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)作為介于正常衰老和癡呆間的臨床狀態(tài)，與胰島素抵抗(IR)、血清β淀粉樣蛋白增多、Tau蛋白過度磷酸化、同型半胱氨酸(homocystine,Hcy)增高、血晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)升高相關，可表現(xiàn)為近期記憶力減退、思維能力低下、運動協(xié)調性下降和情緒障礙等[3]。國內(nèi)研究多集中于T2DM危險因素分析、個人經(jīng)驗總結或綜述[4-10]，而對T2DM合并輕中度認知功能障礙防護措施方面少見深入報道。因此，本研究通過總結國內(nèi)外老年住院T2DM合并認知功能障礙病人防護的最佳證據(jù)，為認知功能障礙的評估、預防與處理、科學指導提供支持。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 依據(jù)PIPOST模式構建循證問題，即研究對象(population)、干預措施(intervention)、專業(yè)人員(professional)、研究結局(outcome)、證據(jù)應用場所(setting)、證據(jù)類型(type of evidence)。本研究中P：老年住院2型糖尿病合并認知功能障礙病人；I：基于最佳證據(jù)的T2DM合并認知功能障礙識別、危險因素評估、預防策略；P：臨床管理者、醫(yī)護人員、病人家屬；O：認知功能障礙程度、心理狀況、飲食運動依從性；S：老年科、內(nèi)分泌代謝科、神經(jīng)內(nèi)科；T：指南、系統(tǒng)評價、基礎綜述、類試驗研究、隨機對照試驗研究。

以“elderly”“type 2 diabetes”“hyperglycemia hospitalization”“T2DM”AND“combined cognitive dysfunction”AND“recognition/evaluation”“prevention”“nursing/intervention”為英文檢索詞；以“老年”“2型糖尿病”“低/高血糖住院”“合并認知功能障礙”“識別/評估”“預防”“護理/干預”為中文檢索詞，計算機檢索蘇格蘭校際間指南網(wǎng)(SIGN)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(NICE)、JBI Summary、BMJ Best Practice、Up To Date、美國糖尿病協(xié)會(ADA)、美國國家生物技術信息中心(National Center for Biotechnology Information,NCBI)、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時間為建庫至2020年7月1日。

1.2 證據(jù)質量評價標準 ①指南質量評價標準：AGREE國際協(xié)作組織制定的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)。②系統(tǒng)評價質量評價標準：系統(tǒng)評價/Meta分析方法學質量測量工具(AMSTAR)評價標準。③基礎綜述質量評價標準：Johns Hopkins基礎綜述評價標準。④類試驗研究、隨機對照試驗研究質量評價標準：澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相應評價標準(2019)。

1.3 證據(jù)質量評價過程 由2名循證知識培訓合格且有JBI系統(tǒng)評價研究員資質的研究者分別獨立參照對應評價標準實施質量評估，存在異議之處，第3名循證組員介入?yún)f(xié)商達成一致。不同來源證據(jù)推薦意見相反時，遵循循證證據(jù)、高質量證據(jù)、最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 共檢索相關文獻198篇，最終納入高質量文獻7篇，指南1篇[11]，系統(tǒng)評價2篇[12-13]，基礎綜述1篇[14]，類試驗研究2篇[15-16]，隨機對照試驗1篇[17]。見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價 本研究納入1篇[11]來源于CNKI的實踐指南，由2名評價員根據(jù)AGREEⅡ的評價標準獨立進行評價，范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性各領域標準化百分比均處于較好范圍，其中≥60%領域數(shù)占所有領域50%以上，推薦級別為B級。

2.2.2 系統(tǒng)評價質量評價 本研究納入2篇[12-13]系統(tǒng)評價，其中Pal等[12]的研究中僅“發(fā)表情況是否已考慮在納入標準中，如灰色文獻?”條目為“否”，其余條目均為“是”；Song等[13]的研究所有條目結果均為“是”。上述2篇文獻質量均較高或高，予以納入。

2.2.3 基礎綜述的質量評價 本研究所評價的1篇[14]基礎綜述源于CNKI，證據(jù)所對應的原始文獻全部條目評價結果均為“是”，證實文獻質量高，予以納入。

2.2.4 類試驗的質量評價 本研究所評價的2篇[15-16]類試驗研究分別源于萬方、CNKI，其中1篇除條目6“隨訪是否完整，若不完整，是否報告失訪并采取措施處理失訪問題?”評價結果為“不適宜”外，其余條目均為“是”，文獻質量均較高，予以納入。

