章雙雙

（高郵市人民醫(yī)院，江蘇 高郵 225600）

血液透析機(jī)是目前治療急慢性腎功能衰竭患者的主要體外循環(huán)設(shè)備［1］。確保血透室透析設(shè)備的正常運(yùn)行，減少因設(shè)備而發(fā)生的不良事件尤其重要。保障醫(yī)療設(shè)備的臨床安全使用是提高醫(yī)院的診療水平和服務(wù)質(zhì)量的重要組成部分。高郵市人民醫(yī)院作為三級(jí)乙等醫(yī)院，目前在用的血透血濾設(shè)備77 臺(tái)，品牌有費(fèi)森尤斯、貝朗、日機(jī)裝。由于需要治療的病人數(shù)量不斷增加，已開(kāi)始實(shí)行一天三班制。設(shè)備使用次數(shù)逐漸增加，導(dǎo)致設(shè)備故障頻繁出現(xiàn)，無(wú)論是從患者治療的安全性還是設(shè)備維護(hù)上，血透科室設(shè)備的日常管理顯得格外重要。

1 管理現(xiàn)狀

1.1 血透機(jī)管理

本院血透設(shè)備品牌不多，但也實(shí)行按照編號(hào)管理，分類管理的原則，建立詳細(xì)檔案，檔案信息如設(shè)備品牌、序列號(hào)、生產(chǎn)日期、啟用日期等基本信息。編號(hào)管理：每個(gè)設(shè)備均有維護(hù)記錄本，記錄故障現(xiàn)象，處理方法，并由工程師和報(bào)修護(hù)士雙方確認(rèn)簽字，保存歸檔。分類管理：相同品牌的設(shè)備，其啟用檔案、驗(yàn)收單、培訓(xùn)表等，按年份進(jìn)行歸檔，以便后續(xù)查找方便，分區(qū)管理：陰性陽(yáng)性設(shè)備也進(jìn)行明確劃分，本科室陰陽(yáng)性區(qū)的設(shè)備按照品牌，使用年限也是均等分布，兩區(qū)分別一臺(tái)備用機(jī)，確保不混用。

1.2 水處理

水處理間要保證適當(dāng)?shù)臏囟扰c濕度。本科室擁有兩臺(tái)水處理設(shè)備，每臺(tái)都有雙路供水系統(tǒng)，分別供應(yīng)陰性區(qū)和陽(yáng)性區(qū)。本樓層處于底層，其他病區(qū)一旦用水量增大，會(huì)導(dǎo)致水處理預(yù)警供水不足，為防止不良事件的發(fā)生，在原設(shè)備前級(jí)泵的基礎(chǔ)上各增設(shè)增壓泵，雙泵同時(shí)工作進(jìn)行加壓?；钚蕴康闹饕饔檬俏剿械挠袡C(jī)物和用于消毒的氯化物和氯氨，樹(shù)脂的主要作用是吸附水中的鈣鎂離子［2］。工程師每日在水處理啟用前半小時(shí)監(jiān)測(cè)硬度、總氯、PH 參數(shù)，定期檢查并確認(rèn)測(cè)試試劑在有效期內(nèi)，如參數(shù)有異常，應(yīng)及時(shí)查找問(wèn)題，并展開(kāi)應(yīng)急預(yù)案。檢查并確保鹽桶里有足夠鹽進(jìn)行晚間反沖使用。

1.3 中央供液

供濃縮液A 的集中供液，通過(guò)電導(dǎo)率控制到規(guī)定濃度的A 濃縮液，并將該濃縮液經(jīng)過(guò)微粒過(guò)濾和細(xì)菌內(nèi)毒素過(guò)濾后提供給透析裝置使用。A粉的存儲(chǔ)對(duì)環(huán)境溫度和濕度有一定要求，建議溫度5～35 ℃，濕度在40% RH 以下，防止因?yàn)槭艹倍鴮?dǎo)致粉劑無(wú)法使用。有條件的可配除濕機(jī)，并定期檢查除濕機(jī)水滿狀態(tài)，確保設(shè)備正常運(yùn)行，同時(shí)有地漏進(jìn)行排水。本血透室實(shí)行“一人投粉一人核對(duì)”雙人管理制度，工程師投粉，護(hù)士核對(duì)信息。在對(duì)供液設(shè)備進(jìn)行投粉時(shí)，確定投粉時(shí)間、數(shù)量、生產(chǎn)信息等，確認(rèn)無(wú)誤后，雙方進(jìn)行簽字。注粉口需要及時(shí)清潔，若A 粉撒在周圍鐵制外殼上，很容易產(chǎn)生銹斑，難以清理。規(guī)定每班備班護(hù)士進(jìn)行清理。

