牛衍芝，黃孝玲，李 媛

（1. 長春中醫(yī)藥大學護理學院，吉林 長春 130117；2. 長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長春 130117）

糖尿病足是糖尿病患者下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞，主要表現(xiàn)為潰瘍或壞疽[1]。糖尿病足以其病程長、進展快、難治愈及高致殘率等特點成為糖尿病患者最嚴重的慢性并發(fā)癥之一[2]。由于糖尿病足本身治療困難且預后差，因此，在基礎(chǔ)治療上還需輔以高質(zhì)量的護理干預才能滿足患者的健康需求[1]。研究指出，延續(xù)性護理能夠滿足糖尿病足患者出院后的護理需求、促進醫(yī)患交流、提高患者依從性，進而降低糖尿病足患者的病死率[3]，但同時其也存在形式單一、實施起來困難、經(jīng)濟費用高等問題。近年來，互聯(lián)網(wǎng)帶動社會快速發(fā)展，已廣泛滲透到社會的各個領(lǐng)域，依托于“互聯(lián)網(wǎng)+護理”方案的“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式能彌補傳統(tǒng)延續(xù)性護理在時間、空間上的不足之處，使糖尿病足患者得到全面的康復指導，從而幫助糖尿病足患者降低病殘率、提高生活質(zhì)量[4]。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式概述

1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”相關(guān)概念目前國內(nèi)外對“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式尚無統(tǒng)一定義。其本質(zhì)是在延續(xù)性護理的傳統(tǒng)工作模式上運用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維和技術(shù)，使互聯(lián)網(wǎng)在健康領(lǐng)域中的實踐成果在延續(xù)性護理模式上體現(xiàn)出來[5]。較傳統(tǒng)延續(xù)性護理來說，其能為患者提供在不同場所或場所間轉(zhuǎn)移時連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的服務，主要體現(xiàn)在醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級照護模式下互聯(lián)網(wǎng)隨訪式護理，能讓患者體驗到“無縫銜接”式護理，以便醫(yī)護人員及時掌握患者的病情變化[6]。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”發(fā)展現(xiàn)狀從20 世紀80年代開始，國外的研究學者為改善患者出院后的預后結(jié)局，開始在延續(xù)性護理領(lǐng)域進行探索[7]。1999 年美國護士協(xié)會正式將以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的遠程護理納入護理實踐標準[8]?，F(xiàn)如今將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療健康服務相結(jié)合已變得逐漸普遍化，并已形成較為成熟的模式與內(nèi)容，如延續(xù)性護理干預模式、高級實踐護士護理模式、引導式護理模式等[9]，且這些模式在糖尿病、癌癥和腦卒中等疾病中的應用也越來越廣泛。然而，我國延續(xù)性護理發(fā)展起步較晚，尚落后于國外。2019 年2 月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》[10]，對諸多地區(qū)進行試點工作，旨在擴大護理服務人群、實施延續(xù)護理服務。在數(shù)字信息化的背景下，我國延續(xù)性護理模式發(fā)展也逐漸多樣化，很多國內(nèi)學者一直在此領(lǐng)域研究探索[11]，效果顯著?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)的普遍應用和人們對健康需求的增加促使“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式成為一種熱門的護理新趨勢。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式在糖尿病足患者中的應用方式

2.1 移動護理程序（application，App）近年來，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式的廣泛應用，越來越多的相關(guān)醫(yī)療護理軟件被研發(fā)并應用于臨床，如血糖儀App、足部自我管理運動軟件及傷口造口護理App 等，很大程度上提高了護理人員的工作效率。Sun 等[12]研究表明，醫(yī)護人員可通過實時監(jiān)測血糖儀App 上患者記錄的血糖值，指導患者調(diào)整服藥方案、幫助改變其不良生活方式。Ferreira 等[13]研發(fā)了一款可以根據(jù)不同糖尿病足患者病情嚴重程度定制專屬漸進性康復訓練的足部自我管理運動軟件，該軟件在臨床被運用后發(fā)現(xiàn)其能有效提高患者康復效率并改善患者健康結(jié)局。Wang 等[14]研究表明，專職造口治療師（enterostomaltherapis，ET）可通過傷口造口護理App上患者上傳的傷口造口照片對患者進行在線評估診斷，患者也可通過該程序聯(lián)系專職ET 尋求幫助和支持。各種相關(guān)護理App 的使用為糖尿病足患者在控制血糖及進行足部功能鍛煉等自我管理方面提供了工具，將其合理地運用在臨床工作中可以減輕醫(yī)護人員的工作壓力。

