范 英，宋美璇，譚崳月，徐詩聰，李顯蓉

腸造口術(shù)(enterostomy)是外科常見的手術(shù)方式之一，造口并發(fā)癥的護(hù)理與病人息息相關(guān)，其中糞水性皮炎是最常見的造口皮膚并發(fā)癥[1]。糞水性皮炎是指由于皮膚長時(shí)間與糞便接觸而引起周圍皮膚糜爛[2]。其發(fā)生機(jī)制是排泄物中含有大量消化酶且pH值呈堿性，中和皮膚弱酸性環(huán)境，使其發(fā)生皮膚損傷[3]。發(fā)生原因有造口位置不當(dāng)、造口外露黏膜過低等。因此，科學(xué)地做好造口糞水性皮炎預(yù)防及管理工作、提高病人的生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究系統(tǒng)地檢索了國內(nèi)外關(guān)于糞水性皮炎預(yù)防及管理的文獻(xiàn)，并形成相關(guān)證據(jù)條目，旨在為病人的護(hù)理提供循證證據(jù)、為制定指南提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 注冊信息 本研究已在上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心完成注冊，注冊號：ES20220227。

1.2 問題確立 采用上海復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST原則，形成循證問題，即研究對象(population)、干預(yù)措施(intervention)、專業(yè)人員(professional)、研究結(jié)局(outcome)、證據(jù)應(yīng)用場所(setting)、證據(jù)類型(type of evidence)。

1.3 文獻(xiàn)檢索 檢索的英文數(shù)據(jù)庫有Up To Date、The Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science。檢索的中文數(shù)據(jù)庫有中華醫(yī)學(xué)會、中國知網(wǎng)、萬方。英文檢索詞為“enterostomy/stoma/ostomy”“skin complication/fecal dermatitis/peristomy dermatitis”“care/nursing/management”。中文檢索詞為“腸造口/造口/造瘺”“糞水性皮炎/皮膚損傷/周圍皮炎”“預(yù)防/管理/護(hù)理”等。檢索時(shí)限為2016年1月—2021年12月。

1.4 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為腸造口病人；內(nèi)容涉及糞水性皮炎評估、預(yù)防和護(hù)理；研究類型為臨床決策、指南、專家共識、各類原始研究等。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型為文獻(xiàn)綜述、個案報(bào)告等。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 由2名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，若評價(jià)對象為指南則需4名研究者進(jìn)行評價(jià)。①采用英國2017年更新的指南研究和評估工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)對指南進(jìn)行評價(jià)。②采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016年對專家共識類文章的質(zhì)量評價(jià)工具對專家共識進(jìn)行評價(jià)；③采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)在2011年更新的“對干預(yù)性研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)的Cochrane手冊”對隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行評價(jià)。

1.6 證據(jù)的匯總 由2名研究者分別對文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行提取、匯總，當(dāng)證據(jù)結(jié)論產(chǎn)生沖突時(shí)，遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先原則。根據(jù)納入的原始文獻(xiàn)類型對證據(jù)進(jìn)行分級。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)檢索結(jié)果 初步檢索獲得134篇文獻(xiàn)，同時(shí)剔除不能獲取全文、摘要、與本研究無關(guān)的文獻(xiàn)，最終納入指南3篇[4-6]、專家共識/意見3篇[7-9]、RCT 2篇[10-11]。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入3篇指南[4-6]，質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價(jià)

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 3篇專家共識對于“觀點(diǎn)與其他研究不合理的地方是否有解釋”條目均評價(jià)為“不清楚”。Roveron等[7]的專家共識除“是否參考現(xiàn)有文獻(xiàn)并準(zhǔn)確標(biāo)引”外，其他條目評價(jià)均為“是”；Hoeflok等[8]的專家共識其余條目評價(jià)均為“是”；Ratliff等[9]的專家共識除“是否參考現(xiàn)有文獻(xiàn)并準(zhǔn)確標(biāo)引”外，其他條目評價(jià)均為“是”。

2.2.3 RCT的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 覃彥珠等[10]的RCT質(zhì)量評價(jià)中，條目1與條目2為“高風(fēng)險(xiǎn)”，條目4為“不清楚”，其余均為“低風(fēng)險(xiǎn)”；張芳等[11]的RCT質(zhì)量評價(jià)中，條目4為“不清楚”，其余均為“低風(fēng)險(xiǎn)”。

