古力沙爾阿·吐爾遜,迪麗達爾·斯地克,牛相來,蘇麗

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,烏魯木齊 830054;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,烏魯木齊 830000)

紫杉醇聯(lián)合順鉑(paclitaxel-cisplatin, TP)化療是宮頸癌的重要治療手段之一,但化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時會引發(fā)各種不良反應(yīng)[1],其中骨髓抑制最為常見[2]。如何預(yù)防骨髓抑制是確?；煱踩缘年P(guān)鍵問題。重組人粒細胞集落刺激因子(recombinant human anulocyte-colony stimulating factor, rh G-CSF)、利可君片、鯊干醇片等西藥可減輕患者骨髓抑制,但作用時間短,大量使用還會產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)骨髓抑制臨床表現(xiàn)將其歸于“血虛”“虛勞”“血證”等范疇。腎主骨生髓,脾為氣血生化源泉,脾腎虛致髓不能滿,血不能化,故應(yīng)以溫腎、健脾、固髓為治則[3]。固髓生血湯由鹿角膠、山萸肉、黃芪、白術(shù)、巴戟天、鹽杜仲、川斷、桑寄生、淫羊藿、當歸、熟地黃、雞血藤、桑枝、懷牛膝等組方而成,全方充先天以補髓生精,補后天以滋生化之源,對防治骨髓抑制具有積極作用[4]。而隔藥灸是中醫(yī)外治方法中常用的方案,以經(jīng)絡(luò)腧穴為基礎(chǔ),可同時發(fā)揮中醫(yī)藥、艾灸的效果,在治療骨髓抑制方面的效果已得到臨床證實[5]。此外,有研究指出,Notch信號通路激活與骨髓造血干細胞或祖細胞更密切相關(guān)[6]?；诖?本研究以脾腎陽虛型宮頸癌患者為研究對象,本著“未病先防,虛則補之”的原則,首次在TP化療的同時輔以隔藥灸配合固髓生血湯防治骨髓抑制,探究其可能的作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年8月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的脾腎陽虛型宮頸癌患者74例,根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組,每組37例。兩組年齡、病理分期、病理類型、腫瘤直徑、Karnofsky功能評分及并用其他治療方案情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。本研究通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過(批準文號202001060009)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照相關(guān)文獻[7]擬定宮頸癌的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]中脾腎陽虛的辨證標準,主癥為腰膝酸軟、神疲乏力、面色?白、頭暈耳鳴、食少納差、畏寒肢冷;次癥為夜尿頻多、自汗盜汗、脈沉遲或細數(shù)。符合主癥中的4項及次癥中的任一項或主癥中的3項及次癥中的2項均可確診。

1.3 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準;②擬采用TP化療;③預(yù)計生存期＞3個月;④Karnofsky功能評分≥70分,可耐受化療;⑤化療前患者骨髓造血功能正常;⑥知情本研究,并簽署書面同意書。

1.4 排除標準

①合并血液系統(tǒng)疾病者;②合并代謝性疾病者;③合并感染性疾病者;④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者;⑤存在骨髓轉(zhuǎn)移者;⑥合并心、肝、腎功能障礙者;⑦已參加其他臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 TP化療

靜脈滴注紫杉醇[吉斯美(武漢)制藥有限公司,國藥準字 H20058367,規(guī)格 5 mL:30 mg]60 mg·m-2(第 1和第 8天);靜脈滴注順鉑[吉斯美(武漢)制藥有限公司,國藥準字H20044945,規(guī)格10 mg]70 mg·m﹣2(第1和第8天)。靜脈滴注紫杉醇前24 h開始服用醋酸地塞米松片(長春新安藥業(yè)有限公司,國藥準字H22023588,規(guī)格0.75 mg),每次8 mg,每日2次,連用3 d?；熐?30 min靜脈注射鹽酸苯海拉明注射液20 mg和西咪替丁注射液20 mg,用藥時注意水化。3周為1個周期,共治療2個周期。

2.2 觀察組

采用隔藥灸配合固髓生血湯防治骨髓抑制。

2.2.1 隔藥灸治療

取中藥人參、黃芪、當歸、白術(shù)、茯苓、炙甘草、雞血藤、補骨脂、黃精、熟地按2:2:1:1:1:1:1:1:1:1的比例研粉,過80目篩,干燥后冷藏備用,每次取適量藥粉經(jīng)鮮姜汁調(diào)成泥狀,制成直徑2.0 cm、厚0.5 cm的藥餅,并使用一次性無菌注射器針頭在藥餅上刺小孔約20個。取足三里(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)、關(guān)元和神闕穴。患者取仰臥位,局部皮膚常規(guī)消毒后,在各穴上放置 1塊藥餅,再取適量艾絨,捏成直徑2.0 cm、高2.5 cm的圓錐形艾炷后,點燃放于藥餅上,每個穴位連灸4壯,以出現(xiàn)紅暈但無氣泡為度。化療首日開始治療,每日1次,連續(xù)治療2周后休息1周,共治療2個化療周期。

