梁京，馬翠翠，段航星，黃倩，張旭，王洪崗

（石家莊市婦幼保健院，河北 石家莊 050000）

兒童厭食癥是一種以食欲降低甚至拒絕進(jìn)食為主要表現(xiàn)的慢性消化功能紊亂疾病。好發(fā)于1～6歲兒童，我國(guó)學(xué)齡前兒童發(fā)病率為12.1%～34.3%，且城市高于農(nóng)村地區(qū)[1]。本病輕者無(wú)特殊不適，重者可致佝僂、貧血、微量元素缺乏、免疫功能低下等，影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的病因較為復(fù)雜[4]，隨著研究的深入，兒童厭食癥的研究已擴(kuò)展至食欲控制中樞-腦腸軸-腦腸肽等微觀領(lǐng)域[5]。西醫(yī)治療以補(bǔ)鋅、調(diào)整腸道微生態(tài)、促進(jìn)胃腸動(dòng)力為主，但效果一般且易反復(fù)。中醫(yī)學(xué)擅于從整體出發(fā)，辨證論治。《靈樞》有述：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷?！眱和K腑嬌柔形體未充，脾常不足，怯弱易驚。筆者在臨床工作逾10年期間，以醒脾養(yǎng)胃為治療大法，以兒童易于接受的膏方為劑型，聯(lián)合微量元素補(bǔ)充劑治療兒童厭食癥的臨床療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)進(jìn)食障礙防治指南解讀》[6]中小兒厭食癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）食欲不振，見食不貪，長(zhǎng)期攝入量下降，攝入量較發(fā)病前降低1/3～1/2以上，發(fā)病時(shí)間≥2個(gè)月，且排除機(jī)體其他系統(tǒng)疾病；（2）出現(xiàn)體質(zhì)量減輕或增長(zhǎng)停滯，具有不當(dāng)喂養(yǎng)或不良飲食習(xí)慣史。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]中關(guān)于小兒厭食癥脾胃不和證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：食欲不振、乏力。次癥：腹脹、便溏。指紋淡紅，舌質(zhì)紅或淡紅，苔白膩或薄白，脈滑。主癥+1項(xiàng)次癥結(jié)合指紋或舌脈可辨為脾胃不和證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～6歲；病程≥2個(gè)月；近2周未采取治療或外治法影響食欲；患兒家屬知情并自愿加入本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)該研究中已知藥物或成分有過敏史；其他器質(zhì)性或心理性疾病導(dǎo)致的厭食；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者如心臟、腦、肝、腎疾患；未依照規(guī)定治療等影響結(jié)果判定者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

1.4 研究對(duì)象 本臨床研究經(jīng)石家莊市婦幼保健院倫理委員會(huì)審查通過（編號(hào)：202046）。選取2019年1月至2020年6月來我院中醫(yī)兒科門診就診的76例兒童厭食癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和膏方組，各38例。

1.5 研究方法 兩組患兒均給予常規(guī)指導(dǎo)，如正確喂養(yǎng)、調(diào)節(jié)飲食、糾正偏食養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣等。

1.5.1 對(duì)照組 給予葡萄糖酸鈣鋅口服溶液（澳諾中國(guó)制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20013241），10 mL/d，分2次，飯后服。

1.5.2 膏方組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合自擬醒脾養(yǎng)胃中藥膏劑，具體組成如下：山藥20 g，薏苡仁15 g，白術(shù)12 g，陳皮12 g，茯苓20 g，白豆蔻10 g，木香6 g，藿香9 g，佩蘭12 g，厚樸12 g，枳實(shí)12 g，淡豆豉6 g，山楂15 g，神曲15 g，麥芽10 g，半夏10 g，雞內(nèi)金15 g。上述中藥飲片均來自石家莊市婦幼保健院藥房，由廣州晨雕機(jī)械設(shè)備有限公司生產(chǎn)的CYJ-2+1型全自動(dòng)雙缸中藥煎藥機(jī)統(tǒng)一煎煮，熬至藥液出現(xiàn)掛壁狀態(tài)后加冰糖500 g、黃酒少量熬制收膏。臨證加減：氣血不足加阿膠10 g，乏力倦怠者，加黨參12 g；腹脹明顯者，加焦檳榔15 g；衛(wèi)表不固易感冒者，加黃芪12 g、防風(fēng)12 g；多汗易驚者加煅龍骨15g、煅牡蠣15g、浮小麥12g。膏劑分裝成小袋，每袋15mL。1袋/次，2次/d。

