閔 捷 毛俐嬋 俞東容 周 錦

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的疾病，其中病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎病，約占原發(fā)性膜性腎病的30%～40%[1]。且近年來(lái)，特發(fā)性膜性腎病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，多發(fā)于中老年人，趨于年輕化[2]。研究證明，特發(fā)性膜性腎病是一種自身免疫性疾病，治療上多用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、免疫抑制劑、激素、生物制劑等[3]。周錦教授為浙江省名中醫(yī)、第四批全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從醫(yī)50 余年，長(zhǎng)期從事腎臟內(nèi)科疾病的診治，對(duì)中醫(yī)藥治療腎臟病變積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是創(chuàng)立了益氣消癥利濕湯治療特發(fā)性膜性腎病，卓有成效?，F(xiàn)介紹周老師運(yùn)用益氣消癥利濕湯治療特發(fā)性膜性腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)，并附醫(yī)案一則加以佐證。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

周老師認(rèn)為，特發(fā)性膜性腎病的病因病機(jī)多歸于“虛”“瘀”“濕”三大病機(jī)，病性總屬本虛標(biāo)實(shí)。其中“虛”指臟氣虧虛，主要病位在脾腎，腎為先天之本，主藏精，腎失封藏，腎中陰陽(yáng)平衡失調(diào)，則先天無(wú)以滋養(yǎng)后天；脾則為后天之本，脾主升清，且為氣血生化之源，脾氣虛則腎中精氣無(wú)以固充。因?yàn)榇瞬∮谥欣夏耆税l(fā)病較多，年老日久，則脾腎日衰，脾氣虧虛則清陽(yáng)不升，精微物質(zhì)下陷，無(wú)法輸布至全身；同時(shí)腎氣虧虛，則封藏失司，腎中精微物質(zhì)失固，隨溲而出，故臨床可見(jiàn)大量蛋白尿。脾虛則水無(wú)所制，腎虛則水失所主，脾腎氣虛進(jìn)而影響肺氣，肺脾腎三臟功能失調(diào)，三焦氣化不利進(jìn)而致水液泛濫全身，則臨床上可見(jiàn)不同程度的面部或四肢水腫，甚者可見(jiàn)全身浮腫。

而“瘀”“濕”又可見(jiàn)于標(biāo)實(shí)，氣為血之帥，氣行則血行，而特發(fā)性膜性腎病患者脾腎病久則氣虛，氣虛則血液不行，則可見(jiàn)脈絡(luò)瘀阻，故因“虛”生“瘀”；氣虛則無(wú)以運(yùn)化水液，水液積聚，則因“虛”生“濕”，濕邪郁而化熱，濕熱日久，亦可致氣機(jī)不暢，則脈絡(luò)瘀阻，使血瘀進(jìn)一步加重；如此“濕”“瘀”交雜，結(jié)為癥積，停積于腎，“瘀”“濕”又加重脾腎損傷，這是特發(fā)性膜性腎病反復(fù)難愈的病理基礎(chǔ)。

2 中醫(yī)診治

基于特發(fā)性膜性腎病氣虛血瘀的基本病機(jī)，在臨床上可表現(xiàn)為腎病綜合征，臨床可見(jiàn)神疲乏力、腰膝酸軟、浮腫、尿中泡沫增多等表現(xiàn)，因此在治療上，周老師常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，標(biāo)本兼治，隨證而治，尤其是特發(fā)性膜性腎病的“瘀”“濕”多因“虛”致，臨床研究也證明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯能夠改善慢性腎衰竭患者腎功能，控制蛋白尿，改善微炎癥狀態(tài)，具有較高的臨床價(jià)值[4]。周老師在補(bǔ)陽(yáng)還五湯為基礎(chǔ)方的基本上，創(chuàng)立了益氣消癥利濕湯。該方主要治療特發(fā)性膜性腎病，證屬氣虛血瘀、脾虛濕盛、腎絡(luò)癥積者，臨床癥狀可見(jiàn)面色晦暗不華，顏面、雙下肢浮腫，神疲乏力，納差便溏，腰痛固定或腰部刺痛，尿檢常?？梢?jiàn)大量尿蛋白，舌淡黯苔白膩，脈沉澀等。該方一方面加用大量的補(bǔ)氣藥，另一方面以利濕活血消癥為治則，基本方藥為：黃芪30 g，當(dāng)歸、桃仁、紅花各10 g，赤芍、川芎、地龍、三棱、莪術(shù)各15 g，積雪草30 g，白術(shù)、茯苓各12 g，薏苡仁30 g，金櫻子、芡實(shí)各15 g。方中重用黃芪為君藥，主其補(bǔ)益脾腎之氣之功，氣旺則血行，意為治病求其本，配伍白術(shù)、茯苓、薏苡仁以健脾利濕，同時(shí)配以當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎等活血藥以活血化瘀，在此基礎(chǔ)上加用三棱、莪術(shù)、積雪草以加強(qiáng)其活血消癥之效，配以金櫻子、芡實(shí)以固攝腎氣、益腎固精。全方以補(bǔ)氣為主，補(bǔ)中有行，標(biāo)本兼治。