2.2.2 中藥治療

采用固髓生血湯,具體藥物組成為山萸肉20 g,鹿角膠 15 g,黃芪 40 g,白術(shù) 15 g,巴戟天 25 g,鹽杜仲 25 g,川斷 20 g,桑寄生 25 g,淫羊藿 25 g,當歸 20 g,熟地黃 30 g,雞血藤 20 g,桑枝 20 g,懷牛膝25 g。每日1劑,每劑加水500 mL煎至200 mL,早晚分2次服用。化療首日開始,共治療2個化療周期。

2.3 對照組

采用常規(guī)方案防治骨髓抑制,化療首日開始口服利可君片(江蘇吉貝爾藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H32025443,規(guī)格10 mg)20 mg,每日3次;鯊干醇片(江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司,國藥準字 H32023581,規(guī)格50 mg)50 mg,每日3次。出現(xiàn)粒細胞缺乏時皮下注射rh G-CSF。共治療2個化療周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)證候積分

兩組治療前及治療1、2個周期后分別對各項中醫(yī)證候(腰膝酸軟、神疲乏力、面色?白、頭暈耳鳴、食少納差、畏寒肢冷)進行評分,分為無(0分)、輕(2分)、中(4分)和重(6分)。

3.1.2 骨髓抑制發(fā)生率

兩組治療1、2個周期后分別統(tǒng)計骨髓抑制發(fā)生率,骨髓抑制分度參照美國國立癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評價標準[9]進行評估。

3.1.3 血常規(guī)各項指標及 Notch信號通路相關(guān)蛋白水平

兩組治療前及治療1、2個周期后分別抽取患者外周血6 mL,均分為兩份,其中一份采用全自動血分析儀測定血紅蛋白(hemoglobins, Hb)、白細胞(white blood cell, WBC)、血小板(platelet, PLT)、中性粒細胞比例(neutrophil percentage, NEUT%)水平;另一份采用凝膠電泳分離單個核細胞Notch信號通路相關(guān)蛋白,電轉(zhuǎn)至聚偏氟乙烯薄膜,脫脂奶(3%)封閉2 h,分別孵育 Notch2、Jagl、Numb1、Nubm2一抗(4 ℃)過夜,TBST洗膜,孵育二抗,顯影,采用Image J軟件對條帶灰度值進行分析。

3.1.4 不良反應(yīng)

治療2個周期后分別統(tǒng)計兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,并計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料如符合正態(tài)分布,則以均數(shù)±標準差表示,兩組間差異經(jīng)獨立樣本t檢驗,組內(nèi)不同時間差異比較經(jīng)配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)描述,兩組間二分類資料或樣本構(gòu)成比資料比較采用卡方檢驗;有序變量采用秩和檢驗,均采用雙側(cè)檢驗,α＝0.05為檢驗水準。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時間點各項中醫(yī)證候積分比較

治療前,兩組各項中醫(yī)證候積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1個周期后,兩組各項中醫(yī)證候積分均較同組治療前顯著增加(P＜0.05);治療 2個周期后,兩組各項中醫(yī)證候積分較同組治療1個周期后顯著降低(P＜0.05)。對照組治療2個周期后各項中醫(yī)證候積分顯著高于同組治療前(P＜0.05)。觀察組治療1、2個周期后各項中醫(yī)證候積分明顯低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時間點各項中醫(yī)證候積分比較 (±s) 單位:分

表2 兩組不同時間點各項中醫(yī)證候積分比較 (±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療1個周期后比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 腰膝酸軟 神疲乏力 面色?白 頭暈耳鳴 食少納差 畏寒肢冷治療前 2.41±0.52 3.26±0.61 2.59±0.47 3.02±0.51 1.78±0.35 3.09±0.49觀察組 37治療1個周期后 2.84±0.531)3) 3.63±0.641)3) 2.88±0.521)3) 3.32±0.531)3) 2.24±0.521)3) 3.42±0.461)3)治療2個周期后 2.50±0.582)3) 3.42±0.602)3) 2.72±0.462)3) 3.10±0.512)3) 1.91±0.402)3) 3.22±0.452)3)治療前 2.50±0.45 3.15±0.58 2.63±0.44 3.10±0.44 1.83±0.32 3.14±0.53對照組 37治療1個周期后 3.22±0.591) 4.08±0.671) 3.21±0.481) 3.61±0.481) 2.53±0.461) 3.79±0.511)治療2個周期后 2.83±0.511)2) 3.81±0.691)2) 2.97±0.411)2) 3.34±0.461)2) 2.20±0.361)2) 3.53±0.401)2)