兩組患兒均連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]在治療前后分別積分。主癥（食欲不振、乏力）根據(jù)無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)為0、2、4、6分，次癥（腹脹、便溏）根據(jù)無(wú)、輕、中、重，分別計(jì)0、1、2、3分，舌苔、脈象具體描述，不計(jì)分。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）食欲不振，輕度：進(jìn)食量有減少，但較日常食量減少約不足1/3；中度：進(jìn)食減少，約日常進(jìn)食量的1/3～2/3；重度：進(jìn)食減少量大于日常飲食量的2/3。（2）乏力：輕度，自覺乏力，休息可緩解；中度，乏力較明顯，休息后不能緩解，日?；顒?dòng)可正常進(jìn)行；重度，乏力明顯，影響正常生活。（3）腹脹：輕度，偶有發(fā)作；中度，腹脹持續(xù)，但可用藥治療后緩解；重度，腹脹持續(xù)但用藥治療仍不緩解。（4）便溏：輕度，偶有便溏；中度，持續(xù)便溏但藥物治療有效；重度，持續(xù)便溏且常規(guī)藥物治療不能好轉(zhuǎn)。

1.6.2 臨床療效 參照文獻(xiàn)[8]判定臨床療效。（1）治愈：治療后體征、癥狀基本消失，癥狀積分降低≥95%；（2）顯效：體征、癥狀顯著改善，癥狀積分降低≥75%，＜95%；（3）有效：體征、癥狀有所改善，癥狀積分降低≥30%，＜75%；（4）無(wú)效：體征、癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，癥狀積分降低＜30%?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6.3 血液指標(biāo) 治療前后分別檢測(cè)兩組患兒血清胃泌素（GAS）、膽囊收縮素（CCK）、血紅蛋白（HGB）水平。抽取患兒空腹靜脈血3～5 mL，2 000 r/min離心后，采用上海研卉生物公司提供的試劑盒，用ELISA法檢測(cè)血清中GAS水平；采用日本索尼微電腦全自動(dòng)計(jì)數(shù)儀運(yùn)用放射免疫法測(cè)量CCK水平，HGB水平采用由美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的dxH800血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。

1.6.4 微量元素 治療前后分別采集兩組患兒清晨空腹靜脈血，應(yīng)用南京邁瑞公司的BS-350s全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清微量元素Ca2+和Zn2+水平。

1.6.5 復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng) 治療結(jié)束后4周和12周進(jìn)行門診或者電話隨訪，隨訪兩組患兒是否復(fù)發(fā)并統(tǒng)計(jì)，分別計(jì)算兩組患兒復(fù)發(fā)率。兩組患兒在治療前后分別進(jìn)行肝腎功能檢測(cè)，采用南京邁瑞公司的BS-350s全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行，記錄是否有不良反應(yīng)發(fā)生。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)/百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒基線資料比較 對(duì)照組脫落1例，膏方組脫落2例，最終對(duì)照組納入37例，膏方組納入36例。兩組患兒性別、病程及年齡等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患兒基線資料比較

2.2 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 組內(nèi)比較，治療后除對(duì)照組患兒有便溏癥狀外，其余癥狀均較治療前明顯改善，尤其是膏方組在改善食欲不振、便溏癥狀方面效果顯著。組間比較，治療前兩組患兒各癥狀積分及總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后膏方組患兒食欲不振、腹脹、便溏及總積分均低于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），說明兩組治療均可改善患兒癥狀，且膏方組優(yōu)于對(duì)照組。（見表2）

表2 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分）

表2 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對(duì)照組比較，bP＜0.05，cP＜0.01

2.3 兩組患兒臨床療效比較 膏方組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明葡萄糖酸鈣鋅口服溶液聯(lián)合醒脾養(yǎng)胃中藥膏方治療兒童厭食癥臨床療效優(yōu)于單純葡萄糖酸鈣鋅口服溶液治療。（見表3）

