魏麗鴻，杜偉華

冠心病是一種常見的心血管疾病，呈慢性病程，而且會逐漸加重，嚴(yán)重威脅著人類生命健康。冠心病發(fā)病前的一級預(yù)防以及發(fā)病后積極的血管重建固然重要，但是二級預(yù)防及疾病的全程化管理也非常關(guān)鍵。冠心病長程化管理中主要措施就是藥物治療，同時要改變不良的生活方式。藥物治療是冠心病病人最為常用且簡單有效的治療手段，需堅持長期用藥才能取得顯著療效[1]。疾病感知也被稱為疾病認(rèn)知，就是個體對自己疾病的認(rèn)識和看法；個體根據(jù)自己已知的疾病知識和生活經(jīng)驗，對當(dāng)前的健康狀態(tài)做出判斷的過程[2-3]，病人會根據(jù)自己感知到的健康狀況對疾病的應(yīng)對方式作出改變或調(diào)整。研究證實，在冠心病二級預(yù)防措施中，病人疾病感知水平被認(rèn)為是提高服藥依從性的關(guān)鍵因素，疾病感知水平的高低直接影響到病人的預(yù)后、再住院率以及生活質(zhì)量[4-5]。本研究通過調(diào)查社區(qū)冠心病病人疾病感知和服藥依從性現(xiàn)狀，分析其影響因素，旨在探討冠心病病人疾病感知與服藥依從性的關(guān)系，為后續(xù)的干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用非概率抽樣方法，選取2021年12月—2022年3月在甘肅省蘭州市、天水市、張掖市、武威市8所社區(qū)服務(wù)中心就診的194例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生確診為冠心??；病情穩(wěn)定、意識清楚，能正確理解調(diào)查問卷；目前正在使用≥1種冠心病口服藥物進(jìn)行治療；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有認(rèn)知功能障礙或精神疾病史；合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重器官功能障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 由研究者根據(jù)研究目的及研究內(nèi)容自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度等人口學(xué)資料和服藥種類、服藥時間、有無藥物不良反應(yīng)等疾病資料兩部分。

1.2.2 簡版冠心病教育問卷(CADE-Q SV) 該問卷能幫助臨床快速評估冠心病病人的疾病認(rèn)知程度。該問卷由De Melo Ghisi等[6]研發(fā)。目前CADE-Q SV已被翻譯為葡萄牙語、西班牙語和越南語[7-9]，均具有較優(yōu)的信度與效度。2021年李佳佳等[10]將CADE-Q SV漢化，并進(jìn)行了信效度檢驗，顯示問卷具有較好的內(nèi)部一致性，Cronbach′s α系數(shù)>0.70。該問卷由20道判斷題組成，包括疾病知識、營養(yǎng)知識、心理知識、危險因素和運動知識5個維度各4個條目，每個條目有“正確”“錯誤”“我不知道”3個選項，病人選擇“正確”得1分，選擇“錯誤”或選擇“我不知道”得0分，滿分為20分。得分越高說明對總體疾病知識或某一維度知識認(rèn)知越清晰。

1.2.3 Morisky服藥依從性量表 本研究使用的藥物依從性問卷(MAQ)也稱4項Morisky藥物依從性量表。該量表在1986年由Morisky等[11]提出，2010年李坤等[12]將MAQ應(yīng)用于中國社區(qū)高血壓人群中進(jìn)行了信度和效度檢驗，結(jié)果表明該問卷在本土人群中具有良好的信度、效度，可應(yīng)用于服藥依從性的篩查。MAQ由4個問題組成：①您曾經(jīng)忘記過服藥嗎？②你有時會不準(zhǔn)時服藥嗎？③當(dāng)您自覺癥狀改善時，是否曾停藥？④當(dāng)您自覺癥狀更壞時，是否曾停藥。每個問題有兩個選項，選擇“是”得1分，選擇“否”得0分，量表總分4分，評分標(biāo)準(zhǔn)分3個等級，依從性高(0分)、中(1～2分)和低(3～4分)。得分越高表明依從性越低。MAQ適用于文化程度相對較低人群，而且內(nèi)容少，簡單易理解，便于計分。

1.3 調(diào)查方法 本研究選取4名社區(qū)護(hù)士發(fā)放問卷，問卷當(dāng)場回收。問卷發(fā)放前征得病人知情同意并告知病人填寫注意事項，有不理解的地方給予解釋但不能給病人暗示。共發(fā)放問卷200份，有效回收問卷194份，有效回收率為97%。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)冠心病病人一般資料(見表1)

