張 苑,艾憲英,王淑娜,張幫峰

1.濱州醫(yī)學(xué)院,山東 264003;2.山東省精神衛(wèi)生中心

抑郁障礙病人群體日益龐大,全世界有超過2.64億人口正遭受著抑郁情緒的困擾,分屬于各個(gè)年齡階段。我國抑郁障礙病人檢出率約4.2%[1-2]。抑郁障礙正在向年輕化趨勢發(fā)展,我國青少年抑郁情緒的流行率高達(dá)15.4%,抑郁情緒總檢出率為28.4%[3-4]。抑郁障礙已成為10～19歲青少年致殘、致病的首要因素,給學(xué)校、家庭和社會帶來沉重的心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來,青少年抑郁障礙病人非自殺性自傷(non-suicidal self-injury,NSSI)行為引起社會、學(xué)校、家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛關(guān)注,但是,對其進(jìn)行預(yù)防和治療仍有很大的進(jìn)步空間。只有明確NSSI行為的機(jī)制和影響因素,才能制定出針對性的預(yù)防和干預(yù)措施,從而降低NSSI的發(fā)生率和改善治療結(jié)局,最終促進(jìn)青少年的健康成長。本研究主要從青少年抑郁障礙病人NSSI的流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素3個(gè)方面進(jìn)行概述,旨在提高人們對NSSI的認(rèn)識,為更好地干預(yù)提供借鑒。

1 青少年抑郁障礙NSSI行為的概述

對于NSSI的定義,不同學(xué)者的觀點(diǎn)不同。Kahan等[5-6]首次將自傷與自殺行為區(qū)分描述,提出了故意自我傷害綜合征(deliberate self-harm syndrome,DSH)的概念。Muehlenkamp等[7]認(rèn)為NSSI是不被社會認(rèn)可的行為,具有不以自殺為目的、故意的、直接的、致死率較低的特征。青少年抑郁障礙病人NSSI行為是指青少年抑郁障礙病人反復(fù)、故意實(shí)施的一系列無死亡意圖地傷害自己身體的行為,皮膚上的劃痕、擦傷、割傷等是其常見的表現(xiàn)形式[8]。伴NSSI行為的青少年抑郁障礙病人,其幸福感和自我評價(jià)明顯降低,情況嚴(yán)重者可能出現(xiàn)自殺想法甚至是自殺行為。NSSI行為已成為青少年抑郁障礙病人自殺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重影響了青少年的身心健康[9-10]。青少年是家庭的重要成員,是家庭的希望,是祖國的未來。因此,非常有必要對青少年抑郁障礙病人人群進(jìn)行NSSI行為的評估,以早期識別青少年抑郁障礙NSSI行為并給予及時(shí)有效的干預(yù),這對病人治療結(jié)局至關(guān)重要。