本院科室設(shè)備的管理必定存在不足，也在探索最符合的管理方案進(jìn)行改進(jìn)，科室管理尤其設(shè)備管理是需要護(hù)士、工程師等相關(guān)人員互相協(xié)作?？傊訌?qiáng)血透室血液透析設(shè)備的管理，不僅可充分利用血透設(shè)備的各項(xiàng)功能，而且可以促進(jìn)血透室的可持續(xù)發(fā)展［3］。

2 設(shè)備維修保養(yǎng)

各醫(yī)院血透設(shè)備品牌繁多，但大致結(jié)構(gòu)可分為水路部分、電路部分、血路部分。設(shè)備的維護(hù)應(yīng)由具有一定維修專業(yè)基礎(chǔ)的工程師進(jìn)行管理，血透室設(shè)備的保養(yǎng)可分為常規(guī)保養(yǎng)和預(yù)防性維修兩種［4］。

2.1 常規(guī)性保養(yǎng)

常規(guī)性保養(yǎng)是重在平時(shí)，提高設(shè)備使用率，降低故障率。

要做好血透機(jī)內(nèi)部的每班次消毒、定期除鈣、表面清潔；每天檢查有需要定期校訂的血透機(jī)時(shí)間，并進(jìn)行系統(tǒng)時(shí)間的校正；檢查設(shè)備消毒液的剩余量，及時(shí)更換；旁路未正常連接也是導(dǎo)致壓力報(bào)警的因素之一，旁路接頭結(jié)晶要及時(shí)處理，可用檸檬酸進(jìn)行浸泡清洗；吸入泵的頻繁使用，管路消毒溫度高，會(huì)導(dǎo)致不密封，管路破裂漏水，所以檢查血透設(shè)備有無(wú)漏水現(xiàn)象，及時(shí)維護(hù)。每次進(jìn)行維修后，應(yīng)進(jìn)行流量、溫度、電導(dǎo)率等參數(shù)校準(zhǔn)，確保參數(shù)在允許誤差范圍內(nèi)。后蓋處通風(fēng)過(guò)濾網(wǎng)，按要求定期清洗，更換，做好相應(yīng)記錄。在日常工作中發(fā)現(xiàn)清洗周期要遠(yuǎn)短于計(jì)劃周期，科室護(hù)士長(zhǎng)、院感和工程師探討查找問(wèn)題，將每班更換棉被床單等改進(jìn)，減少棉絮灰塵產(chǎn)生。設(shè)備發(fā)生故障時(shí)，及時(shí)查找進(jìn)行維護(hù)，利用好本設(shè)備之前的維修記錄，進(jìn)行分析，更換舊損配件，做好保養(yǎng)。

水處理：水處理設(shè)備聯(lián)動(dòng)著幾十臺(tái)血透設(shè)備，它是血透治療的基礎(chǔ)，工程師除了每日的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)外，要查看設(shè)備各管路有無(wú)漏水，取樣口是否未關(guān)緊，鹽桶中的含鹽水是否正常使用；環(huán)境溫度和各罐的溫度相差較大時(shí)，罐外壁會(huì)附著小水珠，要及時(shí)調(diào)整溫度，防止控制器上潮濕，各罐控制器設(shè)置反沖洗時(shí)間要以星期、時(shí)間相隔開(kāi)，防止晚間沖洗時(shí)水量不足，沖洗失效。采用化學(xué)消毒的系統(tǒng)，建議每3 個(gè)月對(duì)反滲透機(jī)、供水管路、透析機(jī)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)消毒［5］。本院使用過(guò)氧乙酸消毒液進(jìn)行周期3 個(gè)月的消毒，包括吸入消毒液、滯留、沖洗、測(cè)試殘余量等步驟，由于水處理也會(huì)供水于中央供液，在消毒前，建議將與供液設(shè)備斷開(kāi)，防止消毒液進(jìn)入供液系統(tǒng)。