2.2.5 隨機對照試驗的質量評價 本研究評價的1項[17]隨機對照試驗證據(jù)所對應的原始文獻所有條目評價結果均為“是”，文獻質量較高，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述 共篩選有關老年住院T2DM合并認知功能障礙防護的179篇文獻，提取有效證據(jù)90篇，逐一溯源原始文獻，剔除不吻合、意見相左、同類項后，最終生成20條最佳證據(jù)，從識別、危險因素、預防策略、綜合護理措施4個方面進行闡述。詳見表2。

表2 最佳證據(jù)總結

(續(xù)表)

3 討論

3.1 識別 老年住院T2DM合并認知功能障礙病人主要癥狀有學習、記憶、注意、定向、理解、執(zhí)行、計算等能力水平降低，伴有不同程度精神癥狀，甚至出現(xiàn)日常生活無法自理(CNKI 2017,B級推薦)。該證據(jù)來源于CNKI中的1篇中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的相關指南[11]，該指南還認為T2DM認知功能障礙可能是由糖-胰島素代謝異常、血管-血腦屏障通透性改變、海馬神經(jīng)元凋亡或炎癥反應等所致大腦結構和功能異常，為臨床醫(yī)護人員理解并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時準確地識別認知功能障礙提供指導。

3.2 危險因素 關于老年住院T2DM合并認知功能障礙相關危險因素內(nèi)容中的3條證據(jù)分別來源于萬方、CNKI的2篇類試驗研究[15-16]。第4條證據(jù)綜合源于PubMed、Europe PMC以及CNKI多篇文獻結論，研究認為年齡、糖尿病病程、高血壓等基礎疾病、肥胖、焦慮抑郁情緒均是T2DM合并認知功能障礙的獨立相關因素(均P<0.05)。第5條證據(jù)則基于以往專家共識和證據(jù)總結，著重強調長期規(guī)律運動可促進肢體血管擴張、改善血流動力學、糾正神經(jīng)生理異常，可防護老年T2DM出現(xiàn)認知功能減退。

3.3 預防策略 有研究提出膽堿酯酶抑制劑、雌激素替代治療及抗炎治療等西藥治療延緩認知功能損害，但尚無臨床證實，但本研究循證證據(jù)顯示戒煙、低脂、低糖、低鹽、高蛋白飲食等生活方式改良可防護老年住院T2DM病人合并認知功能障礙(CNKI 2019,B級推薦)。該證據(jù)源于周莉萍等[14]的基礎綜述，同時多項研究均認為預防前提在于重視心血管危險因素，如高血壓、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白原、偏頭痛及短暫性腦缺血發(fā)作等，并采取對策調控，可有效預防老年糖尿病并發(fā)神經(jīng)性疾病。文獻還推薦加強智能訓練，通過經(jīng)常讀報、看書、寫字、寫文章等智能訓練有利于防護合并認知功能障礙(CNKI 2019,A級推薦)，此項易于操作，為護理人員與家屬提供良好實施空間與可能性。

3.4 綜合護理措施

3.4.1 膳食指導 按照“中國居民膳食指南”與中國居民平衡膳食寶塔，設計適用于不同文化程度病人的看圖說話工具、食物卡片、食物模具等介紹食物選取、適宜烹調辦法，該證據(jù)源于Europe PMC的1篇系統(tǒng)評價[13]，同時專家、學者均認為要改善老年病人飲食依從性與健康意識，推薦教會病人利用食物交換表、根據(jù)勞動強度計算熱量，對于吞咽困難及留置胃管有飲食獨特需求者現(xiàn)場示范；發(fā)放個體化飲食指導單、飲食宣傳圖冊、膳食卡等，并提供飲食日記本等多元手段，在一定程度上可有效實現(xiàn)血糖、血壓以及認知功能的調控。

3.4.2 認知訓練 老年住院T2DM病人認知功能障礙表現(xiàn)類型有語言障礙、記憶障礙、計算障礙、注意力障礙、視覺空間障礙、時間定向障礙、地點定向障礙等，針對上述調查結果可實施對應的認知訓練，包括記憶力訓練、注意力訓練、定向力訓練、情感關愛、組織繪畫書法和交流活動、運動或肢體功能訓練、紙牌游戲等。該證據(jù)源于PubMed的1篇系統(tǒng)評價[12]、CNKI的1篇類試驗研究[16]，并證實值得臨床護理人員選擇實施。

