葉 群,杜金磊,龍 瑤,葉 天,凌 敏,潘曉巍,封秀琴

1.湖州師范學院醫(yī)學院,浙江313000;2.自貢市第四人民醫(yī)院;3.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

近年來,全膝關節(jié)置換術(total knee replacement,TKA)作為膝骨關節(jié)炎治療手段的應用日益增多,是一種最常見和最具成本效益的肌肉骨骼外科手術[1],且作為常規(guī)手術已有40多年的歷史,在世界范圍內的使用率持續(xù)增長。在英國,每年有超過10萬例膝關節(jié)置換術[2]。2014—2030年,美國首次全膝關節(jié)置換術預計將增加85%,達到126萬例[3]。在我國,據(jù)統(tǒng)計,全膝關節(jié)置換術年均增長率為19.96%,進入快速增長階段,因而出現(xiàn)醫(yī)療資源有限等難題[4]。為了解決這個難題,醫(yī)院通過加快床位周轉率來縮短平均住院日[5],這意味著病人尚未完全恢復就即將出院,易增加非計劃再入院率[6]。而充分的出院準備可以幫助醫(yī)療團隊在出院前根據(jù)病人需求制定風險緩解措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生和出院后的再住院率,不僅節(jié)省醫(yī)療成本,減輕醫(yī)療資源的負擔,還提供了病人出院后的延續(xù)性護理[7]。因此,掌握全膝關節(jié)術后病人出院準備具有重要意義。本研究從全膝關節(jié)置換術后出院度準備的概述、必要性、評估工具、影響因素以及提高全膝關節(jié)置換術后出院準備度的策略進行綜述,旨在提高醫(yī)療團隊對全膝關節(jié)置換術后出院準備度的認識,增強全膝關節(jié)置換術后病人出院準備度,改善醫(yī)療服務質量。

1 全膝關節(jié)置換術后病人出院準備度研究的必要性

全膝關節(jié)置換術是治療終末期膝骨關節(jié)炎的最佳手術方式,有助于減輕病人疼痛程度、增加膝關節(jié)活動能力、改善病人生活質量[8]。全膝關節(jié)置換術后的核心出院目標是確保病人在術后恢復良好的肢體功能,能夠進行基本的日常生活活動[2]。出院準備度由Fenwick[9]于1979年提出,主要是指醫(yī)務人員為病人提供全面的心理、生理和社會評估,包括生理穩(wěn)定性、足夠的支持、心理應對能力、足夠的疾病相關信息和知識4個屬性?，F(xiàn)階段,全膝關節(jié)置換術后病人從醫(yī)院轉移到家中的出院準備具有挑戰(zhàn)性[10],如病人出院、重返家庭、重返社會后,面臨較長的康復期,同時嚴重的疼痛、合并癥和復雜的藥物治療都有可能延遲出院準備、延長住院時間并導致非計劃再入院[11]。在此環(huán)境下,如何確保全膝關節(jié)置換術后病人出院準備度和降低非計劃再入院成為關鍵點[12]。有研究發(fā)現(xiàn),全膝關節(jié)置換術后病人康復時間較長,且病人及家屬對術后康復依從性不高,而充分的出院準備能夠使病人及家屬得到延續(xù)性護理[7]。充分的出院準備能夠加快膝關節(jié)的功能恢復、改善病人的生活質量、提高病人的滿意度[13]。因此,出院準備度對全膝關節(jié)置換術后病人從醫(yī)院過渡到家的作用是不容忽視的,因為其確保了護理的延續(xù)續(xù)性,滿足了病人出院后的需要,避免再住院[14]。

2 全膝關節(jié)置換術后病人出院準備度評估工具

2.1 全膝關節(jié)置換術后病人出院準備度普適量表

2.1.1 出院準備量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

RHDS由Weiss等[15]于2006年編制,被廣泛用于評估病人對出院準備的看法。該量表包括個人狀態(tài)、應對能力、期望支持和疾病相關知識4個維度,共23個條目。該量表采用Likert 10級評分法,分數(shù)越高,表明病人的出院準備程度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.90,具有良好的信效度。我國學者林佑燁等[16]于2014年對此量表進行了漢化,由原先的4個維度整合為3個維度,包括個人狀態(tài)、適應性能力和預期性支持,共12個條目,Cronbach′s α系數(shù)為0.89。目前,已被翻譯為阿拉伯[17]、土耳其[18]、法國[19]等多個版本,其Cronbach′s α系數(shù)分別為0.75,0.74,0.80。

2.1.2 出院教學質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)

