胡亞琪，胡凱文，高磊，郝萬山，姜敏

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

世界衛(wèi)生組織2020年全球癌癥統(tǒng)計報告（GLOBOCAN 2020）[1]中指出：2020年肺癌的死亡率為18%，位居榜首；中國肺癌患者的發(fā)病數(shù)和死亡人數(shù)分別占全球總發(fā)病數(shù)的37.0%和39.8%[2]。隨著國家對肺癌防控工作的大力推進(jìn)，低劑量CT廣泛運(yùn)用于肺癌的篩查中，此外，自新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情以來，國家衛(wèi)生健康委員會要求住院患者排查胸部CT，因而肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率越來越高[3-4]。肺結(jié)節(jié)的分級管理與風(fēng)險評估涉及許多參考因素[5]，當(dāng)下不同專業(yè)協(xié)會的指南與專家共識對其管理方案不盡一致[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肺結(jié)節(jié)的處理措施十分局限，除不同程度的隨訪方案外，手術(shù)是其唯一的治療手段。由于良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷依舊是熱點(diǎn)難點(diǎn)[7]，所以極易造成手術(shù)的擴(kuò)大化，而隨訪期因為缺少有效的醫(yī)療干預(yù)，患者在這段空窗期背負(fù)著不同程度的心理負(fù)擔(dān)，這嚴(yán)重影響著他們的身心健康。中醫(yī)藥采用辨證論治結(jié)合整體觀治療疾病，借助中藥多成分、多靶點(diǎn)、多途徑的優(yōu)勢，治療疾病注重與調(diào)理機(jī)體相結(jié)合，對于本病的治療有獨(dú)特優(yōu)勢[8]。胡凱文教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤研究所負(fù)責(zé)人，首都名老中醫(yī)，長期傾心于體質(zhì)調(diào)理，如亞健康狀態(tài)、病后體質(zhì)調(diào)治、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)等，尤其對肺結(jié)節(jié)的治療有獨(dú)到心得和寶貴臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，故將胡凱文從“質(zhì)”“形”“體”三態(tài)論治肺結(jié)節(jié)的臨床經(jīng)驗進(jìn)行討論總結(jié)，以期為臨床肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥干預(yù)提供一定參考。

1 病因病機(jī)

《難經(jīng)·五十六難》云：“肺之積，名曰息賁。”[9]中醫(yī)古籍中尚未見有關(guān)“肺結(jié)節(jié)”這一病名的記載，結(jié)合肺結(jié)節(jié)其病位在肺及病理產(chǎn)物為有形之積，考慮其與中醫(yī)學(xué)中的“息賁”比較類似?！峨s病源流犀燭》載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！盵10]《景岳全書·積聚》言：“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！盵11]278中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病重要病機(jī)是臟腑虛弱，正氣不足，驅(qū)邪無力，久而邪積胸中，結(jié)而成形。

胡凱文經(jīng)多年臨床實踐探索與總結(jié)后提出：肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)，一責(zé)之于邪實，痰凝氣滯成結(jié)節(jié)在肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展過程中有重要病理作用；二為正虛，氣虛致痰凝氣滯血瘀交雜，痹阻肺絡(luò)而發(fā)為結(jié)節(jié)。（見圖1）其病位在肺，在于肺之絡(luò)脈。

圖1 肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)

1.1 津失輸布化其質(zhì) 胡凱文認(rèn)為人體津失輸布化為肺結(jié)節(jié)之“質(zhì)”，此時肺結(jié)節(jié)影像上表現(xiàn)為磨玻璃樣，如霧籠云遮之狀，病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。其“質(zhì)”為輕，邪輕病淺，故多有撥得云開見天日之機(jī)，其結(jié)節(jié)較易消散。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵12]133三焦是津液上下輸布運(yùn)行的通道，起到通行諸氣運(yùn)行津液的作用?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T氣膹郁，皆屬于肺”[12]482。肺主氣司呼吸，同時肺氣也容易郁閉，此時肺失宣降，導(dǎo)致人身氣機(jī)不暢，失于通調(diào)水道，上源之水留而不行，氣滯濕阻痰濁內(nèi)生，久而痰瘀膠結(jié)凝滯于肺化為結(jié)節(jié)之形體。姜良鐸認(rèn)為肺結(jié)節(jié)為三焦不暢，津失輸布所致，臨床治療肺結(jié)節(jié)時以疏利三焦、散其壅結(jié)、消補(bǔ)兼施取效[13-14]。陸王娟等[15]觀察180例肺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)分布狀況，發(fā)現(xiàn)其以氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)體質(zhì)類型最為多見，氣虛則無力行津，氣郁則津失輸布，陽虛則津無以化，皆可化痰生結(jié)。