2.2 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式應用的蓬勃發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務從簡單的線上問診到云平臺不斷拓展，努力實現(xiàn)服務智能化和健康全民化。①線上健康宣教。Santiago 等[15]通過基于糖尿病足指南、教學設(shè)計模型打造的虛擬學習環(huán)境對糖尿病足患者進行宣教，有效改善了患者預后以及血糖控制情況、創(chuàng)口愈合能力等臨床結(jié)局。儲玲玲等[16]通過微信平臺為糖尿病足患者進行宣教，結(jié)果顯示患者的自我管理能力得到提高、臨床結(jié)局得到改善。②線上咨詢交流。糖尿病足患者康復周期長，出院后可能會遇到因足部功能障礙產(chǎn)生的多種問題，在線交流可以滿足患者實時咨詢醫(yī)護人員這一需求。Bernocchi 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)師、護士與康復師組成的團隊為糖尿病足出院患者提供在線答疑，可降低患者其他并發(fā)癥的發(fā)生率、也能夠有效改善醫(yī)患關(guān)系。③線上心理支持。糖尿病足具有高致殘率、高截肢率等特點，給患者及其家庭帶來了很大的經(jīng)濟負擔，這往往會導致患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等負面情緒，可能會加劇疾病惡化的進程。Frewen等[18]利用互聯(lián)網(wǎng)資源開發(fā)并提供基于科普網(wǎng)站的心理干預療法，患者可以通過冥想等練習減少足部傷口創(chuàng)傷后的應激障礙癥狀，以減輕疾病的負面影響，從而提升幸福感和歸屬感。④云平臺。李念[19]通過構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)互動平臺對出院糖尿病足患者實施基于網(wǎng)絡(luò)的認知行為干預和并發(fā)癥護理指導，結(jié)果表明，患者的自護能力顯著提升、并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低。這說明網(wǎng)絡(luò)互動平臺值得在臨床大力推廣。

2.3 遠程醫(yī)療技術(shù)研究表明，遠程醫(yī)療技術(shù)如遠程視頻會診和便捷式可穿戴設(shè)備等可協(xié)助實現(xiàn)遠程居家照護，幫助減輕患者身體和經(jīng)濟負擔、緩解緊張的醫(yī)療資源[20]。Kuang 等[21]利用移動電話的軟件應用程序?qū)ζh地區(qū)的糖尿病足患者進行遠程實時監(jiān)護，通過在軟件程序的相機放大鏡上放大患者足部傷口，并在相機上手動描繪傷口邊緣，從而記錄下傷口二維測量面積，借此及時調(diào)整護理方案，降低患者截肢率。Golledge 等[22]設(shè)計開發(fā)的一款智能鞋墊，能實時監(jiān)測糖尿病足患者足底表面的溫度及壓力，旨在減少糖尿病足患者足底的壓力和潰瘍惡化的風險，有利于改善患者預后并增強延續(xù)護理效果。目前，適用于糖尿病足患者的有關(guān)便捷式可穿戴設(shè)備功能尚不完善，適用人群有待進一步評估?？偟膩碚f，遠程醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)廣泛應用在醫(yī)療護理的服務中，在改善糖尿病足患者自我管理依從性方面發(fā)揮了很大的作用。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”對糖尿病足患者的作用效果

3.1 提高糖尿病足患者自我管理能力糖尿病足患者出院后面臨著失業(yè)、提前退休或因潰瘍無法工作，如負重活動和鞋襪不適可能會損害足部狀況，以至于出院后對健康教育的需求變得更高。Cruvinel 等[23]開發(fā)了一款康復軟件并探討其在糖尿病足患者中的適用性，結(jié)果顯示遵守該軟件中的鍛煉計劃進行運動能夠有效緩解患者足部癥狀、提高患者自護能力及生活質(zhì)量、預防糖尿病足的病程進展和改善患者臨床預后。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下開展居家延續(xù)護理服務，醫(yī)護人員可通過遠程醫(yī)療平臺、微信音頻/視頻等形式為出院后的糖尿病足患者及其家庭照顧者提供永久、便捷、經(jīng)濟且有效的健康指導，幫助提高患者的自我管理能力及其家庭照護者的照顧能力。