中央供液：過(guò)濾器及時(shí)更換，本院中央供液設(shè)備需更換100 h 和400 h 兩種過(guò)濾器，并做好更換記錄；使用次氯酸鈉消毒液進(jìn)行消毒，每天治療結(jié)束，對(duì)主機(jī)小循環(huán)消毒，工程師15～30 d 進(jìn)行主機(jī)和管路聯(lián)動(dòng)消毒。擬定計(jì)劃對(duì)供液設(shè)備進(jìn)行清潔，必要時(shí)使用吸塵器吸出粉劑，進(jìn)行內(nèi)部保養(yǎng)。對(duì)供液設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)，做到每日檢測(cè)與記錄，包括電導(dǎo)度、溫度、實(shí)際值與監(jiān)測(cè)值的誤差，運(yùn)行狀態(tài)和報(bào)警信息等。

其他設(shè)備：對(duì)于掛式或移動(dòng)式空氣消毒機(jī)，建議3 個(gè)月為一周期進(jìn)行過(guò)濾網(wǎng)清洗，1 年內(nèi)至少一次紫外線強(qiáng)度計(jì)量。急救設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等和體重秤按規(guī)定計(jì)量檢測(cè)。

2.2 預(yù)防性維護(hù)與質(zhì)控

預(yù)防性維護(hù)是要擬定計(jì)劃，在故障發(fā)生之前進(jìn)行系統(tǒng)的維護(hù)，比如定期對(duì)血透機(jī)的血泵，肝素泵進(jìn)行上油潤(rùn)滑。本院遇到過(guò)多年血透機(jī)的肝素泵，因不頻繁使用，再次使用時(shí)，內(nèi)部齒輪等結(jié)構(gòu)已生銹，無(wú)法上升或下降，導(dǎo)致使用時(shí)發(fā)生故障，經(jīng)過(guò)維護(hù)后正常使用。對(duì)于易磨損的配件也要格外注意，某血透機(jī)的電機(jī)碳刷磨損也是導(dǎo)致設(shè)備電導(dǎo)度不穩(wěn)定的原因之一，對(duì)于這些配件，應(yīng)要有備用件，并進(jìn)行及時(shí)檢查，更換。對(duì)于費(fèi)森尤斯血透機(jī)，內(nèi)部壓力也應(yīng)定期調(diào)試，A 點(diǎn)壓力為1.0～1.1 kgf/cm2（1 kgf/cm2=0.098 1 MPa），B 點(diǎn)為1.2～1.3 kgf/cm2，C 點(diǎn) 為2.0 kgf/cm2，D 點(diǎn) 為-0.89 kgf/cm2。

水處理定期核對(duì)時(shí)間，有誤差的及時(shí)調(diào)整。費(fèi)森尤斯水處理設(shè)備時(shí)間上有夏令時(shí)和冬令時(shí)之分，應(yīng)提前進(jìn)行設(shè)置，以防時(shí)間誤差導(dǎo)致供水故障。水處理反滲透膜密封件地漏，檢查更換密封件，膜破損更換，按照供水量等因素制定更換周期，有條件，對(duì)水處理設(shè)備每年應(yīng)進(jìn)行一次全面維護(hù)、保養(yǎng)與檢測(cè)。包括報(bào)警功能模擬測(cè)試，電氣檢測(cè)等［6］。

血液透析機(jī)屬于高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療設(shè)備，其質(zhì)量和安全嚴(yán)重影響患者的生命安全，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)關(guān)注血液透析機(jī)的質(zhì)量與安全管控。透析液的溫度、離子濃度、流量、壓力等指標(biāo)與患者體液的生理、生化指標(biāo)息息相關(guān)，甚至關(guān)乎患者的生命安全［7］。所以設(shè)備質(zhì)控也是工程師工作當(dāng)中的一部分，擬訂質(zhì)控計(jì)劃，定期執(zhí)行，有研究表明，使用年限越長(zhǎng)的設(shè)備，質(zhì)控檢測(cè)數(shù)據(jù)合格率越低，質(zhì)控小組對(duì)該設(shè)備要重要關(guān)注，護(hù)士在治療透析病人期間，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋給設(shè)備工程師，對(duì)于重要參數(shù)進(jìn)行診斷和校準(zhǔn)。電氣安全是設(shè)備正常使用的基礎(chǔ)，針對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的設(shè)備應(yīng)制定詳細(xì)的檢測(cè)方案及年度電氣安全檢測(cè)計(jì)劃［8］。包括保護(hù)接地阻抗、絕緣阻抗、漏電流等質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

