劉 祎，張 敏，蘭 霞，郭 佳

眩暈是病人對自身平衡能力和空間位相的錯誤認知[1]，病人會感受到旋轉(zhuǎn)以及傾斜等運動性幻覺，主要是通過視覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)以及小腦皮質(zhì)激素的共同作用完成的，并且多種病變均可導致病人出現(xiàn)眩暈。眩暈患病率為20%～30%，年患病率為5%，年發(fā)病率為1.4%[2]。Kerber等[3]研究顯示，一般人群中1年內(nèi)頭暈或平衡障礙的估計患病率為14.8%，其中女性占63.9%，男性占36.1%，平均51.6歲，以45～64歲年齡組患病率較高。眩暈癥成病原因復雜，誘發(fā)因素多樣，眩暈癥涉及的科室較多，包括耳鼻喉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科等，中醫(yī)內(nèi)科對這種疾病的發(fā)病機制尚未完全明確[4]。眩暈是常見病、多發(fā)病，又是疑難疾病，長時間以來其診療水平較低，診斷不明確、治療不規(guī)范[5]。

目前學術(shù)界并沒有明確指出眩暈的發(fā)病機制，因此應(yīng)該重視從中醫(yī)治療的角度來解決問題。中醫(yī)學是另外一個理論體系，從宏觀的角度和整體觀念來認識問題，對眩暈疾病積累了豐富的診治經(jīng)驗，眩暈是最適合中西醫(yī)結(jié)合治療的綜合征[5]。臨床上中藥以健脾溫陽除濕、補腎益精填髓、益氣活血升清降濁等治療，輔助治療采用針灸、艾灸、穴位貼敷、拔罐、針刀療法、推拿等方式。雖然輔助治療方法靈活、治愈率高、無毒副作用，然而中醫(yī)治療仍存在一些問題，如形式多樣但未形成統(tǒng)一、規(guī)范的治療方案，以及缺乏對中醫(yī)的廣泛宣傳。此外，如何充分發(fā)揮中醫(yī)治療眩暈的優(yōu)勢，更好地防治眩暈病，值得進一步研究[6]。本研究就基于“子午流注”理論對氣虛痰濕證眩暈病人進行探討研究，對氣虛痰濕證病人進行14 d的擇辰開天門和杵針治療，觀察眩暈癥狀以及治療情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川省瀘州市西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院在2021年1月—2022年3月前瞻性通過招募通知、媒體、社區(qū)義診收集氣虛痰濕證的眩暈病人。經(jīng)過初篩后，合格的參與者被邀請參加一個介紹會，向參與者提供詳細的研究概況，取得同意后按其他納入標準進行篩選。納入標準：①符合中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》(2008年)[7]、《實用中醫(yī)內(nèi)科學》[8]和《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》(1994年)[9]中眩暈的診斷標準和氣虛痰濕證型；②年齡在40～60歲，智力及認知能力正常的住院病人；③住院時間≥10 d；④知情同意，自愿簽署知情同意書。排除標準：①顱腦疾病所致眩暈病人；②頭部腫瘤、外傷史、出血性疾病病人；③因某些原因中途停止治療或者不按時辰治療的病人。將初篩后的240例病人按照隨機數(shù)字表法分為對照組、開天門聯(lián)合杵針組和午時開天門聯(lián)合杵針組各80例。研究中午時開天門聯(lián)合杵針組脫落5例，脫落率6.3%；開天門聯(lián)合杵針組脫落4例，脫落率5.0%；對照組脫落7例，脫落率8.8%。3組最終納入病人分別為75例、76例和73例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 干預前對臨床護士進行為期3周的開天門和杵針穴位、手法的培訓，并進行考核；考核過關(guān)者方可進行操作。操作強度和力度以病人舒適為宜。

1.2.1.1 開天門操作流程[10]①推上星：印堂—上星36次。②推頭維：印堂—頭維36次。③抹眉：攢竹—絲竹空36次。④梳理太陽經(jīng)：雙手指端交替梳推頭額10～20次。⑤叩印堂：中指端彎著叩36次。⑥叩百會：中指端彎著叩36次。⑦揉太陽：順、逆時針5～10次。⑧輕拍頭部：前額—左太陽穴—前額—右太陽穴—前額—額頂，共3 min。⑨收功：按壓雙側(cè)風池及肩井穴5～10次，時間10 min。