2 青少年抑郁障礙病人NSSI行為的現(xiàn)狀

有研究發(fā)現(xiàn),青少年抑郁障礙病人NSSI行為發(fā)生率較高,可達(dá)42.5%,并反復(fù)發(fā)作[11]。Ferrara等[12]的研究發(fā)現(xiàn),在專業(yè)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院治療的青少年病人中有抑郁傾向的高達(dá)53.8%。全球范圍內(nèi)的青少年NSSI有著普遍較高的檢出率,并呈逐年增長趨勢。美國青少年NSSI檢出率為17.5%,瑞典檢出率為17.1%,歐洲的一項(xiàng)聯(lián)合調(diào)查發(fā)現(xiàn)有27.6%的青少年曾發(fā)生過NSSI行為,世界范圍內(nèi)的大樣本調(diào)查結(jié)果顯示,NSSI檢出率平均為17.2%。我國青少年面對社會、家庭、學(xué)校的道德及行為約束較多,出現(xiàn)心理和行為問題的可能性更大,所以NSSI的檢出率也是較高;我國某社區(qū)調(diào)查研究顯示,NSSI的患病率達(dá)17.0%～29.2%[13]。韓阿珠等[14]的研究結(jié)果表明,青少年NSSI總檢出率為27.4%。臨床明確診斷的青少年抑郁障礙病人NSSI發(fā)生率更高。有研究表明,住院的重度抑郁障礙青少年群體NSSI發(fā)生率為61.2%[15],其檢出率有逐年上升趨勢,這應(yīng)引起了家庭、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會的高度重視。青少年抑郁障礙病人NSSI行為通常在12～16歲發(fā)生,在青春期結(jié)束和成年階段呈下降趨勢[16]。還有研究發(fā)現(xiàn),青春期的NSSI行為與10年后的心理健康狀況密切相關(guān)[17]。因此,青少年早期和中期是NSSI行為的高發(fā)時(shí)期,尤其是青少年的早期階段,如何減少NSSI行為的發(fā)生和改善其治療結(jié)局是心理衛(wèi)生工作者和精神科醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)關(guān)注的方向,而NSSI行為的預(yù)防更需要家庭、學(xué)校和社會等多方共同的參與。未來為青少年抑郁障礙病人NSSI行為制定個(gè)體化的干預(yù)措施,并對這些措施的實(shí)施進(jìn)行實(shí)證研究也是醫(yī)護(hù)工作者的重點(diǎn)。

3 青少年抑郁障礙病人NSSI行為的發(fā)病機(jī)制

有研究證實(shí),NSSI人群存在一定的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)[18]。有關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)因素有內(nèi)源性阿片肽、多巴胺、5-羥色胺、下丘腦-垂體-腎上腺軸等,腦脊液中β-內(nèi)啡肽和內(nèi)源性阿片肽水平較低的群體發(fā)生NSSI行為更為突出[19]。還有研究證實(shí),NSSI行為的發(fā)生與血液中游離的三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)有關(guān)。Flach等[20]的研究發(fā)現(xiàn),青少年抑郁障礙NSSI行為女性病人的體內(nèi)游離的T3水平更低,而游離的T4水平更高。目前對NSSI發(fā)病機(jī)制的探討還不是十分成熟,沒有被認(rèn)可的統(tǒng)一性說法。

4 青少年抑郁障礙病人NSSI行為的影響因素

4.1 個(gè)體因素

青少年自身的性格特點(diǎn)、性取向問題、不合理的行為等,都是NSSI行為的重要危險(xiǎn)因素。內(nèi)向性格、自卑的青少年情緒不夠穩(wěn)定,更容易發(fā)生NSSI[21]。Peters等[22]的研究結(jié)果顯示,NSSI行為發(fā)生者中同性戀、雙性戀比率較高,此類人群一般都具有較差的社會支持現(xiàn)狀,同時(shí)承受著比普通人群更多的道德指責(zé)、社會歧視及內(nèi)心沖突,是發(fā)生NSSI行為的高危人群。網(wǎng)絡(luò)成癮、文身、藥物濫用等不合理行為都屬于成癮行為,對NSSI行為的發(fā)生、發(fā)展影響很大。近年來,青少年距離網(wǎng)絡(luò)更近,成癮現(xiàn)象日趨明顯,Pan等[23]的研究結(jié)果顯示,NSSI行為的發(fā)生與網(wǎng)絡(luò)成癮有關(guān)。青少年還處于生長發(fā)育過程中,心智尚未完全成熟,對酒精和毒品的耐受度較低。有多項(xiàng)研究[24-25]證實(shí),飲酒和服用毒品的青少年出現(xiàn)NSSI行為的概率更高,許多服用毒品的青少年病人會反復(fù)出現(xiàn)NSSI行為。Solís-Bravo等[26]的研究結(jié)果顯示,文身的青少年中超過62.5%存在NSSI行為,同時(shí)也證實(shí),文身具有明顯的NSSI發(fā)生特質(zhì),在發(fā)生NSSI行為并同時(shí)文身的青少年中,有超過71.4%的反復(fù)文身以體驗(yàn)皮膚疼痛而無法自拔。青少年的不自信性格、網(wǎng)絡(luò)成癮、藥物濫用、文身等均與NSSI行為的發(fā)生呈正相關(guān),尤其是網(wǎng)絡(luò)成癮和藥物濫用。青少年心智發(fā)育不成熟,對新鮮事物不能科學(xué)客觀地看待,模仿能力又較強(qiáng),如果不能正確引導(dǎo),定會導(dǎo)致NSSI行為流行。