血透設(shè)備在2017 年國(guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中位居第5 位［9］?？剖夜ぷ魅藛T應(yīng)重視不良事件的處理和上報(bào)，根據(jù)不良事件可疑即報(bào)原則熟悉上報(bào)流程，運(yùn)用工具如戴明環(huán)循環(huán)分析不良事件的發(fā)生原因，采取措施進(jìn)行檢驗(yàn)。

科室若發(fā)生斷水、斷電等情況，極大可能涉及到治療中的多數(shù)血透設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握斷電、斷水、斷濃縮液后對(duì)患者和血透機(jī)的處理［10］。制定應(yīng)急預(yù)案，開(kāi)展演練，確保人人孰料掌握，聯(lián)合其他科室對(duì)電源水源進(jìn)行周期性巡查。

作為血透室工程師，積極做到從被動(dòng)維修到主動(dòng)預(yù)防性維護(hù)的轉(zhuǎn)變，確保血透機(jī)工作職能的穩(wěn)定性，消除不應(yīng)且不必要存在的故障，保障透析的正常運(yùn)行，減少設(shè)備不良事件的發(fā)生。為此需要做好血透設(shè)備的日常養(yǎng)護(hù)工作，基于血透各相關(guān)設(shè)備的實(shí)際情況給予其針對(duì)性的養(yǎng)護(hù)，以保證血透機(jī)的可靠運(yùn)行［11］。

3 定期采樣、培訓(xùn)

根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中透析用水微生物污染檢驗(yàn)合格率的規(guī)范要求，定期對(duì)細(xì)菌、內(nèi)毒素和生化進(jìn)行檢測(cè)，透析用水中的細(xì)菌總數(shù)≤100 CFU/mL，細(xì)菌總數(shù)＞50 CFU/mL 應(yīng)給予干預(yù)。透析用水中的內(nèi)毒素含量≤0.25 EU/mL，內(nèi)毒素含量＞0.125 EU/mL 應(yīng)給予干預(yù)［6］，做好防護(hù)措施，手衛(wèi)生，每月每季度進(jìn)行采樣檢測(cè)，若發(fā)現(xiàn)采樣結(jié)果不符合，立即將該設(shè)備停用，開(kāi)展分析后，再次進(jìn)行采樣，結(jié)果符合才可繼續(xù)使用并對(duì)該事件進(jìn)行詳細(xì)記錄。

開(kāi)展定期培訓(xùn)對(duì)新進(jìn)護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)，可實(shí)行“以老帶新”，重視設(shè)備的表面清潔等一級(jí)保養(yǎng)，不僅防止交叉感染，也是可減少設(shè)備故障的方法，開(kāi)展科室負(fù)責(zé)人、工程師專業(yè)性培訓(xùn)，聯(lián)合廠家工程師全面培訓(xùn)。參照設(shè)備說(shuō)明書及規(guī)范要求進(jìn)行管理，有條件的可落實(shí)階段性專人負(fù)責(zé)，明確職能范圍，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，人性化激勵(lì)。

4 討論

促進(jìn)血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員及工程師專業(yè)水平的提升，為患者提供更加安全有效的透析治療［12］。減少不良事件的發(fā)生，是一項(xiàng)重要且長(zhǎng)期的工作任務(wù)。在科室設(shè)備日常管理中，要重視每一項(xiàng)的工作內(nèi)容，將日常保養(yǎng)與預(yù)防性質(zhì)控相結(jié)合，極力為患者提供好的治療預(yù)期效果。本院血透室存在著日常管理上的不足，也在不斷地改進(jìn)和探索更為合理、有效的模式。