莊佳美，傅甜指導(dǎo)：熊國良

1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2. 深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

女性盆底功能障礙性疾?。≒FD）是由于盆腔支持結(jié)構(gòu)損傷、退化或功能缺陷引起的婦科疾病，常表現(xiàn)為盆底器官脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）及性功能障礙[1]。盆底器官脫垂屬于中醫(yī)陰挺、陰脫、陰菌、子宮脫出等范疇。壓力性尿失禁一般稱為遺尿、尿失禁等，性功能障礙多與前陰病有關(guān)。熊國良教授為深圳市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)重點(diǎn)?？瓶浦魅危瑥V東省深圳市中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專業(yè)委員會委員，從事腎臟病工作近40 年，潛心研究腎臟疾病多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療盆底功能障礙性疾病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《諸病源候論·婦人雜病諸候》云：“胞絡(luò)傷損，子臟虛冷、氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產(chǎn)而用力偃氣而陰下脫者。診其少陰脈浮動，浮則為虛，動則為悸，故令脫也。”POP 多指子宮、陰道前后壁、膀胱等部位盆底支持功能減退引起的腹部墜脹感，陰道腫物脫出，可伴有尿頻尿急尿痛等泌尿系癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病位在脾、腎、肝，氣虛下陷、腎虛不固與肝失調(diào)達(dá)可致胞中絡(luò)脈受損，使其帶脈提攝無力，氣機(jī)阻滯，筋膜縱弛，可外感濕熱之邪，濕熱下注，出現(xiàn)盆底功能障礙。

1.1 中氣不足，固攝無力歷代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為該病與中焦脾虛氣陷有關(guān)。多由素體虧虛，中氣不足，或分娩時(shí)用力過度所致，沖任不固，或產(chǎn)后勞力過早，耗氣傷中，或長期咳嗽，致脾氣虛弱，導(dǎo)致氣虛下陷，使維系子宮的胞絡(luò)松弛，不能固攝宮體，致子宮位置下移，常兼見少腹下墜、神疲乏力、小便頻數(shù)等癥?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”脾屬中焦，脾為水液升降之樞紐，脾氣虧虛不能固攝二便，正如《諸病源候論·小兒雜病諸候》亦云：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也?！笨杀憩F(xiàn)為遺尿，余溺不盡，小便失禁。

1.2 腎虛不固，胞絡(luò)受損腎主藏精，主生長、發(fā)育與生殖，又主水。先天不足，或年老體虛，或房勞多產(chǎn)，致胞絡(luò)損傷，系胞無力，故令下脫。《婦人大全良方》有云：“婦人陰挺下脫，或因腦絡(luò)損傷，或因子臟虛冷，或因分娩用力所致?！卑螂孜挥谛「拐?，與腎直接相通，腎氣虧虛，腎失固攝，膀胱失約，則可見尿頻、尿急、尿不盡，夜尿頻，甚至尿失禁。腎精虧虛，無法興動陽事，可見性欲減退，常兼見腰膝酸軟、耳鳴耳聾、健忘恍惚等癥狀。

1.3 肝氣郁滯，筋血失和《雜病源流犀燭·肝病源流》曰：“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化?！备螝馐栊梗谟跅l達(dá)氣機(jī)，有利于協(xié)調(diào)脾胃升降運(yùn)動，脾升胃降有序開展。肝失疏泄，則脾氣不升，致脾失健運(yùn)，清氣下陷，胞絡(luò)松弛，縱馳無力?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗吩疲骸爸鏖]藏者腎也，司疏泄者肝也?！迸拥呐怕咽歉螝馐栊购湍I氣閉藏相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。女子排卵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雌激素與孕激素的釋放密切相關(guān)。肝氣郁結(jié)，疏泄失職，腎失閉藏，可見性欲減退，月經(jīng)不調(diào)等。肝之經(jīng)絡(luò)環(huán)陰器，肝失疏泄，影響三焦水道的正常通利，濕熱迫注膀胱可致遺尿、尿頻、尿急、尿痛、尿后余瀝不盡，夜尿頻多，甚至尿失禁。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PFD 的病因包括年齡、肥胖、妊娠分娩、會陰損傷、慢性疾病、不良心理刺激等[2]。近年來，盆底手術(shù)治療顯著，朱蘭等[3]創(chuàng)建了適合中國患者的全盆底重建術(shù)，將一種聚丙烯網(wǎng)片系統(tǒng)植入患者盆腔中，既彌補(bǔ)了傳統(tǒng)植入性手術(shù)依賴于解剖位置的缺點(diǎn)，又全面糾正了患者的盆底缺陷，使手術(shù)治療更加安全、有效、微創(chuàng)。同時(shí)，盆底康復(fù)治療、生物反饋治療、電刺激、磁刺激等保守治療也受到廣大患者的青睞。