1.2 氣虛痰凝為其形 胡凱文指出痰凝氣滯成結(jié)節(jié)，痰凝因氣虛而成，氣虛痰凝為結(jié)節(jié)之“形”，此時在影像上可見實性肺結(jié)節(jié)，其密度增高影足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。結(jié)節(jié)此時的態(tài)勢已成“形”，邪深病久，久失于輸布之津液已煉為痰濁，為賊勢已盛?！兜は姆ā吩疲骸胺踩松砩现邢掠袎K者，多是痰?！盵16]24痰作為疾病發(fā)生過程中的一種病理產(chǎn)物，在疾病形成過程中也扮演著致病因素的重要角色。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣是人體生命活動的內(nèi)在動力，各臟腑功能及氣血津液的運(yùn)行皆與氣密切相關(guān)，體內(nèi)陰血津液的正常代謝循環(huán)皆賴于氣的推動、運(yùn)化及固攝作用?！靶爸鶞?，其氣必虛”，氣虛推動力減弱時，則津液不能運(yùn)化輸布營養(yǎng)全身，反而留滯為痰。李中梓《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“肺為貯痰之器”[17]。肺的生理病理特性決定了肺臟容易停津留痰，肺氣虛而痰凝是結(jié)節(jié)化生的基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)家臨床治療中，將益氣化痰法廣泛施用于肺結(jié)節(jié)的治療。如張紓難主張將肺結(jié)節(jié)的病性歸結(jié)為正虛標(biāo)實，其中正虛注重補(bǔ)益肺氣，標(biāo)實注重宣肺化痰散結(jié)[18]。張曉梅認(rèn)為肺結(jié)節(jié)主因內(nèi)外合邪犯肺，致使氣滯、痰瘀、濕阻交織，倡導(dǎo)以益肺化痰、散瘀通絡(luò)為法[19]。劉麗坤主張把肺結(jié)節(jié)患者分為脾虛痰濕、陰虛痰熱、痰瘀互結(jié)等證型以辨證論治，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)不離虛與痰[20]。

1.3 氣滯血瘀為其體 胡凱文認(rèn)為氣滯血瘀為肺結(jié)節(jié)之“體”，痰瘀痹阻肺絡(luò)發(fā)為肺結(jié)節(jié)，此時肺結(jié)節(jié)在影像上多表現(xiàn)為磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)。此“體”為頑痰與瘀血膠結(jié)，根盤錯雜，賊勢愈盛。“肺朝百脈主治節(jié)”，周身血脈皆聚于肺，肺氣虛朝百脈功能失調(diào)，進(jìn)而失于貫血脈行氣血，故見氣滯血瘀。氣行則血行，氣滯則血凝，《素問·舉痛論篇》云：“血泣不得注入大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣?！盵12]223可見氣機(jī)阻滯導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，在癥瘕積聚的形成過程中，氣滯血瘀是重要環(huán)節(jié)之一。唐容川《血證論》言：“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消?！盵21]98津血本同源，如血運(yùn)不暢則津行亦受阻，津停為痰，痰瘀膠結(jié)于肺絡(luò)化為結(jié)節(jié)之體?；▽毥鹛岢龇谓Y(jié)節(jié)的病性為“痰瘀窠囊”，注重從通透窠囊、通絡(luò)祛瘀論治肺結(jié)節(jié)[22]。朱佳認(rèn)為肺結(jié)節(jié)以痰瘀內(nèi)結(jié)、氣陰兩虛為多，將化痰消瘀散結(jié)、益氣養(yǎng)陰作為臨證治療方向[23]。姚德姣認(rèn)為氣滯血瘀、熱毒痰凝貫穿肺結(jié)節(jié)發(fā)病始終，肺絡(luò)閉阻導(dǎo)致結(jié)節(jié)[24]。

2 治療原則

胡凱文基于氣血理論，從“質(zhì)”“形”“體”三態(tài)論治肺結(jié)節(jié)，提出本病的基本病機(jī)為正虛邪實，氣虛痰凝、氣滯血瘀、痰瘀膠結(jié)化生結(jié)節(jié)。依據(jù)虛則補(bǔ)之、實則瀉之的治則，胡凱文倡導(dǎo)扶正化濁治療本病，佐以行氣活血、通陽散結(jié)為法。