3.4.3 心理護理 臨床護理人員對于老年住院T2DM合并認知功能障礙病人的心理干預不容忽視，其是決定病人認知功能恢復時間長短和嚴重度的又一重要因素。本研究歸納的證據(jù)指出，建議對老年住院T2DM病人實施心理疏導，降低病人心理負擔，可有效防護生理-心理-社會三方相互影響所致的認知功能障礙。該證據(jù)源于多篇系統(tǒng)評價與1篇隨機對照試驗[17]。

3.4.4 社區(qū)延伸護理 當老年住院T2DM合并認知功能障礙病人得以基本康復，居家期間應強化社區(qū)延伸護理，而國內(nèi)外證據(jù)均建議由社區(qū)醫(yī)護人員制定家訪頻次，及時接受病人與家屬健康問題的咨詢；組織每周適合老年T2DM病人的教育課堂、每月糖尿病俱樂部、每月社區(qū)健康講座活動，群組管理認知功能障礙防護(PubMed 2018,B級推薦)。該證據(jù)來源于PubMed的1篇系統(tǒng)評價[12]。

3.4.5 個性化護理措施 在維持或改善血糖同時，積極遵循院內(nèi)外認知相關干預，預防認知功能障礙發(fā)生，避免病人發(fā)展為老年癡呆，除上述對應護理策略外，本研究證據(jù)還推薦責任護士應依據(jù)老年病人基本資料與個體化特征為每位病人制訂健康指導方案，答疑解惑；組建微信、QQ群，及時動態(tài)指導交流確保延伸護理服務高效性。建議社區(qū)護士主要對病人與家屬進行T2DM和認知功能障礙相關知識健康指導，積極調控飲食、血糖與運動。該證據(jù)來源于PubMed的1篇系統(tǒng)評價[12]。

3.4.6 中醫(yī)調攝護理 中醫(yī)調攝護理是我國中醫(yī)學特色防護干預手段，國內(nèi)外文獻報道均有所提及。本總結的中醫(yī)調攝干預辦法有中藥藥茶、耳穴貼壓、拔罐、灸法(加或不加認知訓練)等方法。該證據(jù)來源于2019年周莉萍等[14]發(fā)表的1篇基礎綜述，并指出推薦臨床與其他西醫(yī)藥物或非藥物聯(lián)合使用。

3.4.7 早期家庭干預 王旭剛等[15]指出認知損害會影響老年住院T2DM病人自我管理能力，家屬協(xié)助與支持可積極有效提升病人自我管理水平。本研究總結的證據(jù)顯示家庭干預過程可幫助病人自我完成選擇不同認知訓練內(nèi)容，涵蓋閱讀文章、朗讀報紙等語言障礙防護；卡片訓練、寫日記等記憶障礙防護；紙牌游戲、模擬購物等計算障礙防護；簡易的棋牌游戲、益智游戲、繪畫等注意力障礙防護；簡單的拼圖玩具、物品分類訓練、按圖片拼積木等視覺空間障礙防護；固定作息時間、提供日歷時鐘等時間定向障礙防護；更換地點訓練的地點定向障礙防護。除此之外，院內(nèi)外與病人共同熟悉認知功能障礙相關健康知識，如藥物、飲食、運動等，改善認知功能障礙相關并發(fā)癥防護(萬方 2017,B級推薦)。要關注親友對老年住院T2DM合并認知功能障礙病人的身心陪護與康復監(jiān)督作用[17]。

4 小結

本研究總結了老年住院T2DM合并認知功能障礙病人防護的最佳證據(jù)，護理管理者和臨床醫(yī)護人員可從識別、危險因素、預防策略、綜合護理措施4個領域以及綜合護理措施包括的膳食指導、認知訓練、心理護理、社區(qū)延伸護理、個性化護理措施、中醫(yī)調攝護理、早期家庭干預7個維度進行認知功能障礙相關防護與管理。但考慮本次總結的證據(jù)來源于國外文獻較多，因此應當結合具體醫(yī)療機構的環(huán)境、病人意愿與特征以及決策者的意愿，確保證據(jù)順利應用于臨床，有效降低老年住院T2DM病人認知功能障礙的發(fā)生風險，確保改善護理質量，并持續(xù)更新有效的針對認知功能障礙防護的最佳證據(jù)。