3 治法方藥

熊教授認(rèn)為PFD 與脾、腎、肝密切相關(guān)，以產(chǎn)后婦女及老年婦女最為常見。熊教授對嶺南地區(qū)所見的PFD 患者辨證研究，認(rèn)為PFD 立足于中氣下陷這一證型，以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)。其又以土虛木乘多見，為肝膽濕熱，氣機(jī)阻滯，不得升舉之象。結(jié)合嶺南地區(qū)人群的體質(zhì)特點(diǎn)，治法以健脾益氣、疏肝行氣、清熱利濕為法。虛證以補(bǔ)中益氣湯為法，實(shí)證以熊教授自創(chuàng)的氣淋偏實(shí)方為法。

補(bǔ)中益氣湯是李杲治療氣虛發(fā)熱而創(chuàng)。李杲認(rèn)為：“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！逼⒅魃澹⑻搫t清陽不升，至于脾虛無力固攝之證，其病機(jī)歸根于脾之大虛，屬異中之同。方中黃芪為君，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽。臣以人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)益脾氣，陳皮健脾行氣，補(bǔ)而不滯。當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)營血，氣血調(diào)和，加少量升麻、柴胡，助藥升提，炙甘草調(diào)和諸藥。有研究表明，補(bǔ)中益氣既能顯著提高陰道收縮肌電值、陰道收縮持續(xù)時(shí)間及陰道動態(tài)壓力，又增加肛提肌裂孔靜息期的左右徑、前后徑，以此改善產(chǎn)后盆底功能障礙患者的盆底肌力功能，減輕臨床癥狀[4-5]。

氣淋偏實(shí)方藥物組成為川牛膝、烏藥、通草、甘草片、沉香、麩炒枳實(shí)、檳榔、木香、茯苓、澤瀉、荔枝核、萆薢。川牛膝歸肝、腎經(jīng)，既可補(bǔ)益肝腎，又可利尿通淋；方中重用行氣藥和利水滲濕藥，烏藥辛溫通散，入腎、膀胱經(jīng)能溫腎散寒，縮尿，方中與沉香、檳榔、枳實(shí)共用，共奏行氣散寒止痛之功；木香走三焦和膽經(jīng)，疏理肝膽和三焦之氣機(jī)；荔枝核主入肝經(jīng)，疏肝理氣，散寒止痛；茯苓、澤瀉利水滲濕，澤瀉既能清膀胱之熱，又能泄下焦虛火，清瀉下焦?jié)駸?，加之通草、萆薢利尿通淋，同時(shí)，生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。

4 辨證加減

熊教授認(rèn)為，脾為氣機(jī)升降之樞紐。《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》指出：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼馓撊醵鵁o法升清，精微下流，無力固攝可見便溏、泄瀉、尿頻、尿失禁。脾氣上升有利于維持內(nèi)臟位置的穩(wěn)定，脾氣虧虛，無力升舉，可導(dǎo)致陰挺、脫肛等。患者脾虛明顯，可體現(xiàn)在神疲乏力，氣短懶言，面白無華，腹部墜脹，食少納差，其舌脈可表現(xiàn)為舌淡紅，苔白濁，脈滑。臨床用藥上重用黃芪、白術(shù)，加用山藥、黨參，同時(shí)可加入陳皮、木香、檳榔、烏藥之行氣藥，使其補(bǔ)而不滯。

熊教授亦認(rèn)為，臨床上PFD 患者以產(chǎn)后婦女及老年婦女最為常見。女子產(chǎn)后陰血耗盡，陰液虧損，腎陰為陰液之根本，可濡養(yǎng)各臟腑器官。腎陰不足，可見腰膝酸軟，眩暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，月經(jīng)稀少。女子歲至七七，腎氣漸虧，腎陽失于溫煦固攝之職，而愈發(fā)加重。脾腎互為資生，女性圍絕經(jīng)期脾腎虧虛，脾不升清，則中氣下陷、升舉無力，無力提系盆腔器官組織，同時(shí)使二陰約束失職。腰痛明顯者，可重用川牛膝，加用杜仲補(bǔ)益肝腎。腎陰虛明顯者，可加用生地黃養(yǎng)陰生津。對于老年婦女，其病情普遍偏長，可適量加入活血化瘀藥，如五靈脂、川芎。偶感寒咽喉腫痛者，可加入射干、桔梗、崗梅根清熱解毒。