表1 社區(qū)冠心病病人一般資料(n=194)

2.2 社區(qū)冠心病病人疾病感知調(diào)查結(jié)果

2.2.1 社區(qū)冠心病病人疾病感知得分情況 結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病病人疾病感知得分(12.89±4.31)分。各維度中營養(yǎng)知識維度得分最高，得分(2.94±1.07)分；運動知識維度得分最低，得分(2.38±1.18)分。5個維度按得分率排序由高到低依次為營養(yǎng)知識、疾病知識、心理知識、危險因素、運動知識。

2.2.2 社區(qū)冠心病病人疾病感知單因素分析 結(jié)果顯示，不同年齡社區(qū)冠心病病人心理知識和運動知識維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同文化程度病人疾病知識維度得分、運動知識維度得分、疾病感知總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 不同年齡冠心病病人疾病感知得分比較 單位：分

表3 不同文化程度冠心病病人疾病感知得分比較 單位：分

2.3 社區(qū)冠心病病人服藥依從性調(diào)查結(jié)果

2.3.1 社區(qū)冠心病病人服藥依從性得分情況 結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病病人服藥依從性得分(2.05±1.51)分。4個條目中得分最低(依從性最好)的是“當(dāng)您自覺癥狀改善時，是否曾停藥”(0.41±0.49)分；其次是“當(dāng)您自覺癥狀更壞時，是否曾停藥”(0.44±0.49)分；“您是否有忘記服藥的經(jīng)歷”(0.56±0.49)分；“你有時會不準(zhǔn)時服藥嗎”(0.64±0.48)分。

2.3.2 社區(qū)冠心病病人服藥依從性單因素分析 結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、婚姻狀況、服藥時間、有無藥物不良反應(yīng)、是否介入治療的社區(qū)冠心病病人服藥依從性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4～表7。

表4 不同特征社區(qū)冠心病病人服藥依從性總分比較 單位：分

表5 不同服藥時間社區(qū)冠心病病人服藥依從量表條目2得分比較 單位：分

表6 不同特征社區(qū)冠心病病人服藥依從量表條目3得分比較 單位：分

表7 不同特征社區(qū)冠心病病人服藥依從量表條目4得分比較 單位：分

2.4 社區(qū)冠心病病人疾病感知與服藥依從性的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，疾病感知各維度中只有危險因素維度評分與服藥依從性總分呈正相關(guān)(r=0.155,P<0.05)。見表8。

表8 社區(qū)冠心病病人疾病感知與服藥依從性的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 社區(qū)冠心病病人疾病感知現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病病人疾病感知總分(12.89±4.31)分，處于中等水平，與于莉等[13-14]研究結(jié)果相似。說明社區(qū)冠心病病人對自身疾病的現(xiàn)狀、進(jìn)展及預(yù)后缺乏足夠的認(rèn)知。不同年齡、文化程度的社區(qū)冠心病病人疾病感知得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。45歲以下社區(qū)冠心病病人疾病感知量表心理知識維度得分高于其他年齡段病人，而且呈遞減趨勢，這可能與年輕病人獲取疾病相關(guān)知識的途徑和載體更多有關(guān)。文化程度方面，本科及以上社區(qū)冠心病病人疾病感知總分高于其他學(xué)歷水平病人。說明病人文化程度越高則對于疾病知識了解越多，與李佳佳等[10]的研究結(jié)果一致。疾病感知量表5個維度中得分最高的是營養(yǎng)知識維度，與多玥荷等[15]的研究結(jié)果相似。可能原因為病人逐漸認(rèn)識到香、咸的食物雖然好吃，但大多為高鹽、高脂、油炸類食物，這些食物是冠心病重要的危險因素，應(yīng)該多攝取奶制品、蔬菜水果和全谷物等健康食品。5個維度中得分最低的是運動知識維度。冠心病使病人活動功能受限，病人鍛煉水平會降低，同時生活工作能力改變，社會交際范圍縮小。越不活動，心臟的耐力越低。因此在藥物治療同時，還應(yīng)給予病人健康指導(dǎo)，并逐步培養(yǎng)社區(qū)冠心病病人運動的意識。有研究表明，有氧運動能提高病人運動耐力，改善心肌缺血病人心臟康復(fù)效果[16]，建議冠心病病人做有氧運動[17]。有氧運動包括騎自行車、打太極拳、慢跑等。但病人在運動時應(yīng)注意監(jiān)測心率，掌握合適的頻次與強(qiáng)度，以病人自己在運動中感到舒適為宜[18]。

