韓倩楠，陳必慧，朱海利

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，湖南 長沙 410028）

圍絕經(jīng)期是指女性處于絕經(jīng)期前后的階段，由絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期組成[1]。圍絕經(jīng)期綜合征是女性在圍絕經(jīng)期間由于性激素水平變化導(dǎo)致的軀體、心理等一系列癥狀，又稱為絕經(jīng)綜合征[2]。研究表明在圍絕經(jīng)期綜合征中失眠的發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他癥狀。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國部分地區(qū)圍絕經(jīng)期女性睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)52.5%[3]，是患者主動就醫(yī)的主要原因[4]，影響圍絕經(jīng)期女性的工作效率和勞動能力[5]。已絕經(jīng)者出現(xiàn)圍絕經(jīng)期失眠發(fā)生率可高達(dá)75%，位居常見癥狀之首[6]。

目前治療圍絕經(jīng)期失眠的方法有很多，西醫(yī)治療失眠主要依賴苯二氮艸卓類藥物、苯巴比妥類藥物、抗焦慮類藥物及其他新型藥物，但這些藥物具有不同程度的副作用。中醫(yī)適宜技術(shù)具有治療范圍廣泛、內(nèi)容豐富、安全有效、成本低廉、簡便易學(xué)的特點(diǎn)，主要包括針灸、刮痧、艾灸、耳穴壓豆、拔罐等方法[7]。此外，研究[8]表明在中醫(yī)理論結(jié)合辨證論治指導(dǎo)下的中醫(yī)適宜技術(shù)改善圍絕經(jīng)期失眠療效確切，患者依從性較好。因此，深入挖掘中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠的研究現(xiàn)狀、熱點(diǎn)，對指導(dǎo)臨床實(shí)踐、科學(xué)研究及健康老齡化的推進(jìn)意義重大。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)來源，采用高級檢索方式，以（“圍絕經(jīng)期”O(jiān)R“更年期”O(jiān)R“絕經(jīng)過渡期”O(jiān)R“絕經(jīng)早期”）AND（“失眠”O(jiān)R“睡眠障礙”O(jiān)R“不寐”O(jiān)R“目不瞑”O(jiān)R“目不寐”）AND（“針灸”O(jiān)R“灸”O(jiān)R“耳穴”O(jiān)R“推拿”O(jiān)R“按摩”O(jiān)R“拔罐”O(jiān)R“刮痧”O(jiān)R“貼敷”“OR“藥浴”）為檢索策略進(jìn)行二次檢索，時間限制：2000年1月1日至2021年12月31日，檢索到1 403篇文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)椎（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究內(nèi)容主要為中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠的中文期刊論文。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；不符合研究內(nèi)容的文獻(xiàn)；會議論文。

1.3 數(shù)據(jù)處理與轉(zhuǎn)化 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express V3.2軟件，合并后查重，剔除作者、機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵詞等信息不全的文獻(xiàn)，以Refworks格式導(dǎo)出文件[9]。最后由兩名研究員依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立篩選。將篩選后的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)出為Refworks格式文件，進(jìn)行下一步分析。

1.4 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用Note Express V3.2、Excel 2015對納入文獻(xiàn)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，包括年份、年度發(fā)文量。使用CiteSpace 5.8軟件對納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，時間切片為1年，依次選取作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)分別生成相對應(yīng)的圖譜。通過作者及機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析探究該領(lǐng)域的合作關(guān)系，通過關(guān)鍵詞共現(xiàn)、關(guān)鍵詞聚類和關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析探究研究熱點(diǎn)、研究前沿。CiteSpace 5.8軟件節(jié)點(diǎn)閾值選擇為Top50，利用Pathfinder、pruningsliced network、pruning the merged netword修剪圖譜[10]。聚類分析采用Log Likelihood Ratio(LLR)檢驗(yàn)算法，依據(jù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和聚類的清晰度，提供模塊值（Modularity Q值）和平均輪廓值（Mean Silhouette值），作為評判圖譜繪制效果的依據(jù)，Q>0.3意味著聚類結(jié)構(gòu)顯著，S>0.5則認(rèn)為聚類是合理的[11-13]。圖譜中節(jié)點(diǎn)大小反映該內(nèi)容出現(xiàn)頻數(shù)高低，各個節(jié)點(diǎn)之間有不同粗細(xì)和顏色的線連接，線條越粗、顏色越深則表明聯(lián)系程度越大，以此直觀分析中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展。中介中心值≥0.1的核心關(guān)鍵詞，意味著能帶來變革性的發(fā)現(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)年發(fā)文量 中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠文章發(fā)表量總體逐步上升。2000—2006年平均發(fā)文量為4篇；2007—2008年發(fā)文量較前減少，但平均年發(fā)文量為5篇；2009—2021年發(fā)文量快速增加；2020年高達(dá)63篇；2021年小幅度下降，發(fā)文量為59篇。（見圖1）