肝的作用亦不能忽視，肝之經(jīng)絡(luò)環(huán)陰器，肝失疏泄，三焦水道不利，濕熱下注膀胱可致遺尿、尿頻、尿急、尿痛、尿后余瀝不盡，夜尿頻多，甚至尿失禁?！夺t(yī)方考·郁門》云：“肝木也，有垂枝布葉之象，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。”情志郁結(jié)，肝氣失于調(diào)達(dá)，可見胸脅、乳房、少腹脹痛或竄痛，臨床上可加用川楝子、延胡索、佛手。川楝子歸肝經(jīng)，亦可清肝火。臨床上見到的患者初診時(shí)常表現(xiàn)為肝經(jīng)濕熱，加之嶺南地區(qū)氣候多濕多熱，濕熱下注膀胱，可見尿頻、尿急、尿痛；濕熱留注于腎，可見雙側(cè)腰部疼痛；濕熱留滯陰器，可見帶下穢濁，赤多白少。熊教授結(jié)合嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)因地治宜，濕熱明顯者，加入車前草、鳳尾草、瞿麥、滑石粉、黃柏、敗醬草、蒲黃療效更加。帶下明顯者可加入海螵蛸。

5 生活調(diào)攝

熊教授認(rèn)為該病的治療仍需重視日?？祻?fù)運(yùn)動。盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練（PFMT）是治療PFD 的主要方式，主要是通過增加盆底肌群Ⅰ、Ⅱ類肌纖維，增加盆底肌群的收縮力與協(xié)調(diào)力，恢復(fù)盆底肌的形態(tài)與功能[6]。有研究表明，經(jīng)會陰盆底超聲督導(dǎo)下進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，不僅無創(chuàng)、實(shí)惠、安全，同時(shí)能使治療更直觀，更有效[7]。

6 病案舉例

馮某，女，34 歲，2023 年2 月5 日初診。主訴：尿頻尿無力4 年，加重3 天。現(xiàn)病史：患者4 年前勞累后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿無力，性生活后加重，咳嗽時(shí)漏尿，無尿痛，無腰痛，無腹痛，未予重視。3 天前出現(xiàn)上述癥狀加重，帶下量多，色黃，夜尿頻多，每天4～5 次。舌淡紅，白濁膩苔，脈細(xì)。末次月經(jīng)（LMP）：2023 年1 月15 日，量適中，無異味。生育史：孕2 產(chǎn)2，均為順產(chǎn)。輔助檢查：盆底彩超檢查（三維）：①前盆腔：膀胱頸活動度明顯增加，膀胱后壁中度（Ⅱ度）膨出。②中盆腔、后盆腔及肛提肌未見明顯異常改變。建議盆底康復(fù)治療。中醫(yī)診斷：陰挺，脾腎氣虛、濕熱阻滯證，予氣淋偏實(shí)方加減。西醫(yī)診斷：盆底功能障礙性疾病。處方：川牛膝、澤瀉、荔枝核、萆薢、黨參各15 g，烏藥、通草、沉香、枳實(shí)、檳榔、木香、茯神各10 g，黃芪30 g，甘草5 g。7 劑，每天1 劑，水煎分2 次服。并指導(dǎo)患者行盆底康復(fù)治療。

2023 年2 月14 日二診：患者訴尿頻尿無力癥狀明顯減輕，夜尿減少，每天2～3 次。睡眠欠佳，脾氣暴躁，仍見白濁膩苔，茯神加量至30 g，加酸棗仁、郁金各10 g，續(xù)用14 劑。

2023 年3 月1 日三診：患者睡眠改善，尿頻尿無力癥狀較前改善，夜尿少，每天1 次，帶下量減少。近日感風(fēng)寒，偶咽癢咳嗽，未見漏尿，舌淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。原方去酸棗仁、郁金，加崗梅15 g。續(xù)用14 劑。

如此連續(xù)治療2 個(gè)月，隨癥微調(diào)，2023 年4 月1 日就診，未見尿頻、尿無力，無帶下增多，小便正常。盆底彩超檢查（三維）：①前盆腔：未見明顯異常變化。②中盆腔、后盆腔及肛提肌未見明顯異常改變。鞏固治療1 個(gè)月后，患者未再來復(fù)診，3 個(gè)月后電話隨訪未復(fù)發(fā)。

按：該案患者四診合參診斷為陰挺，證型為脾腎氣虛、濕熱阻滯證?；颊邽橹心暌言袐D女，經(jīng)血虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑，脾腎虧虛，腎失固攝，膀胱失約，故見尿頻尿不盡，夜尿增多。患者長居嶺南濕熱之地，體內(nèi)常存嶺南濕熱之邪，熱見帶下黃，濕見苔白濁膩，故擬氣淋偏實(shí)方加減，加大劑量黃芪益氣健脾，配合黨參滋陰益氣。二診時(shí)患者肝經(jīng)郁熱明顯，予郁金清心涼膽，茯神加量，更加酸棗仁寧心安神。三診時(shí)患者有外感之候，予崗梅清熱解毒、清利咽喉，其癥狀明顯減輕，遂去除酸棗仁改善中藥口感，去郁金防止過于寒涼傷胃。