4.2 心理因素

NSSI行為的發(fā)生與情緒有關(guān)。沖動(dòng)控制困難和情緒知覺困難是NSSI行為的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[27]。Marques-Feixa等[28]的研究發(fā)現(xiàn),近期應(yīng)激性生活事件、情緒失調(diào)在童年創(chuàng)傷在青少年NSSI行為中起中介作用。有研究發(fā)現(xiàn)性別和抑郁情緒是NSSI行為的風(fēng)險(xiǎn)因素[29]。當(dāng)青少年有明顯的負(fù)性情緒時(shí),其NSSI行為的發(fā)生率相對較高[30]。有研究發(fā)現(xiàn),依戀型人格與發(fā)生NSSI行為有關(guān)。作為一種內(nèi)部資源,心理靈活性對個(gè)體有重要的影響,而心理靈活性所包含的認(rèn)知融合和經(jīng)驗(yàn)回避與發(fā)生NSSI行為有關(guān)。青少年作為一個(gè)特殊的人群,其經(jīng)歷、人生觀、價(jià)值觀與心理發(fā)育成熟的成年人存在著差異,心理的靈活性比較差。心理靈活性與一系列消極心理問題之間呈負(fù)相關(guān),如焦慮、抑郁、自殘、藥物濫用、人際壓力等[31]。翁桂芳[32]的研究證實(shí)增加主觀幸福感的途徑之一可以通過提升心理靈活性來實(shí)現(xiàn)。由此可以看出情緒穩(wěn)定與否對青少年的行為結(jié)果影響很大,而改善心理靈活性能夠減輕焦慮抑郁情緒,提升幸福感。心理靈活性好的青少年,能夠更好地控制情緒,在面對應(yīng)急生活事件時(shí),能夠正確對待、冷靜處理。提升心理靈活性來改善NSSI行為的發(fā)生和發(fā)展也是未來醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的重點(diǎn)。

4.3 社會因素

社會因素同樣是影響NSSI行為的重要因素,童年期創(chuàng)傷、父母教養(yǎng)方式、同伴關(guān)系、成長環(huán)境等均與NSSI有關(guān)。人際理論認(rèn)為歸屬感受挫(社會連接度低的標(biāo)志)時(shí)的心理體驗(yàn)感痛苦,使個(gè)體遠(yuǎn)離朋友、家庭、學(xué)校,或其他重要群體等,從而引起健康風(fēng)險(xiǎn)[33]。

4.3.1 童年期創(chuàng)傷

多項(xiàng)研究表明,童年創(chuàng)傷對個(gè)體的情緒、心理、行為、生活等方面都有著重要的影響,童年創(chuàng)傷不僅對創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)的兒童造成直接的傷害,還會對兒童的未來的心理成長產(chǎn)生更加深遠(yuǎn)的影響,最終會導(dǎo)致成年期各種類型的精神障礙[34]。Thomassin等[35]的研究證實(shí)NSSI行為與兒童期情緒虐待明顯相關(guān)。馬雙雙等[36]的研究顯示,伴童年創(chuàng)傷的學(xué)生中,約有50%存在NSSI行為,伴童年創(chuàng)傷經(jīng)歷發(fā)生NSSI行為的風(fēng)險(xiǎn)是無童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的1.63倍。Landi等[37]的研究結(jié)果顯示,NSSI行為與童年創(chuàng)傷的各種類型相關(guān);在社區(qū)樣本中,童年創(chuàng)傷與NSSI行為有更強(qiáng)的關(guān)聯(lián),在社區(qū)中篩查童年創(chuàng)傷應(yīng)該對評估NSSI行為的風(fēng)險(xiǎn)更有價(jià)值。