圖1 2000—2021 年文章發(fā)表量

2.2 作者分析 網(wǎng)絡(luò)圖譜顯示形成438個節(jié)點(diǎn)，295條連線，密度為0.003 1。圖2顯示：形成了以孟方、于心同、任秀亞、呂夢亮等為核心的多個合作團(tuán)體，團(tuán)隊(duì)發(fā)文量多，合作緊密。根據(jù)普萊斯定律[14-15]。M為核心作者的最低發(fā)表論文篇數(shù)；nmax為發(fā)文最多作者的發(fā)文數(shù)量。本研究納入文獻(xiàn)發(fā)文量最大為5篇，M約等于1.675，因此M取整數(shù)為2。所以發(fā)表文章至少為2篇的作者為該領(lǐng)域的核心作者，共計(jì)56位，發(fā)文量前10作者見表1。核心作者發(fā)文量共計(jì)115篇，尚未達(dá)到總文獻(xiàn)量的50%，表明尚未形成顯著的核心作者群。一方面說明核心作者的論文產(chǎn)出率有待進(jìn)一步提高，另一方面核心作者的人數(shù)還需進(jìn)一步擴(kuò)大。

圖2 作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.3 機(jī)構(gòu)分析 機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)圖譜以機(jī)構(gòu)為節(jié)點(diǎn)、合作為連線形成359個節(jié)點(diǎn)，310條連線，密度為0.004 8。中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠的研究涉及359個機(jī)構(gòu)，其中發(fā)表1篇文章有254個機(jī)構(gòu)，發(fā)表2篇文章有25個機(jī)構(gòu)。發(fā)文量最多的機(jī)構(gòu)為成都中醫(yī)藥大學(xué)（11篇），發(fā)文量前10的機(jī)構(gòu)見表3。機(jī)構(gòu)合作多以同一地區(qū)的大學(xué)和附屬醫(yī)院為主。機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)較為分散，合作關(guān)系疏散且多以地域劃分，跨地域合作較少見。（見圖3）

表1 發(fā)文量前10 的作者

表2 發(fā)文量前10 機(jī)構(gòu)

圖3 研究機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)及聚類分析 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜見圖4，中介中心≥0.1的核心關(guān)鍵有15個，核心關(guān)鍵詞主要為“圍絕經(jīng)期”“失眠”“針灸”“臨床療效”“耳穴貼壓”“睡眠質(zhì)量”“艾灸”等，其中“針灸”中心性最高。

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

頻數(shù)前10的關(guān)鍵詞見表3。針灸、耳穴、艾灸貼壓、穴位貼敷、穴位按摩、推拿等技術(shù)為近二十年來治療圍絕經(jīng)期失眠的主要中醫(yī)適宜技術(shù)。中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠心腎不交證的療效為熱點(diǎn)。

表3 頻數(shù)前10 的關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞聚類圖譜顯示，Q=0.842，S=0.951 8，兩者聚類效果均較好，結(jié)果可信。（見圖5）

圖5 關(guān)鍵詞聚類知識圖譜

10個關(guān)鍵詞聚類可分為四類，其中聚類#0、#3、#4、#5、#7、#8、#9為干預(yù)手段，包括“針灸”“耳穴貼壓”“耳穴”“中藥”“刮痧”“電針”等關(guān)鍵詞；聚類#2、#6為研究的主題，包括“睡眠質(zhì)量”“失眠”等關(guān)鍵詞；聚類#6為穴位，包含“足三里”“三陰交”“內(nèi)關(guān)”“涌泉”等關(guān)鍵詞；聚類#1為“乳腺癌”。（見表4）

