夏思穎 葉祥明 章麗雅

失語(yǔ)癥是腦卒中后一種常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約30%～40%[1]。由于失語(yǔ)癥患者存在不同程度的理解與表達(dá)障礙，導(dǎo)致患者無(wú)法與他人有效溝通，而使患者產(chǎn)生低落、悲觀的抑郁情緒。研究表明，卒中后失語(yǔ)癥患者產(chǎn)生抑郁的概率是不存在失語(yǔ)癥患者的1.5 倍，卒中后抑郁不利于患者語(yǔ)言及肢體的康復(fù)[2]。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種非侵入性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控技術(shù)，利用微弱直流電調(diào)節(jié)大腦皮層組織的興奮性，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)[3]。目前已有研究成果表明，tDCS 可有效改善卒中后抑郁情緒[4]。音樂療法作為一種現(xiàn)代新興的治療方法，具有激發(fā)大腦活性的作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌及免疫功能，增強(qiáng)患者興趣及緩解抑郁情緒[5]。本研究旨在探討音樂療法聯(lián)合tDCS 對(duì)卒中后失語(yǔ)癥患者抑郁情緒的康復(fù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2021 年4 月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治住院的卒中后失語(yǔ)癥伴抑郁的患者50 例，并通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組25 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理評(píng)審委員會(huì)審核通過(guò)（審批號(hào)：2021KT011）后實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》及《中國(guó)腦出血診治指南2019》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，并經(jīng)CT 或MRI 確診為腦卒中；（2）單側(cè)首次發(fā)病且為右利手；（3）符合腦卒中后抑郁的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（4）經(jīng)西方失語(yǔ)成套量表[9]（Western aphasia battery，WAB）測(cè)驗(yàn)診斷為失語(yǔ)癥；（5）醫(yī)院版卒中后失語(yǔ)抑郁問(wèn)卷[10]（stroke aphasic depression questionnaire hospital version，SADQ-H）≥19 分；（6）病情穩(wěn)定，能配合訓(xùn)練20 min；（7）患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有抗抑郁藥物治療史；（2）體內(nèi)有金屬異物或其他置入體內(nèi)的電子裝置；（3）既往有抑郁癥病史及精神病史；（4）有聽力及視力障礙，無(wú)法完成檢查者；（5）病情不穩(wěn)定，合并有重要臟器的功能障礙或衰竭者；（6）顱內(nèi)血腫未完全吸收或有活動(dòng)性出血者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)tDCS 治療后出現(xiàn)頭暈、惡心等嚴(yán)重不良反應(yīng)以及不能耐受者；（2）患者在康復(fù)治療中出現(xiàn)病情變化，不能繼續(xù)治療者；（3）患者主動(dòng)要求退出研究。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療及經(jīng)顱直流電刺激。治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加音樂療法。

2.1.1 常規(guī)康復(fù)治療 包括患者語(yǔ)言訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練和作業(yè)訓(xùn)練等，每天1 次，5 次/周，持續(xù)治療4 周。

2.1.2 tDCS 治療 采用美國(guó)Soterix Medical 1×1 經(jīng)顱低強(qiáng)度電刺激（2001 型）。將刺激電極放置于左側(cè)背外側(cè)前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），即腦電圖國(guó)際10-20 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)F3 區(qū)，參考電極放置于對(duì)側(cè)眼眶眉弓處，即F8 區(qū)[11]。刺激強(qiáng)度為2.0 mA，20 min/次，每天1 次，5 次/周，持續(xù)治療4 周。