QDTS由Weiss等[20]編制,王冰花等[21]漢化,被廣泛用于評估病人對護理教學能力的感知,從而驗證護士的出院教育技能,具有較高的信度,適合于脊髓損傷、中風和骨科等病人[22]。該量表包括指導技能和效果(12個條目)、實際接收的內容(6個條目)、出院前需要的內容(6個條目)3個維度,共24個條目。該量表采用Likert 10級評分法,分數(shù)越高,表明教學質量越令人滿意,漢化前量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.920,漢化后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.924。

2.1.3 社會支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS)

SSRS由Xiao[23]于1994年編制,被用于衡量個體的社會關系,包括客觀支持、主觀支持和社會支持利用3個維度,共10個條目,評分為12～66分,<23分表示處于低水平,23～44分表示處于中度水平,>44分表示處于高水平,分數(shù)越高,表明社會支持越好,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.896。

2.2 全膝關節(jié)置換術病人出院準備度?？屏勘?/h3>

膝關節(jié)功能評分量表(Hospital for Special Surgery,HSS)[24]由美國特殊外科醫(yī)院于1976年提出,已被廣泛用于評估膝關節(jié)功能預后,包括疼痛、關節(jié)活動性、膝關節(jié)屈曲畸形、關節(jié)功能、肌肉力量、和膝關節(jié)穩(wěn)定性6個維度,共39個條目,評分為0～100分,評分越高,表示膝關節(jié)功能越好,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.836[25]。

3 全膝關節(jié)置換術后病人出院準備度影響因素

3.1 人口學因素

研究指出,年齡、經(jīng)濟狀況、居住地和教育是出院準備度的主要影響因素。根據(jù)Baksi等[26]的調查結果顯示,年齡是出院準備的重要影響因素,年齡越大,病人的出院準備程度越低,這可能與隨著年齡的增長,病人身體機能逐漸下降,聽力、視力明顯下降,自理能力相對較差,更易發(fā)生基礎疾病有關[27]。此外,老年病人往往不會主動表達自己的需求和顧慮,導致護理人員無法根據(jù)病人的實際需求進行具體的出院指導,病人的需求無法得到滿足,從而病人缺乏應對能力以及對未來可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的信心[28]。Hydzik等[29]的研究表明,受教育程度與出院準備度呈正相關,受過高等教育病人的出院準備度評分量表一般高于受過初等或職業(yè)教育的病人。Nurhayati等[30]對外科病人進行的研究結果表明,經(jīng)濟狀況不佳的病人,社會地位較低,出院準備水平較低,而有社會保障福利的病人有更高的出院準備水平。此外,Hydzik等[29]的研究表明,居住地與出院準備情況有關聯(lián),居住在城市的病人具有較高水平出院準備的知識。杜旭芳等[31]的研究顯示,居住在城市的病人出院準備度更高,因為當其出現(xiàn)意外狀況時,可以更快速得到醫(yī)治,減輕焦慮。

3.2 疾病因素

Zeppieri等[32]的研究顯示,手術后疼痛是全膝關節(jié)置換術后病人出院準備時最關心的問題,在臨床實踐中,病人往往根據(jù)疼痛感和心理困擾限制自己的潛能。而疼痛感可影響術后病人的進展,石小榮等[33]的研究表明,全膝關節(jié)置換術后病人出院準備度與疼痛之間呈負相關,這主要是由于膝關節(jié)疼痛減輕后,病人的心理負擔隨之減輕,預期性支持得到提高,出院準備度也隨之提高。因此,考慮疼痛以及與其相關的心理困擾作為出院回家的影響因素也很重要。

3.3 社會支持

社會支持對于出院準備情況的提高至關重要[34]。研究表明,社會支持是幫助青少年和成人應對和適應生活變化的最關鍵和最有效的因素之一[35]。此外,病人的朋友、家人和支持者可以提供信息和有形的支持,而且可以鼓勵他們參與促進康復的行為[36]。Baksi等[26]的研究提示,病人希望在醫(yī)院和家里感到安全,朋友和家人的存在對他們的傾訴感有很大的影響,與能夠在家提供護理的人生活在一起增加了出院準備,指定一個人在家陪伴病人會減少出院后的負面情緒,增加病人的舒適度和滿意度[37]。一項關于出院準備度與社會支持的相關性研究[38]提示,社會支持與出院準備度呈正相關,良好的社會支持能夠增加病人對出院準備的感知。