表3 兩組患兒臨床療效比較 [例(%)]

2.4 兩組患兒血液指標(biāo)比較 治療前，兩組患兒血清GAS、CCK、HGB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒血清GAS、HGB水平均上升，CCK水平下降，且膏方組變化更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患兒GAS、CCK 及HGB 水平比較（±s）

表4 兩組患兒GAS、CCK 及HGB 水平比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組比較，bP＜0.05

2.5 兩組患兒微量元素水平比較 治療前，兩組患兒血清Ca2+、Zn2+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒血清Ca2+、Zn2+水平較治療前均有所提升，且膏方組患兒血清Ca2+、Zn2+水平升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患兒Ca2+、Zn2+水平比較（±s，μmol/L）

表5 兩組患兒Ca2+、Zn2+水平比較（±s，μmol/L）

注：與治療前比較，aP＜0.05，與對(duì)照組比較，bP＜0.05

2.6 復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng) 治療結(jié)束后4周兩組患兒復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療結(jié)束后12周膏方組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患兒在入組前、治療結(jié)束后均接受肝、腎功能檢測(cè)，指標(biāo)均在正常范圍，均無(wú)肝腎功能損傷的不良反應(yīng)發(fā)生。

表6 兩組患兒復(fù)發(fā)情況比較

3 討 論

兒童厭食癥病因較為復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生與胃腸動(dòng)力不足、胃腸黏膜結(jié)構(gòu)欠佳、消化酶分泌相對(duì)不足或活性不足、微量元素的缺乏、胃腸激素紊亂、腸道菌群失衡、幽門螺旋桿菌感染等因素[9-10]有關(guān)。下丘腦作為機(jī)體的攝食中樞，由下丘腦外側(cè)區(qū)、腹內(nèi)側(cè)區(qū)、室旁核及弓狀核等關(guān)鍵區(qū)構(gòu)成。有研究[11]通過對(duì)比厭食癥兒童及正常兒童的頭顱核磁共振，發(fā)現(xiàn)厭食癥患兒的下丘腦外側(cè)區(qū)及室旁核信號(hào)較正常低，而腹內(nèi)側(cè)信號(hào)較高。另有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)降低大鼠的腹內(nèi)側(cè)區(qū)神經(jīng)核團(tuán)對(duì)胃腸神經(jīng)攝食信號(hào)的敏感度可促進(jìn)大鼠食欲。從神經(jīng)解剖和中樞角度證實(shí)厭食癥的發(fā)生與下丘腦密切相關(guān)。另外，隨著20世紀(jì)80年代腦-腸軸理論的提出，這一大腦和腸道功能雙向整合的信息系統(tǒng)之間的交互作用[13-14]也得到了進(jìn)一步發(fā)展。腸道菌群是腦-腸軸的重要“聯(lián)絡(luò)員”，它通過刺激或者調(diào)節(jié)腸道的內(nèi)分泌細(xì)胞使之分泌神經(jīng)遞質(zhì)，從而調(diào)節(jié)胃腸道功能。而這一理論筆者認(rèn)為與中醫(yī)的整體觀念不謀而合。人體作為一個(gè)相互聯(lián)系共存的有機(jī)整體，微生態(tài)平衡與各個(gè)層次的腦-腸軸成員密切相關(guān)[14]，微生態(tài)失衡則會(huì)影響神經(jīng)中樞對(duì)消化系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童厭食癥往往從促進(jìn)胃腸動(dòng)力、根除幽門螺旋桿菌、補(bǔ)充微量元素、補(bǔ)充消化酶及維持腸道微生態(tài)[15]的角度出發(fā)，取得了一定的療效。