2.1 益氣養(yǎng)血，培扶正氣 扶正為本，逐邪為標(biāo)，胡凱文益氣首推黃芪，養(yǎng)血習(xí)用當(dāng)歸?！端貑枴ご谭ㄕ撈吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！盵12]人體正氣充盛，則邪氣不易侵襲人體。肺氣是肺臟生理功能的內(nèi)在推動力，肺臟有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降出入之能，“邪之所湊，其氣必虛”，氣機(jī)不暢則水道不調(diào)，津失輸布化為痰。血能載氣，血為氣的生成與功能活動提供水谷精微的物質(zhì)基礎(chǔ)，血盛氣則旺，血衰氣則少。張景岳《景岳全書》謂：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢少則壅滯?！盵11]307氣虛運(yùn)血無力，血少血行滯澀，皆致血瘀脈中。補(bǔ)養(yǎng)津血則肺體得充，氣血調(diào)達(dá)，肺得滋潤則宣降有力。黃芪用時多重用，常用生黃芪量達(dá)90 g。葉天士《本草經(jīng)解》言：“人身之虛，萬有不齊，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補(bǔ)形不足也；補(bǔ)之以味，所以益精不足也?！盵25]據(jù)胡凱文臨床多年體會，大量黃芪生用有活血通絡(luò)之效，且補(bǔ)氣生血而不助火。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，《景岳全書》載：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血、活血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)?！盵11]639氣血互根，黃芪、當(dāng)歸相配使氣旺血行而不滯，補(bǔ)中寓通。現(xiàn)代研究表明，黃芪和當(dāng)歸這組藥對可以調(diào)節(jié)人體T細(xì)胞、細(xì)胞因子的表達(dá)等達(dá)到調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，發(fā)揮中醫(yī)學(xué)益氣的作用[26]。袁穎等[27]研究發(fā)現(xiàn)黃芪、當(dāng)歸同用可上調(diào)氣虛血瘀大鼠脾指數(shù)，從而實現(xiàn)增強(qiáng)免疫與調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)定的作用。血為氣之母，氣為血之帥。黃芪、當(dāng)歸同用共奏益氣養(yǎng)血、培扶正氣之功。

2.2 暢利氣機(jī)，通陽散結(jié) 磨玻璃結(jié)節(jié)，形似霧蒙，治以暢利氣機(jī)，通陽散結(jié)。因邪勢初成，肺結(jié)節(jié)有其“質(zhì)”而尚未完全成其“形”，以理氣通陽化濕，邪得出路，結(jié)節(jié)得以消散。藥選柴胡、桂枝、干姜等。朱丹溪言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順。”[16]27中醫(yī)理論認(rèn)為氣作為構(gòu)成和維持人體生命活動的一種重要物質(zhì)，推動津液的生成、輸布和排泄的同時也能推動血的生成和運(yùn)行。氣機(jī)不暢直接致津停成痰、血凝成瘀，痰瘀交阻，結(jié)節(jié)乃成。《素問·靈蘭秘典論篇》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！盵12]49三焦通行諸氣運(yùn)行水液，少陽氣機(jī)郁滯，則三焦津液輸布失常，于此氣郁痰結(jié)時，胡凱文喜用柴胡劑暢氣機(jī)、解郁結(jié)、化痰濁?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言柴胡“去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[28]47?！督饏T要略》言：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之。”[29]研習(xí)經(jīng)典，胡凱文在解郁化痰時，每用干姜暖中，桂枝溫經(jīng)通陽?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“干姜，味辛溫，主胸滿咳逆上氣”[28]221；“桂枝，味辛溫，主上氣咳逆”[18]129。此亦含葉天士“通陽不在溫而在利小便”之意，通利小便，給痰飲之邪以出路，這與藥理研究得出桂枝可利尿、抗菌、抗炎的結(jié)果是一致的[30]。