3.2 社區(qū)冠心病病人服藥依從性現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，194例社區(qū)冠心病病人服藥依從性得分為(2.05±1.51)分，總體處于中等偏低水平，與國內(nèi)近些年研究[19-20]調(diào)查結(jié)果相似。不同年齡、文化程度、婚姻狀況、服藥時間、有無藥物不良反應(yīng)、是否介入治療的社區(qū)冠心病病人服藥依從性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。45歲以下社區(qū)冠心病病人服藥依從性明顯低于其他3個年齡段。本研究認(rèn)為，隨著年齡的增長及病程的延長，病人對自身健康更為關(guān)注，對冠心病相關(guān)知識掌握得更多，社區(qū)護(hù)士在健康教育中應(yīng)更加關(guān)注年輕病人。文化程度方面，本科及以上的病人服藥依從性最高(1.94分)，其次分別是初中及以下(1.95分)、高中/中專(2.00分)、?？?3.00分)，與衛(wèi)攀等[14]的研究結(jié)果不一致，由此反映出文化程度并不一定和服藥依從性成正比，反而是病人對疾病的認(rèn)知更重要，只有病人對疾病具備了足夠的認(rèn)知，才可能有更好的遵醫(yī)行為?；橐鰻顩r方面，有配偶的社區(qū)冠心病病人服藥依從性(1.94分)顯著高于無配偶的病人(2.77分)，這可能與家屬對病人的監(jiān)督照顧有關(guān)。同時，配偶情感的支持和陪伴也更有利于激發(fā)病人治愈疾病的信心[4]。服藥時間方面，服用1～3個月的社區(qū)冠心病病人依從性最高(1.33分)，其次是7～12個月(1.57分)、4～6個月(1.86分)、12個月以上(2.32分)。說明服藥時間的長短與依從性關(guān)系不大。無藥物不良反應(yīng)的社區(qū)冠心病病人服藥依從性(1.98分)高于有不良反應(yīng)的病人(2.50分)。很多病人擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而不愿意長期服用藥物[20]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過健康教育改變病人對藥物不良反應(yīng)的錯誤認(rèn)知。進(jìn)行過介入治療的社區(qū)冠心病病人服藥依從性(1.85分)高于單純藥物治療的病人(2.84分)。冠心病血運重建治療的常用手術(shù)方法是支架植入術(shù)，手術(shù)后病人的健康敏感性增加，對疾病控制的信念較強(qiáng)烈。王磊等[21]的研究表明，介入治療后服藥依從性差的病人其心血管事件的再發(fā)生率高達(dá)48.2%。因此病人愿意在改善自身健康方面做出努力，從而積極遵醫(yī)囑服藥。

3.3 社區(qū)冠心病病人疾病感知與服藥依從性的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)冠心病病人服藥依從性總分與疾病感知中的“危險因素”維度得分呈明顯正相關(guān)(P<0.05)。說明冠心病病人感受到的疾病危險因素越多，其服藥依從性越差，與徐南嬌等[22-24]的研究結(jié)果一致。可能的原因是病人意識到冠心病是一個慢性病，不僅需要長期服藥，還需要在飲食上特別控制，如為了控制膽固醇水平可能需要完全吃素，每餐鹽要少吃等。危險因素維度的4個條目都與飲食相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為飲食行為是病人最容易感受到的日常管理行為[25]，所以病人在接受醫(yī)護(hù)人員健康指導(dǎo)時很容易因為飲食對疾病的不良影響產(chǎn)生焦慮、擔(dān)心等負(fù)性情緒，消極對待治療。長期服藥會加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，再加上藥物的不良反應(yīng)、飲食的寡淡無味等都會使病人喪失治療信心，出現(xiàn)不配合治療、服藥依從性降低的情況。有學(xué)者指出可用護(hù)理干預(yù)來提高病人的疾病感知[26-27]。因此，護(hù)理人員對病人進(jìn)行干預(yù)實踐時要注意病人的情感反應(yīng)，進(jìn)行積極正面的引導(dǎo)，尤其當(dāng)病人因疾病出現(xiàn)不良情緒變化時，要及時疏導(dǎo)，促使病人以良好的心態(tài)接受藥物治療。

社區(qū)冠心病病人疾病感知處于中等水平，疾病感知中危險因素維度得分與服藥依從性總分呈明顯正相關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，對不同年齡和不同文化程度的冠心病病人進(jìn)行個體化指導(dǎo)，在早期及時糾正病人的錯誤認(rèn)知，尤其要注意病人的情緒變化，適時適當(dāng)?shù)亟o予干預(yù)。增加病人治療疾病的信心，從而提高服藥依從性。