1.2.1.2 杵針操作流程[11]①金剛杵圓頭一端分別在印堂穴、百會(泥丸)穴、腦戶穴、風府穴、鳳池穴上行運轉(zhuǎn)手法20次。②金剛府圓頭一端在百會(泥丸)八陣穴、風府八陣穴上行運轉(zhuǎn)手法，依次內(nèi)八陣、中八陣、外八陣，循環(huán)5次。③金剛杵針尖部分別在印堂穴、百會穴、腦戶穴、風府穴、風池穴行點叩手法，共20次；行開闔手法，共2次。④采用七曜混元府針尖部在頭部河車路印腦段，由印堂穴到腦戶穴行分理手法，共7條，循環(huán)5次。⑤七曜混元府圓頭一端分別在印堂穴、百會穴、腦戶穴、風府穴、風池穴行運轉(zhuǎn)手法，共20次。⑥七曜混元府圓頭一端在百會(泥丸)八陣穴、風府八陣穴上行運轉(zhuǎn)手法，依次內(nèi)八陣、中八陣、外八陣，循環(huán)5次。⑦五星三臺椅梅花形五腳一頭分別在印堂穴、百會穴、腦戶穴、風府穴、鳳池穴行點叩手法，共20次；行開闔手法，共2次。⑧五星三臺府梅花形五腳一頭在百會(泥丸)八陣穴、風府八陣穴上行點叩手法，依次內(nèi)八陣、中八陣、外八陣，循環(huán)5次。⑨五星三臺府三腳并排的一端頭部河車路印腦段，由印堂穴到腦戶穴行分理手法，共7條，循環(huán)5次。⑩奎星筆針尖部分別在百會穴、腦戶穴、風府穴、風池穴行點叩手法，共20次；行開闔手法，共2次；十一星筆針尖部在印堂穴、太陽穴行點叩手法，共20次；行開闔手法，共2次；奎星筆另一頭刮痧刀蘸取少許介質(zhì)，由印堂穴至太陽穴輕刮撥，總共按摩治療時間為每次30 min。

1.2.1.3 不同組別干預方法 對照組：采用穴位貼敷和健康教育的常規(guī)干預。開天門聯(lián)合杵針組：避開午時(11:00～13:00)予以開天門和杵針治療。午時開天門聯(lián)合杵針組：午時進行開天門和杵針治療。

1.2.2 數(shù)據(jù)的收集 在治療前24 h按照眩暈評分量表[12]收集病人的眩暈評分，治療14 d后的24 h內(nèi)按照眩暈評分量表[12]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]進行眩暈評分和臨床療效評分。

2 結(jié)果

2.1 研究流程圖 由于存在失訪、參與其他治療等原因，最終納入研究的有對照組73例、開天門聯(lián)合杵針組76例和午時開天門聯(lián)合杵針組75例。

2.2 3組病人一般資料比較 3組病人的年齡、性別、證型、舌苔、脈象比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組病人一般資料比較

2.3 3組病人治療前后眩暈評分比較 治療前3組病人眩暈評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療14 d后3組病人眩暈評分均低于同組治療前評分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療14 d后午時開天門聯(lián)合杵針組和開天門聯(lián)合杵針組病人眩暈評分低于對照組，且午時開天門聯(lián)合杵針組病人眩暈評分低于開天門聯(lián)合杵針組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組病人治療前后眩暈評分比較 單位：分

2.4 3組病人治療14 d后的臨床效果比較 治療14 d后午時開天門聯(lián)合杵針組、開天門聯(lián)合杵針組病人的臨床療效及總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。午時開天門聯(lián)合杵針組、開天門聯(lián)合杵針組病人的臨床療效及總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組病人治療14 d后的臨床效果比較 單位：例(%)

3 討論

黃健庭等[6]研究顯示，氣虛痰濕證型病人在眩暈病證型病人中所占比例較高。吳智惠等[13-14]對四川省體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)，四川省痰濕質(zhì)病人較多，而氣虛痰濕證型可歸屬于痰濕質(zhì)，因此在四川省對氣虛痰濕型眩暈病人進行研究具有一定意義。眩暈病位在頭部，病變臟腑在肝脾腎[15]，其中氣虛痰濕型眩暈病變的臟腑是脾臟[16]，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中的“子午流注”理論、補母瀉子法的原則，推算氣虛痰濕型干預時間為午時(11:00～13:00)[17]。開天門屬于推拿技術(shù)之一[18]，是無創(chuàng)于頭部的治療；杵針是無創(chuàng)針灸療法[19]，點叩開闔運轉(zhuǎn)病人的印堂穴、百會穴、腦戶穴、風府穴、風池穴，分理河車路印腦段。刺激百會穴、風池穴可促進脾胃運化和痰濕運行，清利頭目，除眩止暈[20]。