3.2 促進醫(yī)院-社區(qū)-家庭-個人信息共享發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”的模式為“醫(yī)-護-患”之間搭建了一個及時有效的溝通平臺，可以實時為糖尿病足患者解答疾病相關(guān)問題和提供護理指導，降低糖尿病足患者再入院率和醫(yī)療費用、減少醫(yī)療資源的消耗。魏靜等[24]通過互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)建立包括血糖管理、糖尿病足防治、在線咨詢、就診指導4 個模快的糖尿病足網(wǎng)絡(luò)管理平臺，形成以醫(yī)院-社區(qū)-家庭的鏈式管理結(jié)構(gòu)。社區(qū)團隊成員將健康教育內(nèi)容上傳至該平臺以供患者及其家庭督導員隨時學習，并針對患者血糖控制和遵醫(yī)囑依從性不佳的原因進行分析，幫助制訂階段性的健康管理計劃；家庭督導員在醫(yī)院-社區(qū)團隊成員協(xié)助下對患者進行健康管理，負責對患者實施健康管理計劃，及時掌握患者動態(tài)變化。在糖尿病足高危患者出院后向其實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級信息化管理，能提升患者治療依從性，同時還能提高患者護理滿意度，進一步實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭間的交流和溝通。

3.3 促進多學科協(xié)作糖尿病足患者由于住院治療時間有限，會擔心出院后無法得到全方面的照護。因此，基于互聯(lián)網(wǎng)的多學科協(xié)作對于患者的后續(xù)康復計劃至關(guān)重要。葛永亮等[25]創(chuàng)建了包括臨床護理專家、康復治療師、皮膚修復師、心理咨詢師等多學科團隊結(jié)合計算機軟件平臺從健康宣講、足部護理、自我血糖監(jiān)測等方面幫助患者對病情進行科學管理，解決了糖尿病足風險等級自我評估欠缺、干預管理方法單一等問題，更有效地提高糖尿病足的防控成效。

3.4 提高醫(yī)護人員工作效率隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康便民服務模式，提供護患網(wǎng)絡(luò)平臺，加強醫(yī)護人員與糖尿病足患者及其家庭照顧者進行良好的溝通與交流，有利于糖尿病患者保持健康的心理狀態(tài)，進而能夠更加積極配合相關(guān)治療與護理。研究表明，基于微信平臺的延續(xù)護理服務能將糖尿病足的護理技能延伸至農(nóng)村家庭中，具有一定的便捷性、可行性與實用性，很大程度上為醫(yī)護人員減輕了工作負擔，進而提高醫(yī)護人員的工作效率[26]。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”在糖尿病足患者應用中的現(xiàn)存問題及建議