同時(shí)在臨床應(yīng)用時(shí)，亦可在此方的基礎(chǔ)上隨癥加減，如脾氣虛甚者，黃芪可加量至60～90 g，或再加黨參15～30 g，治以補(bǔ)氣健脾；腎絡(luò)瘀阻嚴(yán)重者，尚可加水蛭3～5 g，以蟲蟻搜剔，加強(qiáng)其消癥通絡(luò)之功；特發(fā)性膜性腎病亦可見(jiàn)濕邪為患，若脾虛濕盛，納差便溏者，可加用蒼術(shù)、厚樸等健脾化濕；而水濕泛溢，下肢浮腫者，可加澤瀉、車前子、大腹皮等利濕消腫；臨床上見(jiàn)小便頻數(shù)、蛋白尿偏多者，多屬腎氣失固，可加覆盆子、益智仁、桑螵蛸等益腎固澀。

3 醫(yī)案舉隅

患者，梅某，男，51 歲，2021 年4 月10 日于周老師門診初診。2020 年12 月15 日外院腎穿刺提示：膜性腎?。á衿冢渲?5 個(gè)小球中3 枚腎小球球性硬化，腎小球毛細(xì)血管襻僵硬，約5%腎小管小灶性萎縮，約5%間質(zhì)灶性纖維化，電鏡下可見(jiàn)腎小球基底膜上皮下散在大塊電子致密物沉積。曾使用生物制劑治療3～4 個(gè)療程后未見(jiàn)明顯療效，且白細(xì)胞下降劇烈?？滔拢荷衿７αΓ菽?，雙下肢浮腫，納差便溏，夜寐尚可，舌淡黯苔白膩，脈沉澀。輔助檢查：白細(xì)胞3.57×109/L，血紅蛋白40 g/L，血白蛋白27 g/L，血肌酐99 μmol/L，尿蛋白++++，24 h 尿蛋白定量7.42 g/24 h。結(jié)合其病史、輔助檢查及其臨床癥狀，診斷為特發(fā)性膜性腎?。á衿冢C屬氣虛血瘀，脾虛濕盛，腎絡(luò)癥積，治以益氣健脾利濕，活血化瘀消癥，予益氣消癥利濕湯加減：黃芪50 g，金櫻子12 g，積雪草20 g，莪術(shù)15 g，豨薟草、鬼箭羽、白芍、佛手、炒白術(shù)各12 g，茯苓10 g，枳殼、香附各12 g，防己20 g，木香15 g，北沙參12 g，覆盆子9 g，芡實(shí)10 g，砂仁6 g，厚樸花9 g。共14 劑，一日1 劑，分2 次溫服。余未服用任何激素及免疫抑制劑或生物制劑。2021 年4 月24 日二診：患者訴神疲乏力仍有，但浮腫漸退，尿中泡沫較前減少，納差較前好轉(zhuǎn)，且大便正常，舌脈較前相仿。輔助檢查：白細(xì)胞3.9×109/L，血紅蛋白62 g/L，血白蛋白35 g/L，血肌酐93 μmol/L，尿蛋白+++。中藥在前方的基礎(chǔ)上，去厚樸花，加用川芎、赤芍各12g，加強(qiáng)其活血消癥之效。后前方加減治療，目前浮腫未再發(fā)，尿蛋白維持在±，納寐尚佳，舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈沉細(xì)。

按：該患者以雙下肢浮腫、泡沫尿?yàn)榕R床主要征象，除舌質(zhì)暗外未見(jiàn)明顯血瘀的臨床表現(xiàn)，但結(jié)合其腎穿刺病理結(jié)果，仍考慮其癥積存在，因此治以益氣健脾化濕、活血消癥，方用益氣消癥利濕湯加減。首診時(shí)，患者24 h 尿蛋白定量偏多，考慮其腎氣失固，使精微物質(zhì)下泄所致，因此在補(bǔ)氣藥及活血藥的基礎(chǔ)上，加用金櫻子、覆盆子、芡實(shí)以補(bǔ)腎固攝；雙下肢浮腫明顯，水濕泛濫，濕邪內(nèi)擾腎絡(luò)，故加用防己、鬼箭羽、豨薟草等利濕消腫；另患者胃納欠佳，故加用佛手、木香、枳殼、厚樸花等理氣健脾。二診時(shí)患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，且浮腫消退，尿蛋白減少，考慮前方有效，故在前方基礎(chǔ)上，去除厚樸花一味理氣藥，加用川芎、赤芍以加強(qiáng)活血消癥的功效。在后續(xù)治療中，繼續(xù)維持前方為基礎(chǔ)方，隨癥加減，患者病情穩(wěn)定，未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床治療特發(fā)性膜性腎病，多以激素聯(lián)合免疫抑制劑為主，但其藥物副作用仍有待考慮。周老師認(rèn)為，中醫(yī)藥在治療該病時(shí)具有顯著優(yōu)勢(shì)，雖臨床表現(xiàn)各不相同，但基本病機(jī)多歸于“虛”“瘀”“濕”，因此創(chuàng)立了益氣消癥利濕湯，治以益氣健脾利濕，活血化瘀消癥，抓住其主要證候，辨證論治，隨癥加減，在臨床運(yùn)用中常取得滿意療效，可供參鑒。