本研究從運動時辰和頭部推拿方式著手，對氣虛痰濕證眩暈病人進行2周的擇辰開天門和杵針治療。結(jié)果顯示，3組病人治療后的眩暈評分均低于同組治療前評分(P<0.05)，說明穴位貼敷、開天門和杵針治療均對改善病人眩暈具有一定的積極作用；另外午時開天門聯(lián)合杵針組和開天門聯(lián)合杵針組病人的眩暈評分低于對照組，總有效率優(yōu)于對照組，且午時開天門聯(lián)合杵針組眩暈評分低于開天門聯(lián)合杵針組(P<0.05)，可以看出氣虛痰濕證病人選擇開天門聯(lián)合杵針治療優(yōu)于穴位貼敷且擇辰治療效果更佳。由此表明，氣虛痰濕證眩暈病人在午時開天門聯(lián)合杵針治療，可以有效改善病人眩暈癥狀。

氣虛痰濕證病人通過穴位貼敷治療或者開天門聯(lián)合杵針治療可以改善病人眩暈，與錢鳳華等[21-23]的結(jié)果相似。穴位貼敷是中醫(yī)特色護理方法之一，使用藥物在穴位貼敷，可以通過藥物的滲透及皮膚的吸收作用于一定經(jīng)脈，使藥物融入津液之中，從而達到改善眩暈的效果[21]。開天門、杵針治療屬于中醫(yī)外治法中的推拿技術(shù)，深受廣大病人喜愛。針對眩暈病人在穴位選擇上，常選用風府穴、風池穴(雙)、肩井穴(雙)、太陽穴(雙)、印堂穴等，并用揉法、拿法、穴位點按法、指禪推法、彈撥法、掃散法等理筋手法在病人頭面部及頸肩部進行操作[24]。近年來有研究表明，推拿可以改善病人血流速度，進而緩解眩暈癥狀[25-26]。本研究結(jié)果顯示，午時開天門聯(lián)合杵針組和開天門聯(lián)合杵針組病人的眩暈評分低于對照組，總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。中醫(yī)學認為眩暈與情志不遂、腎氣虧虛、年老體虛、飲食不節(jié)及跌倒損傷、瘀血阻滯等有關(guān)[15]。人體內(nèi)臟腑受到損傷后極易生痰，而飲食不節(jié)及酗酒將進一步加重脾胃的損傷程度，致使脾胃的健運功能難以正常運行，體內(nèi)食物長期淤積會加重體內(nèi)濕氣，聚集生痰，致使體內(nèi)陰陽失調(diào)、氣機失調(diào)、濕氣不化，進而影響病人的自主神經(jīng)功能，誘發(fā)眩暈[27]。根據(jù)子午流注理論，午時經(jīng)脈流注于心，心主血脈，此時進行頭部的開天門杵針推拿，可以推動心氣和經(jīng)脈中血液的運行，促進脾胃的運化。也有研究表明，在足陽明、足太陽經(jīng)頭部的腧穴以及經(jīng)外奇穴施以推拿手法，可起到調(diào)節(jié)脾胃、去痰化濕的功效。因此，午時推拿頭部腧穴是治療氣虛痰濕證眩暈的有效方法[28]。殷鏡海等[29]指出，不論是哪種類型的眩暈，在經(jīng)顱多普勒超聲上均表現(xiàn)為血流速度變慢的變化，在血流速度的變慢中又以椎動脈血流速度變慢為主，這與解剖學上椎動脈所支配供血區(qū)高度相關(guān)，表明椎動脈血流速度變慢(供血不足)是形成眩暈最主要的原因。譚世威等[30]研究表明，中醫(yī)推拿技術(shù)可以緩解病人頸椎周圍軟組織痙攣，減輕對基底動脈的刺激和壓迫，提高病人雙側(cè)椎動脈、基底動脈平均血流速度，使大腦供血改善，進而改善眩暈癥狀。

綜上所述，午時開天門聯(lián)合杵針治療能有效改善氣虛痰濕證病人的眩暈癥狀。本研究也有不足之處：由于經(jīng)費、時間的限制，只對病人的眩暈癥狀進行2周的觀察，未對病人的頭部血流速度進行觀察，今后需開展多中心研究，增加觀察指標，延長觀察時間，進一步證明本研究結(jié)果的有效性。