2.1.3 音樂療法 根據(jù)患者喜好選擇音樂素材，治療模式采取主動(dòng)式與被動(dòng)式。主動(dòng)式音樂療法以患者主動(dòng)參與為主，以哼唱或打節(jié)拍的方式；被動(dòng)式音樂療法以聆聽的方式，通過(guò)舒緩輕柔的旋律緩和患者情緒，增加患者康復(fù)積極性。音樂療法與tDCS 同時(shí)進(jìn)行，20 min/次，每天1 次，5 次/周，持續(xù)治療4 周。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行WAB和SADQ-H評(píng)估。（1）WAB 是臨床中常用的失語(yǔ)癥評(píng)估量表之一[12]，其中語(yǔ)言功能包括自發(fā)言語(yǔ)（20 分）、聽理解（200 分）、復(fù)述（100 分）、命名（100分）四個(gè)部分。通過(guò)公式計(jì)算可得失語(yǔ)商（aphasia quotient，AQ），AQ 評(píng)分=（自發(fā)言語(yǔ)評(píng)分+聽理解評(píng)分/20+復(fù)述評(píng)分/10+命名評(píng)分/10）×2，AQ 總分100分，AQ＜93.8 分可評(píng)為失語(yǔ)。（2）SADQ-H 是針對(duì)失語(yǔ)癥患者的一種抑郁評(píng)估量表，在我國(guó)已被證實(shí)有良好的信效度[13]。評(píng)估內(nèi)容包括興趣下降、淡漠、情緒低落、焦慮、睡眠障礙等項(xiàng)目，共21 個(gè)條目，總分63分。得分越高表示患者抑郁程度越重。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。采用Pearson 相關(guān)分析法判斷SADQ-H 評(píng)分與WAB 各項(xiàng)評(píng)分的相關(guān)性。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

本研究前期共納入50 例患者。脫落6 例，其中3例因無(wú)法耐受刺激，故中途退出研究，另外3 例因個(gè)人原因轉(zhuǎn)院而退出研究。故治療組實(shí)際納入21 例，對(duì)照組實(shí)際納入23 例。本研究發(fā)放問(wèn)卷100 份，收回94 份，有效88 份。問(wèn)卷回收率為94%，問(wèn)卷有效率88%。

3.1 兩組卒中后失語(yǔ)患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、教育年限、失語(yǔ)癥類型及卒中類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組卒中后失語(yǔ)患者一般資料比較

3.2 兩組卒中后失語(yǔ)患者WAB 治療前后評(píng)分比較 治療前，兩組患者WAB 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者WAB 各項(xiàng)評(píng)分均比治療前明顯改善（P＜0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組卒中后失語(yǔ)患者治療前后WAB 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組卒中后失語(yǔ)患者治療前后WAB 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)治療及經(jīng)顱直流電刺激；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加音樂療法；WAB 為西方失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)；AQ 值為失語(yǔ)商；#表示數(shù)據(jù)分布不符合正態(tài)性，組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；與本組治療前比較，aP＜0.05

3.3 兩組卒中后失語(yǔ)患者SADQ-H 評(píng)分治療前后評(píng)分比較 治療前，兩組患者SADQ-H 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者SADQ-H 評(píng)分均比治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組SADQ-H 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組卒中后失語(yǔ)患者治療前后SADQ-H 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組卒中后失語(yǔ)患者治療前后SADQ-H 評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)治療及經(jīng)顱直流電刺激；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加音樂療法；SADQ-H 為醫(yī)院版卒中后失語(yǔ)抑郁問(wèn)卷

3.4 SADQ-H 評(píng)分與WAB 各項(xiàng)評(píng)分相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析顯示，患者治療后SADQ-H 評(píng)分與WAB 中自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、復(fù)述、命名及AQ 均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表4 SADQ-H 評(píng)分與WAB 各項(xiàng)評(píng)分相關(guān)性

4 討論

卒中后失語(yǔ)通常是由于左側(cè)大腦半球受損導(dǎo)致語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)破壞所致[14]，患者的日常生活能力及與外界的溝通能力顯著下降，更容易產(chǎn)生抑郁狀態(tài)，主要表現(xiàn)為情緒低落、缺乏興趣、食欲下降、入睡困難及悲觀厭世等[15]。卒中后產(chǎn)生抑郁的發(fā)病機(jī)制可能是由于腦實(shí)質(zhì)損傷后的神經(jīng)生物學(xué)功能障礙或下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能障礙，使去甲腎上腺素和5-羥色胺釋放減少而導(dǎo)致抑郁[16]。失語(yǔ)癥患者因存在不同程度抑郁情緒，訓(xùn)練依從性較差，嚴(yán)重影響患者語(yǔ)言功能的康復(fù)，給家庭和社會(huì)都帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。因此，卒中后失語(yǔ)的患者進(jìn)行早期識(shí)別其抑郁狀況并適時(shí)加以干預(yù)非常有必要。傳統(tǒng)的心理疏導(dǎo)與治療對(duì)失語(yǔ)癥患者較難進(jìn)行，故應(yīng)選擇一種更有效可行的治療方法。