2.3 證據(jù)的分級匯總 分別從造口定位、造口突出皮膚高度、造口支撐棒、凸面造口底盤、造口袋、造口附件產(chǎn)品、出院指導(dǎo)、處理措施8個方面進(jìn)行證據(jù)匯總，形成了17條最佳證據(jù)，見表3。

表3 造口病人糞水性皮炎預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

(續(xù)表)

3 討論

①第1條～第3條證據(jù)羅列了造口定位的注意事項(xiàng)。如果造口位置不當(dāng)，會導(dǎo)致底盤與皮膚貼合度下降，引起糞便滲出。定位須由從事腸造口的專家、病人、醫(yī)生共同進(jìn)行，同時(shí)在定位時(shí)應(yīng)綜合考慮病人的腹部形態(tài)及生活習(xí)慣。②第4條證據(jù)羅列了造口突出皮膚的高度。如果造口扁平或回縮會導(dǎo)致排泄物滲入到底盤下方，引發(fā)糞水性皮炎。Cottam等[12]建立了造口高度與造口并發(fā)癥的邏輯回歸模型，發(fā)現(xiàn)造口高度<1 cm的病人發(fā)生滲漏風(fēng)險(xiǎn)為35%。因此在手術(shù)過程中，應(yīng)使造口充分突出皮膚表面。③第5條證據(jù)不建議使用造口支撐棒，因?yàn)樵谑褂迷炜谥伟羝陂g，造口底盤與皮膚粘合時(shí)會產(chǎn)生縫隙，增加了排泄物與皮膚接觸的機(jī)會[13]。④第6條、第7條證據(jù)描述了凸面造口底盤使用的注意事項(xiàng)。當(dāng)造口發(fā)生回縮時(shí)，使用凸面造口底盤會對造口產(chǎn)生壓力，從而使得回縮的造口突出皮膚表面，防止?jié)B漏的發(fā)生。⑤第8條證據(jù)闡述了造口袋的選擇。由于排泄物的特殊性，可以指導(dǎo)病人選擇具有防臭、防溢的造口袋；控制佩戴時(shí)間，佩戴時(shí)間過久會直接造成泄露的發(fā)生；佩戴時(shí)間太短，頻繁更換造口袋會加重對皮膚的刺激。⑥第9條、第10條證據(jù)羅列了對糞水性皮炎有預(yù)防作用的附件產(chǎn)品，包括造口粉、3M皮膚保護(hù)膜、防漏膏[14-16]。當(dāng)排泄物滲出時(shí)，附件產(chǎn)品會及時(shí)起到隔離作用，保護(hù)周圍皮膚不受到糞便的侵蝕。造口護(hù)膚粉具有消炎收斂作用，當(dāng)發(fā)生泄露時(shí)可以及時(shí)吸收排泄物中的水分，保持皮膚干爽；無痛3M皮膚保護(hù)膜通過噴灑液體風(fēng)干形成保護(hù)膜，將皮膚與排泄物阻隔開來，使受損皮膚表面形成無菌環(huán)境，避免進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。⑦第11條～15條證據(jù)描述了造口病人出院后的健康指導(dǎo)。指導(dǎo)病人底盤裁剪應(yīng)該適中，一般大于造口直徑1～2 mm為宜[17]。如果裁剪過小，底盤會對造口產(chǎn)生壓迫作用，使得造口血液循環(huán)差，引起造口壞死。病人術(shù)后飲食習(xí)慣與大便的性狀息息相關(guān)，因此在出院之前做好病人的飲食指導(dǎo)是十分重要的。⑧第16條、第17條證據(jù)闡述了糞水性皮炎發(fā)生時(shí)的處理措施。紅光治療可用于治療皮膚病，穿透力強(qiáng)[18]，可直接在造口袋上方進(jìn)行糞水性皮炎照射治療，避免反復(fù)卸裝造口底盤給皮膚造成二次傷害。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了腸造口病人糞水性皮炎預(yù)防及管理的最佳證據(jù)，為臨床工作者及病人在處理糞水性皮炎時(shí)提供了循證依據(jù)。共納入了8篇文獻(xiàn)，未來還需要開展更多高質(zhì)量的原始研究來提供更高質(zhì)量的證據(jù)。證據(jù)應(yīng)用時(shí)應(yīng)從造口病人自身出發(fā)，實(shí)施個性化管理，進(jìn)行全面指導(dǎo)，以促進(jìn)腸造口糞水性皮炎預(yù)防及管理的持續(xù)性改進(jìn)。