2.3 行氣活血，痰散結(jié) 實性結(jié)節(jié)因痰濁久積而質(zhì)地堅實，久結(jié)之痰已鑄成其“形”，需以行氣活血為法，化痰軟堅為要，藥用川芎、香附、浙貝母、牡蠣、芥子、夏枯草、半夏等。對于磨玻璃密度和實性密度兼見的混雜性結(jié)節(jié)，多為頑痰膠結(jié)瘀血日久，其“體”堅，其勢惡。故需借蟲蟻搜剔、攻毒散結(jié)，藥用蜈蚣、蜂房之類。氣行則血行，氣滯則血停，氣非血不和，血非氣不運(yùn)。胡凱文習(xí)以川芎行氣活血祛瘀。川芎味微苦、辛，《本草匯言》言川芎為“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”[31]，伍之補(bǔ)氣補(bǔ)血的黃芪、當(dāng)歸則力大而功倍，陶御風(fēng)《臨證本草》云：“川芎亦生氣之藥，但長于生血而短于生氣。人不知補(bǔ)氣，但言耗氣……川芎散中有補(bǔ)，則散非全散?！盵32]284胡凱文心得是川芎用量小于當(dāng)歸之量則有生血之功而無動血之憂，有益氣之力而無散氣之弊。現(xiàn)代研究表明，川芎中的洋川芎內(nèi)酯可抗炎，其川芎嗪和阿魏酸能抗血栓形成與促血管擴(kuò)張[33]，川芎通過抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制原癌基因的表達(dá)、抗腫瘤血管生成等起到抗腫瘤作用[34]。此外，胡凱文于方中常配用香附，取香附味辛質(zhì)輕入肺經(jīng)，舒氣開郁，且香附行氣而不耗氣。陶弘景《本草經(jīng)集注》載香附“久服利人，益氣，長須眉”[35]。針對痰凝為肺結(jié)節(jié)之形，胡凱文重視化痰散結(jié)法的運(yùn)用，宗朱丹溪“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達(dá)”[16]25，常以芥子散結(jié)消痰，并佐以浙貝母、牡蠣，取咸以軟堅之意。肺結(jié)節(jié)為痰瘀痹阻肺之絡(luò)脈，葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動藥”，“借蟲蟻搜剔以攻通邪結(jié)”[36]。故胡凱文常用蜈蚣、蜂房等藥。蜈蚣味辛，辛能散能行，其形細(xì)小，走竄之力尤強(qiáng)，功擅入絡(luò)，通絡(luò)之力甚優(yōu)，取其通絡(luò)散結(jié)之用。蜂房質(zhì)輕上浮入肺經(jīng)，用其攻毒散結(jié)之意?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟲類藥物在呼吸系統(tǒng)疾病中起到抗肺纖維化、抗腫瘤、抗菌抗炎、止咳化痰平喘及調(diào)節(jié)免疫的作用[37]。

2.4 辨病與辨證相結(jié)合 在肺結(jié)節(jié)的臨床治療中，胡凱文同樣重視辨病與辨證相結(jié)合，充分運(yùn)用同病異治的原則。因為患者所處階段或類型不同，體質(zhì)也可有差異，故臨床呈現(xiàn)出的證候也可有不同，如同樣是使用益氣活血聯(lián)合行氣化痰散結(jié)法，依據(jù)患者虛實偏重不同，攻伐側(cè)重亦不同，扶正與祛邪的比例不同，反應(yīng)在方劑組成上，主要是藥物品種的選擇，藥味的選擇及藥物劑量大小的使用。

3 自擬處方，隨證加減

胡凱文根據(jù)多年的臨床診療心得，自擬扶正降濁湯、扶正化濁湯、加味柴胡桂枝干姜湯三方，臨床診治肺結(jié)節(jié)患者時頗有效驗，涵益氣養(yǎng)血活血，化痰通陽散結(jié)法，藥味雖少，意味深遠(yuǎn)。

3.1 調(diào)理三焦理氣機(jī) 加味柴胡桂枝干姜湯藥物組成：柴胡24 g，黃芩9 g，天花粉12 g，桂枝9 g，干姜6 g，牡蠣6 g，甘草6 g，蜂房15 g，蜈蚣3 g。少陽郁滯，三焦不調(diào)，致氣滯濕阻，此時肺結(jié)節(jié)化成其“質(zhì)”，常見于磨玻璃結(jié)節(jié)，以加味柴胡桂枝干姜湯理三焦之氣，通陽散結(jié)，臨證亦常加茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁、厚樸等助化濕之功?；颊弑憩F(xiàn)可見口苦、心煩、脅痛、口渴、小便不利、腹脹滿、大便不成形，以舌淡暗苔薄、脈弦多見。加味柴胡桂枝干姜湯中柴胡、黃芩可疏少陽郁熱，桂枝通陽降沖逆，導(dǎo)痰濁之邪從溺竅而出，干姜、甘草溫中陽以散胸中結(jié)氣，牡蠣有散結(jié)之功，天花粉生津亦能護(hù)陰，使全方溫而不燥、潤而不寒，亦蘊(yùn)《神農(nóng)本草經(jīng)》“瓜蔞根（天花粉），補(bǔ)虛安中續(xù)絕傷”[28]225之意。全方共奏和少陽、暢氣機(jī)、解郁結(jié)之功。