表4 關(guān)鍵詞聚類分析表

2.5 研究熱點(diǎn)與前沿分析 關(guān)鍵詞時間線可以反映某段時間該領(lǐng)域的研究變化情況。關(guān)鍵詞時間線圖（見圖6）顯示：2000—2021年研究重點(diǎn)主要為針灸聯(lián)合隔姜灸、護(hù)理干預(yù)失眠的療效及相關(guān)機(jī)制研究。2009—2021年研究重點(diǎn)為耳穴貼壓、耳掀針治療圍絕經(jīng)期失眠的療效評價；此外，研究者開始探索失眠的影響因素，如激素、肥胖等。2013—2021年研究者專注通過中醫(yī)辨證應(yīng)用針灸、五音療法、督灸等對圍絕經(jīng)期失眠患者的生活質(zhì)量和臨床效果進(jìn)行研究。

圖6 關(guān)鍵詞時間線圖譜

近二十年共出現(xiàn)3個突現(xiàn)詞。2005年出現(xiàn)針灸療法的研究，至2013年后熱度下降，為持續(xù)時間最長的突現(xiàn)詞。艾灸為中醫(yī)適宜技術(shù)中治療圍絕經(jīng)期失眠的熱門干預(yù)措施，同時近年來睡眠質(zhì)量也開始成為研究熱點(diǎn)。其中睡眠質(zhì)量的突現(xiàn)值達(dá)5.17，突顯強(qiáng)度最強(qiáng)，是目前研究的熱點(diǎn)話題。（見圖7）

圖7 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

3 討 論

近年來圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生率有所升高，睡眠是一切工作、活動的基礎(chǔ)，而睡眠障礙成為阻礙個人發(fā)展、家庭和諧的重要影響因素。目前西醫(yī)對于失眠患者的治療存在可能會引起較多并發(fā)癥的局限性。中醫(yī)治療具有辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢，加之中醫(yī)適宜技術(shù)具有“簡、便、效、廉”的優(yōu)勢，應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠具有臨床應(yīng)用價值。本研究對2000—2021年“應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠”這一研究主題進(jìn)行可視化分析，以了解目前的研究熱點(diǎn)、趨勢。

近二十年來年度發(fā)文量在逐步增加，一方面研究者對于中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠的研究逐步增多、關(guān)注度也呈逐年增高趨勢；另一方面，研究內(nèi)容也從單純對于技術(shù)的關(guān)注轉(zhuǎn)為對中醫(yī)技術(shù)人力資源等多方面的研究。郭清[16]研究顯示我國中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量2009—2017年持續(xù)增長，2017年的人數(shù)與2009年相比，增長率達(dá)到91.67%，與本文年度發(fā)文量走勢大致相符。

在作者合作方面，以孟方為代表的研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用耳掀針聯(lián)合耳穴放血、刮痧治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床觀察文獻(xiàn)17-18]被多次引用。以于心同為核心的研究群應(yīng)用穴位敷貼治療圍絕經(jīng)期失眠的文獻(xiàn)已被引用64次[19]；同時該團(tuán)隊(duì)[20]應(yīng)用電針干預(yù)去卵巢大鼠，以研究睡眠覺醒機(jī)制。以任秀亞為核心研究群[21]應(yīng)用循經(jīng)拍操聯(lián)合耳穴埋豆開展臨床研究，并對針刺治療圍絕經(jīng)期失眠效果進(jìn)行系統(tǒng)薈萃分析[22]。此外，王瓊[23]將耳穴埋豆推廣至社區(qū)結(jié)合社區(qū)護(hù)理進(jìn)行臨床研究。彭思菡等[24]則通過神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子對耳穴進(jìn)行基礎(chǔ)研究。一方面研究者之間的合作次數(shù)在逐步提高；另一方面合作研究的內(nèi)容從經(jīng)驗(yàn)總結(jié)逐步向臨床研究以及基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)變，為中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠提供了更加科學(xué)的依據(jù)。但目前該領(lǐng)域仍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不規(guī)范，忽略不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期效果觀察等問題，文獻(xiàn)質(zhì)量有待進(jìn)一步提高[25-26]。