胃泌素（GAS）是一種主要由胃竇分泌的胃腸激素，有促胃蛋白酶分泌、促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)的作用。在厭食癥患兒的臨床研究中發(fā)現(xiàn)該激素分泌減少[16]。膽囊收縮素（CCK）是一種肽類激素，它與其受體結(jié)合后，作用于神經(jīng)、消化、心血管等多個(gè)靶系統(tǒng)[17]，在消化系統(tǒng)中，它承擔(dān)著類似“興奮飽食感中樞”信號(hào)的作用，即在食欲調(diào)控因子中具有抑制作用的腦腸肽，參與攝食調(diào)節(jié)過程[18]。符日明等[19]研究證實(shí)，厭食癥患兒病情嚴(yán)重程度與血清CCK水平呈負(fù)相關(guān)。鈣、鋅為人體幾乎所有生命活動(dòng)所必需。其中，經(jīng)口攝入是人體鈣的全部來源。因此厭食癥兒童若長(zhǎng)期不能糾正，鈣攝取不足，可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生[20]。鋅參與人體眾多生化生理過程，鋅缺乏可導(dǎo)致機(jī)體發(fā)育遲緩、易感染、性發(fā)育遲滯、異食癖等[21]。鋅的缺乏還可減緩舌味蕾細(xì)胞的代謝，使味覺的敏感程度下降，加重厭食[22]。本研究結(jié)果表明，膏方組患兒的血清GAS、血紅蛋白（HGB）、微量元素鈣離子（Ca2+）及鋅離子（Zn2+）水平高于對(duì)照組，同時(shí)CCK水平更低，臨床有效率更高。

中醫(yī)學(xué)將本病歸于“食滯”“脾虛”范疇，病變臟腑為脾胃。小兒臟腑稚嫩，食不知節(jié)，饑飽無(wú)度，或他病傷脾，或先天不足，均可損脾傷胃，食不能化導(dǎo)致厭食。治病求本，應(yīng)以健脾開胃立法，加以辨氣血陰陽(yáng)的虧虛從而施調(diào)補(bǔ)之法，并注意小兒臟器輕靈，隨撥隨應(yīng)，消導(dǎo)之劑不宜峻烈，補(bǔ)益不宜生內(nèi)火，養(yǎng)陰而不過于滋膩，燥濕不宜過溫。本方配伍精細(xì)，方用陳皮、枳實(shí)、藿香、佩蘭醒脾和中為君，厚樸、木香、萊菔子理氣寬中，脾土喜燥，予半夏、白術(shù)燥濕兼有降逆為臣，茯苓、山藥、薏苡仁、白豆蔻健脾祛濕，淡豆豉清熱除煩，山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金消食開胃，共為佐使。全方化滯消導(dǎo)，醒脾開胃，寓補(bǔ)于清，符合小兒“臟腑嬌嫩”“易虛易實(shí)”的生理特點(diǎn)，稍補(bǔ)其不足，以達(dá)到救弊補(bǔ)偏，平衡虛實(shí)的目的。膏方在慢性虛損類疾病中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[23-24]，且藥味多，功效全，口感佳。名醫(yī)秦伯未老先生善調(diào)補(bǔ)脾胃膏方[25]，指出膏方另有“救偏卻病”之意。厭食癥患兒素來脾胃不足，或有內(nèi)滯，膏方不僅可以補(bǔ)虛，更可調(diào)整中焦氣機(jī)，使之暢達(dá)，從而達(dá)到醒脾養(yǎng)胃之效。另膏方在熬制過程中加入冰糖或麥芽糖等輔料，較日常中藥湯劑口感更甜，且為密封小包裝，便攜易存，患兒及家長(zhǎng)接受度高。

本研究結(jié)果顯示，葡萄糖酸鈣鋅口服溶液聯(lián)合醒脾養(yǎng)胃中藥膏方可更有效地改善厭食癥患兒的中醫(yī)癥狀，臨床療效高，復(fù)發(fā)率低，安全性好。具體可能與如下因素有關(guān)：（1）調(diào)節(jié)胃腸激素水平，促進(jìn)食欲因子，改善胃腸道功能；（2）提高血清微量元素水平，改善貧血狀態(tài)。對(duì)照組患兒同時(shí)給予微量元素補(bǔ)充劑，證實(shí)中藥在促進(jìn)微量元素的吸收方面[22,26-27]表現(xiàn)更優(yōu)。綜上，醒脾養(yǎng)胃膏方聯(lián)合微量元素補(bǔ)充劑在糾正兒童厭食癥方面效果顯著，且口感良好，儲(chǔ)存便捷，值得推廣。