3.2 扶正降濁消痰結(jié) 扶正降濁湯藥物組成：黃芪90 g，熟地黃60 g，當(dāng)歸15 g，竹茹18 g，枳實15 g，生姜18 g，天花粉15 g，白芥子9 g，茯苓15 g，甘草6 g。氣虛痰濁久積，為肺結(jié)節(jié)之“形”，多見于實性結(jié)節(jié)，治以益氣養(yǎng)血，化痰散結(jié)，方用扶正降濁湯。臨證指征是患者痰濁偏盛，臨床表現(xiàn)可見頭暈耳鳴、面色蒼白、咳痰不爽、健忘心悸、手足麻木、失眠多夢，或口渴，或大便干等，而舌淡苔白膩，其脈沉弦或滑。結(jié)節(jié)患者其積非一日之痰，《臨證本草》言：“夫痰有五臟之異，痰出脾肺，用熟地則助其濕，用之似乎不宜，倘若痰出心肝腎，舍熟地不能逐之……熟地為補(bǔ)腎之正藥，腎虛之痰濕證，用熟地不但不生痰，實能消痰，且用量宜多不宜少。”[32]472熟地黃配生姜，消痰益精血而不膩膈?？忍挡凰呷钥杉影胂?、陳皮，即涵《金匱要略》橘枳姜湯之意?！秱浼鼻Ы鹨健芬嘣疲骸伴勹捉獪涡刂袘C慍如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾涎沫?！盵38]實為痰濁內(nèi)盛，氣塞胸滿。

3.3 扶正化濁散結(jié)節(jié) 扶正化濁湯藥物組成：黃芪90 g，熟地黃60 g，當(dāng)歸15 g，香附15 g，川芎12 g，蒼術(shù)18 g，神曲9 g，夏枯草15 g，清半夏15 g，薏苡仁15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，蜂房15 g，蜈蚣3 g。瘀血膠結(jié)頑痰，化為結(jié)節(jié)之“體”，多見于磨玻璃結(jié)節(jié)，治以解郁化痰，攻毒散結(jié)，益氣養(yǎng)血，方用扶正化濁湯。患者表現(xiàn)可見疲倦乏力、動則氣喘、平素多郁怒、夜寐欠佳、食少腹脹等，舌暗紅苔薄白，其脈以沉細(xì)或沉弦或細(xì)弱多見。《丹溪心法》言：“越鞠丸，解諸郁，又名芎術(shù)丸?！盵16]64朱丹溪原意以越鞠丸治“氣、火、痰、瘀、濕、食六郁”，于此活用越鞠丸化結(jié)節(jié)之痰濁瘀結(jié)。唐宗海《血證論》云：“血既積久，亦能化為痰水?！盵21]85虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》言：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”[39]長期瘀血阻滯氣機(jī)使津液凝聚成痰，反之痰濁同樣阻滯氣機(jī)，使血液凝聚成瘀[40]。六郁之間相互影響聯(lián)系緊密，有研究從現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的角度分析表明，越鞠丸方中每味藥物均存在抗腫瘤的有效成分，全方能改善腫瘤微環(huán)境起到控制和治療惡性腫瘤的作用[41]，這可能是其方藥解郁結(jié)的機(jī)理之一。