tDCS 是一種安全性高，無(wú)創(chuàng)的腦部刺激術(shù)，通過(guò)兩個(gè)電極向特定的大腦損傷區(qū)傳遞恒定的直流電，增加大腦皮層的興奮性，改善其大腦功能[17]。研究顯示，卒中后抑郁患者的腦損傷區(qū)主要涉及前額葉皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞[18]。大腦前額葉區(qū)，特別是DLPFC 的神經(jīng)電活動(dòng)對(duì)抑郁癥患者的情感調(diào)節(jié)有關(guān)鍵作用[19]。卒中后抑郁患者在應(yīng)用tDCS 治療后，抑郁癥狀可獲得良好的改善[20]。因此，本研究選擇陽(yáng)極刺激左背外側(cè)額葉皮層，通過(guò)增加左側(cè)DLPFC 興奮性，以促使大腦網(wǎng)絡(luò)形成新的半球間平衡模式，從而緩解患者的抑郁情緒。

音樂療法是一種無(wú)創(chuàng)的自然療法，其主要生理作用是借助音樂影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活大腦內(nèi)額葉、扣帶回前部等大腦網(wǎng)絡(luò)，從而促進(jìn)大量多巴胺及神經(jīng)遞質(zhì)分泌，有利于改善抑郁狀態(tài)[21]。同時(shí)音樂療法還具有改善認(rèn)知功能、促進(jìn)溝通與交流等作用[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，因大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致失語(yǔ)伴有抑郁的患者給予音樂療法后，其言語(yǔ)記憶和注意力獲得了有效提高，且患者抑郁狀態(tài)有所減輕[23]。

本次研究結(jié)果表明，在SADQ-H 評(píng)估治療前后，兩組患者抑郁評(píng)分均有不同程度的降低，且治療組較對(duì)照組療效明顯（P＜0.05），表明音樂療法聯(lián)合tDCS 能更好地改善失語(yǔ)癥患者的抑郁情緒。兩組患者治療后WAB 各項(xiàng)評(píng)分均比治療前有明顯改善，但組間比較無(wú)明顯差異，考慮組內(nèi)完全性失語(yǔ)和經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)患者所占比例較多，因患者聽理解嚴(yán)重障礙且改善不明顯導(dǎo)致表達(dá)能力恢復(fù)有限。有研究結(jié)果顯示，音樂療法可以有效改善腦卒中后非流暢性失語(yǔ)患者的語(yǔ)言功能[24]，而音樂療法可能對(duì)嚴(yán)重聽理解障礙的失語(yǔ)癥患者恢復(fù)效果不佳。此外，經(jīng)過(guò)Pearson 相關(guān)性分析，在治療后失語(yǔ)癥患者的自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、復(fù)述、命名及AQ 評(píng)分與抑郁情緒評(píng)分之間呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。結(jié)果顯示，失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言功能的恢復(fù)與抑郁情緒的改善具有一定的相關(guān)性，為臨床上對(duì)失語(yǔ)癥伴抑郁的干預(yù)提供了新途徑。

綜上所述，本研究認(rèn)為音樂療法聯(lián)合tDCS 對(duì)卒中后失語(yǔ)癥患者抑郁情緒的改善有一定效果。本研究樣本量小，治療周期短，納入了較多聽理解能力較差的失語(yǔ)癥患者，音樂療法聯(lián)合tDCS 在聽理解較好的失語(yǔ)癥伴抑郁中的應(yīng)用還有待進(jìn)一步探討。