研究機(jī)構(gòu)主要分布在四川、黑龍江、江蘇、北京、上海、湖北等地區(qū)，其中四川省發(fā)文量最多，研究集中在中藥穴位敷貼[27]、耳穴壓豆[28]、針刺[29]、刮痧[30]等中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)圍絕經(jīng)期失眠的臨床研究。而中醫(yī)藥院校及其附屬醫(yī)院是研究的重點(diǎn)機(jī)構(gòu)，說明科研平臺及團(tuán)隊(duì)科研能力對成果的產(chǎn)出有著重要影響。

在關(guān)鍵詞聚類方面，針灸、乳腺癌、睡眠質(zhì)量、耳穴壓豆為主要關(guān)鍵詞。李珊珊等[31]對針灸治療圍絕經(jīng)期失眠的機(jī)制進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)針灸患者三陰交可改善圍絕經(jīng)期失眠，針灸主要通過調(diào)節(jié)促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、促黃體激素（LH）及雌激素受體等發(fā)揮作用。耳穴壓豆可通過刺激穴位興奮神經(jīng)末梢，使沖動傳導(dǎo)至大腦皮層[32]，其機(jī)制與李珊珊等[31]研究結(jié)果一致。女性因進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，卵巢功能逐漸衰退，生殖器官開始萎縮，下丘腦-垂體功能退化，卵泡對卵泡刺激素的敏感性下降，促性腺激素的抵抗性逐漸增強(qiáng)，睡眠質(zhì)量下降，以及心理壓力增加均是影響女性罹患乳腺癌重要影響因素[33]。此外，圍絕經(jīng)期失眠激素代替療法，尤其雌激素的應(yīng)用可能增加乳腺癌的患病風(fēng)險，并與卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科腫瘤的發(fā)生有一定關(guān)系[34]。

近年來“心腎不交證”“肝郁氣滯證”為研究熱點(diǎn)，源于肝腎同源，腎虛為致病之本，肝郁為致病之標(biāo)。此外，研究[35]表明負(fù)性情緒與睡眠質(zhì)量成雙向關(guān)系。圍絕經(jīng)期非器質(zhì)性失眠婦女廣泛存在不同程度的肝郁[36]。這是對中醫(yī)的“肝腎同源”“肝郁氣滯”理論的進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著女子進(jìn)入圍絕經(jīng)期這個特殊的階段，腎精逐漸虧虛，水不涵木，肝體失養(yǎng)，加之生活節(jié)奏的加快、工作壓力增加及負(fù)性情志刺激，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火，耗傷陰血，損及陰精，陰不制陽，相火易動，樞機(jī)不利，諸證蜂起，上擾心神而致心神不寧諸癥。但現(xiàn)有研究更傾向于通過中醫(yī)理論解釋圍絕經(jīng)期失眠的根源，更多的只是在前人的基礎(chǔ)上對傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論進(jìn)行驗(yàn)證，缺少突破性的進(jìn)展和理論上的創(chuàng)新。

“中醫(yī)適宜技術(shù)治療圍絕經(jīng)期失眠”這一主題的研究中臨床實(shí)踐應(yīng)與科學(xué)研究相統(tǒng)一，在提供更加科學(xué)的臨床指導(dǎo)基礎(chǔ)上，需拓展更多安全、高效的方法，改良中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用器材，創(chuàng)新性發(fā)展；加強(qiáng)多機(jī)構(gòu)、學(xué)科間的合作提高治療圍絕經(jīng)期失眠的水平，改善圍絕經(jīng)期失眠患者的生活質(zhì)量。研究學(xué)者在證實(shí)中醫(yī)適宜技術(shù)改善圍絕經(jīng)期失眠與FSH、E2、LH等有關(guān)的同時，需進(jìn)一步通過基礎(chǔ)研究進(jìn)行論證。與此同時，為推廣中醫(yī)文化走向大眾視野，發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢，應(yīng)采取多渠道、多元化方式進(jìn)行中醫(yī)科普教育。