4 驗案舉隅

患者，女，66歲，2020年4月15日初診。主訴：間斷咳嗽咳痰1年余。2個月前患者于北京某三甲醫(yī)院行胸部CT示：左肺下葉后基底段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段見密度增高的磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑皆＜15 mm，未見明顯毛刺征及支氣管集束征；右肺下葉背段、右肺上葉后段見結(jié)節(jié)影，建議結(jié)合臨床，必要時行進(jìn)一步檢查?；颊邽榍笾嗅t(yī)診療于門診就診。自訴平日易感冒，發(fā)則咳嗽咳白痰，常因家中瑣事情緒不佳，時有胸悶，間有氣短喘息，素納少眠淺?？滔掳Y見：形體略瘦，面色淺黃，咳嗽，少量白痰，氣短乏力，胸脅脹滿，偶有心悸頭暈，大便干結(jié)，納眠欠佳；舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈沉弦。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：咳嗽（氣血虧虛，肝郁氣滯證）。治法：益氣養(yǎng)血，行氣化痰散結(jié)。方用扶正化濁湯加減，處方：黃芪90 g，熟地黃20 g，當(dāng)歸15 g，香附15 g，川芎12 g，蒼術(shù)18 g，神曲9 g，夏枯草15 g，清半夏15 g，薏苡仁15 g，牡蠣15 g，酸棗仁30 g，白術(shù)15 g，合歡皮15 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2診：2020年4月30日，咳嗽減，偶咳痰，納食量增，眠可，仍偶有氣短乏力。諸癥既減，守法繼進(jìn)，予上方中增熟地黃量至60 g，去神曲，加黨參15 g，茯苓30 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

3診：2020年5月15日，面色略見紅潤之色，偶咳嗽無咳痰，納眠可二便調(diào)，未見氣短乏力。復(fù)查胸部CT示：雙肺紋理增粗，左肺下葉后基底段結(jié)節(jié)消失，右肺中葉內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)直徑較前減，密度降低，右肺下葉背段、右肺上葉后段未見前片結(jié)節(jié)影。處方：柴胡24 g，黃芩9 g，天花粉12 g，桂枝9 g，干姜6 g，牡蠣6 g，甘草6 g，當(dāng)歸30 g，白芍15 g，枳殼9 g，香附15 g，川芎10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

半年后隨訪患者，訴復(fù)查CT影像同前，右肺下葉背段、右肺上葉后段未見前片結(jié)節(jié)影。

按語：患者老年女性，久咳，形瘦面黃，納少眠淺，后天脾胃運(yùn)化失常，氣血生化乏源，脾失升清，胃失降濁，故水反為濕、谷反為滯，漸至痰濕內(nèi)生。常因家中瑣事情志不暢則肝失條達(dá)全身氣機(jī)不暢，痰氣交阻，雜合濕食瘀之邪為標(biāo)實，氣血不足為本虛。本例肺結(jié)節(jié)患者，影像上表現(xiàn)為磨玻璃密度，非純實性結(jié)節(jié)，亦非實性密度與磨玻璃密度兼見的混雜性結(jié)節(jié)，故治療時并未大力化解其膠結(jié)之痰，或用蟲類攻毒散結(jié)，而是側(cè)重在理氣解郁散結(jié)，培補(bǔ)氣血。故予扶正化濁湯加減以益氣養(yǎng)血，行氣化痰散結(jié)，以黃芪、熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)其氣血，香附、川芎行其郁結(jié)，半夏、夏枯草、薏苡仁有消痰散結(jié)之功，牡蠣軟堅，加酸棗仁、合歡皮養(yǎng)血解郁安神，白術(shù)、蒼術(shù)通其便結(jié)兼能化濕理脾。本案應(yīng)關(guān)注的點(diǎn)，黃芪若不重用在本案中則不能建功，半夏、夏枯草除消痰散結(jié)，取其引陽入陰之功，故有安眠之效。初診恐熟地黃礙脾，雖養(yǎng)氣血，但未重用熟地黃，后再診時，納食已增，痰濁漸化，仍稍見氣短乏力，遂熟地黃增量，并加黨參、茯苓，取氣能生血、血能載氣之意，臨證似此攻而有節(jié)，補(bǔ)而有度，方可見效。3診時，患者結(jié)節(jié)消散，諸癥減輕，故以柴胡桂枝干姜湯加減，疏肝理脾，益氣養(yǎng)血，暢利氣機(jī)善后。

5 結(jié) 語

胡凱文研習(xí)經(jīng)典，深耕臨床，從氣血理論辨治肺結(jié)節(jié)，以扶正化濁為大法，而伍之活血化瘀，疏利三焦，通陽散結(jié)，擅長運(yùn)用蟲類藥物，臨證時不拘于一方一法，常多法聯(lián)用，多施合方，并重視患者的CT檢查的隨訪，改善癥狀的同時，調(diào)理患者體質(zhì)，值得繼承與挖掘。