3.4 醫(yī)護人員因素

Mehraeen等[39]的研究顯示,醫(yī)護人員的專業(yè)水平及經(jīng)驗將影響病人的出院準備度。Mabire等[40]通過研究來自瑞士23所醫(yī)院的1 833名護士和1 755例病人得出,護士整體專業(yè)水平與病人的出院準備度評分呈正相關,護理經(jīng)驗越豐富,且住院期間為病人提供服務的時間越長,病人的出院準備度評分越高。Manges等[41]的研究顯示,高質量的跨專業(yè)溝通有助于提高病人的出院準備度,可以通過多學科團隊協(xié)作,包括康復師、骨科醫(yī)務人員、營養(yǎng)師和心理咨詢師。

4 提高全膝關節(jié)置換術后病人出院準備度的策略

4.1 進行術前評估和教育

術前評估全膝關節(jié)置換術病人社會心理狀況可為出院做準備,心理因素的評估有助于早期支持干預。同時,識別由疼痛相關問題引起的心理困擾,并主動解決這些問題,可以為全膝關節(jié)置換術后病人的出院準備增加更高的效率[32]。此外,早期和有針對性的干預,可以增加他們對手術的信心,以增加安全出院回家的可能性[42]。研究人員發(fā)現(xiàn),全膝關節(jié)置換術在手術前進行針對性教育有助于減少住院期間跌倒的發(fā)生,降低病人的焦慮,還縮短了住院時間[43]。因此,醫(yī)療服務者應鼓勵病人在全膝關節(jié)置換術手術前參加術前教育活動,以便盡可能為手術和術后階段做更好的準備[2]。其中術前教育的方法包括思維導圖式健康教育[44]、賦權教育[45]、回授式健康教育[46]和小組課程[47]。

4.2 制定出院計劃

出院計劃是病人、家屬和醫(yī)院工作人員計劃出院后的護理的過程[48],前提是確保病人順利出院,從而減少住院時間和再入院率,已成為全球衛(wèi)生系統(tǒng)的重要目標[49]。出院計劃[50]作為延續(xù)性護理的主要模式,是促進病人從一種環(huán)境順利轉移到另一種環(huán)境的護理過程,從入院當天開始,出院后自動延續(xù)。Weiss等[51]的研究已經(jīng)表明,出院計劃可以提高護理人員的出院準備情況并滿足病人的護理需求,從而改善病人的健康狀況并提高他們的滿意度。李留夷等[52]通過觀察出院計劃在單髁膝關節(jié)置換術后病人的療效中發(fā)現(xiàn),采用出院計劃組在出院指導質量得分、出院準備度得分和一般自我效能得分均高于未采用出院計劃組,且1個月再入院率低于對照組(5.13% 比 21.81%),這可能與出院計劃重視病人并發(fā)癥預防相關知識宣教,積極促進病人掌握康復技巧,提高出院準備度,改善病人一般自我效能感,保障從醫(yī)院到家庭的過渡有關。此外,家庭評估是出院計劃過程的核心組成部分[53],相對而言,這種評估有助于了解是否準備出院,以及需要進一步做些什么[54]。

4.3 開展出院教學

出院教學是指病人在住院期間(從病人的角度)接受的所有教學,可以采用口頭講解、書面指導、視頻演示和實際演示等方法進行教學,是幫助做好出院準備的主要策略,且與出院準備呈正相關[55]。作為出院計劃服務的基本組成部分,出院教學可以促進病人在過渡期做好出院回家準備,提高治愈率和自我管理結果,預防并發(fā)癥[36]。Nurhayati等[30]的研究顯示,在過渡過程中,未做好出院準備的病人在家中發(fā)生新的醫(yī)療問題的風險較高。此外,在開展出院教學前應充分了解病人的情況和需求,這不僅有助于他們掌握教學內容,還促進病人從醫(yī)院向社區(qū)的過渡;同時,應加強對薄弱環(huán)節(jié)的指導,探索更有效的健康教育方法,使出院教學更加個性化,幫助病人掌握護理要點。此外,護士應有效運用指導技巧,重視病人的理解和反饋,提供適當?shù)膬热萏岣吣芰托判?為病人出院提供充分的指導[55]。

5 小結

目前,全膝關節(jié)置換術逐年增多,在新醫(yī)改環(huán)境下,隨著快速康復理念的發(fā)展,平均住院日縮短,病人尚未完全康復就即將出院,出院后再入院率增加,而充分的出院準備可以減輕醫(yī)療成本,減少出院后的再入院率?，F(xiàn)階段,國外關于病人出院準備度的研究比較成熟,但我國尚處于探索階段,多數(shù)研究停留在對全膝關節(jié)置換術病人橫斷面的調查,未來可借鑒國外的經(jīng)驗并結合我國國情,制定出適合我國全膝關節(jié)置換術后出院準備的干預方案,保證病人安全地從醫(yī)院過渡到家庭。