4.3.2 父母教養(yǎng)方式

正確的家庭教養(yǎng)方式,讓個(gè)體擁有健康的人格,在面對生活負(fù)面事件時(shí),也能以正確的方式做出反應(yīng);而在不良的父母教養(yǎng)方式下讓個(gè)體無法正確面對自己的情緒時(shí),可能會采取極端的方式(例如自我傷害)來逃避[38]。Baetens等[39]對社區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)NSSI行為和教養(yǎng)行為之間存在相關(guān)性。

4.3.3 同伴關(guān)系

學(xué)生時(shí)期的同伴關(guān)系對青少年的影響甚至?xí)^父母或其他養(yǎng)育者,良好的同伴關(guān)系對青少年的情緒、認(rèn)知、人格的形成有著積極作用;而擁有不良同伴關(guān)系的青少年會出現(xiàn)或多或少的心理問題。Brunner等[40]的研究顯示,同伴孤立、欺負(fù)與NSSI行為存在相關(guān)性。Hasking等[41]的研究證實(shí)青少年NSSI行為的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一為同伴朋友有自殘行為。

4.3.4 成長環(huán)境

成長環(huán)境(包括家庭、學(xué)校和社會)決定了人生的方向。不良的成長環(huán)境會導(dǎo)致個(gè)體NSSI行為的發(fā)生,其中家庭環(huán)境影響最大[42]。Zhu等[43]的研究發(fā)現(xiàn),NSSI行為的發(fā)生與父母的冷漠、過度批評有關(guān)。

以上可以看出童年創(chuàng)傷、父母教養(yǎng)方式、同伴關(guān)系、成長環(huán)境都與青少年的健康成長密切相關(guān),無論哪方面不良發(fā)展都可能導(dǎo)致青少年抑郁障礙病人NSSI行為發(fā)生。發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷并及時(shí)評估,增加家庭、學(xué)校、社會的支持力度對預(yù)防NSSI行為的發(fā)生會有一定的指導(dǎo)意義。

4.4 遺傳因素

遺傳易感因素也與NSSI相關(guān)。五羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因(5-HTTLPR)與情緒調(diào)節(jié)和行為控制有關(guān),研究發(fā)現(xiàn)攜帶5-HTTLPR的短等位基因(S)的青少年人群,在嚴(yán)重慢性人際關(guān)系壓力下更易發(fā)生NSSI 行為[44]。

4.5 其他因素

有研究發(fā)現(xiàn),性別和年齡也是影響NSSI的影響因素。女性NSSI行為的檢出率明顯高于男性,Jacobson等[45]在美國青少年的研究中發(fā)現(xiàn)女性NSSI行為的檢出率是男性的2倍(23.8%與11.3%)。有研究發(fā)現(xiàn)NSSI行為的高峰年齡為15歲或16歲,首發(fā)年齡為12歲左右,成年以后的發(fā)生率明顯下降。

5 小結(jié)

NSSI行為的發(fā)病機(jī)制還沒有統(tǒng)一說法,其影響因素涉及個(gè)體、心理、社會、遺傳等方面。不同因素之間有的還存在相互影響,比如社會因素和心理因素之間。因此,對于經(jīng)歷不良生活事件的青少年必須有針對性地對NSSI行為進(jìn)行早期干預(yù),提高其心理靈活性,減少負(fù)性生活事件對其的影響;減少NSSI行為的發(fā)生和改善治療結(jié)局需要青少年自身、家庭、學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力。下一步為青少年打造和諧穩(wěn)定的家庭和社會環(huán)境,提供專業(yè)的心理援助,是預(yù)防和干預(yù)NSSI行為發(fā)生的重點(diǎn)關(guān)注方向。