4.1 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式應用不廣泛由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡，導致醫(yī)院及當?shù)厣鐓^(qū)的醫(yī)務人員、家庭照顧者及糖尿病足患者對此模式的開展方式和認知程度存在較大差異，這在一定程度上限制了利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在糖尿病足患者延續(xù)護理中的大力推廣?，F(xiàn)如今受現(xiàn)代生活方式、飲食習慣變化的影響，糖尿病足的患病人群日趨年輕化，但大多數(shù)還是以中老年人群居多。這類人群大多文化水平程度較低、傳統(tǒng)觀念重，以至于其對新興電子設(shè)備接觸較少，面對線上護理流程及方式始終持懷疑態(tài)度，這種現(xiàn)象在很多地區(qū)都普遍存在。因此，衛(wèi)生部門應該針對各地區(qū)加強建設(shè)遠程醫(yī)療平臺和宣傳“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式，同時應該根據(jù)文化水平、年齡分層盡量滿足多數(shù)用戶的需求，開展相關(guān)社團服務活動，引導醫(yī)護人員、家庭照顧者及糖尿病足患者能夠適應新的醫(yī)療模式，進而促進“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式的廣泛應用。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式建設(shè)不完善目前，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式存在很多不足之處。①信息安全。隨著電子衛(wèi)生系統(tǒng)與云計算、物聯(lián)網(wǎng)等新興技術(shù)整合起來，其所形成的護理信息數(shù)據(jù)庫并不完全，以至于糖尿病足患者的基本信息、醫(yī)療記錄都存在泄露的風險，可能會造成患者疾病數(shù)據(jù)缺乏真實性，嚴重影響醫(yī)療信息環(huán)境的安全性[27]。因此，應加強對護理數(shù)據(jù)的監(jiān)控，以便用安全的數(shù)據(jù)庫來創(chuàng)建各種網(wǎng)絡(luò)平臺。同時保證在信息監(jiān)管平臺上建立醫(yī)患信息監(jiān)督模式[28]，采用如防火墻等多種網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的安全性加以保護。②地域。部分偏遠地區(qū)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施落后，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備覆蓋率及人均手持電子設(shè)備數(shù)量低，利用線上資源為糖尿病足患者提供護理服務仍然存在一定難度。因此，我國應多多借鑒國外利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展延續(xù)性護理服務的經(jīng)驗，開展適合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式，同時針對不同地區(qū)、不同年齡分層的糖尿病足患者加強遠程護理服務的推廣，逐步擴大其覆蓋范圍。③上門護理價格。盡管“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”能為患者帶來便利，但其定價與收費方面仍存在一定爭議。我國將遠程醫(yī)療服務項目進行分類，不同醫(yī)院使用項目重點不同，統(tǒng)一定價體系也難以形成，我國在借鑒國外互聯(lián)網(wǎng)支付方面經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)保問題應做到理性分析，堅持以社會福利性和公益性為導向，進一步提升定價服務與創(chuàng)新支付方式[29]。④多學科協(xié)作領(lǐng)域。對糖尿病足患者來說，疾病恢復需經(jīng)歷一個漫長的過程，醫(yī)護人員需從多方面來治療和護理患者，而目前單一學科已經(jīng)不能滿足患者的健康需求。但目前我國在糖尿病足等慢性病領(lǐng)域中多學科協(xié)作模式尚未發(fā)展完全，醫(yī)護人員多學科協(xié)作模式意識弱，成員培訓方式、合作模式尚未進行統(tǒng)一。因此，我國應加強延續(xù)性護理與多學科的交叉協(xié)作，組建專業(yè)醫(yī)護團隊，以便能夠全面評估糖尿病足患者的病情，為其提供合理有效的康復方案。

4.3 專職信息化延續(xù)護理人員缺少“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式依托于當前時代背景下，要求患者與醫(yī)護人員都具備一定的信息素養(yǎng)。而護理人員正是將此模式應用在糖尿病足患者照護計劃中的主要實施者，同時也是醫(yī)院-社區(qū)-家庭三者間的信息傳遞者與協(xié)調(diào)者[30]。在國外，高級實踐護士負責部分延續(xù)護理工作，但目前我國護理信息化人才發(fā)展尚在起步階段，正面臨著專業(yè)人才短缺的問題。因此，我國在充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的基礎(chǔ)上，應從國家層面開始調(diào)整相關(guān)教育政策，鼓勵高校注重護理信息化專項人才的培養(yǎng)，同時醫(yī)療機構(gòu)在對糖尿病足患者的照護中應加強延續(xù)性護理人員培訓和專業(yè)團隊建設(shè)，以便為糖尿病足患者提供更加簡捷、高效的護理服務。

5 小結(jié)

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普遍應用，“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式應運而生，已在糖尿病足等慢性病領(lǐng)域中發(fā)揮了重大作用。但適合我國國情的模式目前尚在發(fā)展初期，在專職護理化人才培養(yǎng)、法律法規(guī)建設(shè)等方面尚未形成完整的服務體系。因此，我國應該在學習借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，加強多學科領(lǐng)域合作，總結(jié)出適合我國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+延續(xù)性護理”模式，以便能夠為糖尿病足患者及其家庭提供更全面細致的護理服務。