3.3.2 兩組治療1、2個周期后骨髓抑制發(fā)生率比較

兩組治療1、2個周期后均以Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制為主,未出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制。觀察組治療1、2個周期后骨髓抑制發(fā)生率均明顯低于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療1、2個周期后骨髓抑制發(fā)生率比較 單位:例

3.3.3 兩組不同時間點各項血常規(guī)指標比較

治療前,兩組各項血常規(guī)指標(HGB、WBC、PLT和NEUT%水平)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療 1個周期后,兩組各項血常規(guī)指標均較同組治療前顯著降低(P＜0.05);治療 2個周期后,兩組各項血常規(guī)指標均較同組治療1個周期后顯著增加(P＜0.05),但仍低于同組治療前(P＜0.05)。觀察組治療1、2個周期后各項血常規(guī)指標均明顯高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組不同時間點各項血常規(guī)指標比較(±s)

表4 兩組不同時間點各項血常規(guī)指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療1個周期后比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 HGB/(g·L﹣1) WBC×109/(L﹣1) PLT×109/(L﹣1) NEUT(%)治療前 139.06±18.34 5.61±0.67 226.16±45.37 60.34±6.87觀察組 37治療1個周期后 115.20±15.821)3) 4.85±0.571)3) 173.40±40.621)3) 52.64±5.861)3)治療2個周期后 128.61±21.041)2)3) 5.23±0.641)2)3) 200.98±48.371)2)3) 56.29±6.531)2)3)治療前 134.85±20.01 5.80±0.72 219.42±50.10 61.48±6.02對照組 37治療1個周期后 105.03±17.561) 4.53±0.641) 146.07±49.311) 49.13±6.181)治療2個周期后 114.04±18.761)2) 4.87±0.581)2) 172.15±52.141)2) 52.47±5.461)2)

3.3.4 兩組不同時間點各項 Notch信號通路相關(guān)蛋白水平比較

治療前,兩組各項 Notch信號通路相關(guān)蛋白(Notch2、Jagl、Numb1和Nubm2)水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1個周期后,兩組Notch2和 Jag1水平均較同組治療前顯著升高(P＜0.05),Numb1和 Numb2水平較同組治療前顯著降低(P＜0.05)。治療2個周期后,兩組Notch2和Jag1水平均較同組治療1個周期后顯著降低(P＜0.05),但仍高于同組治療前(P＜0.05);Numb1和Numb2水平均較同組治療1個周期后顯著升高(P＜0.05),但仍低于同組治療前(P＜0.05)。觀察組治療1、2個周期后Notch2和Jag1水平均明顯低于對照組,Numb1和Numb2水平均顯著高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組不同時間點各項Notch信號通路相關(guān)蛋白水平比較(±s)

表5 兩組不同時間點各項Notch信號通路相關(guān)蛋白水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療1個周期后比較2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 Notch2 Jag1 Numb1 Numb2治療前 3946.38±502.16 2003.45±325.48 3105.87±328.49 3655.94±469.58觀察組 37對照組 37治療1個周期后 4889.17±552.051)3) 3207.01±434.181)3) 2721.60±302.311)3) 3187.62±428.501)3)治療2個周期后 4206.98±485.621)2)3) 2249.54±411.121)2)3) 2901.33±298.671)2)3) 3395.61±402.151)2)3)治療前 4105.29±488.20 2110.87±376.69 3200.72±307.54 3539.42±406.37治療1個周期后 5198.76±503.261) 3509.49±485.271) 2548.67±289.761) 2910.09±413.111)治療2個周期后 4495.26±441.171)2) 2524.86±450.581)2) 2725.39±316.481)2) 3165.48±431.591)2)

3.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組消化道反應(yīng)發(fā)生率為 16.2%,明顯低于對照組的 37.8%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組肝、腎功能損害發(fā)生率比較,差異則均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表6。此外,骨髓抑制已在表3中單獨列出,故未再次列入本項統(tǒng)計結(jié)果。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 單位:例(%)

4 討論

紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)化療在宮頸癌治療中的效果已得到臨床認可,但其引起的骨髓抑制亦不容忽視。骨髓反應(yīng)的發(fā)生不僅會影響化療進程,還會引發(fā)免疫抑制、感染、出血等,嚴重降低患者生活質(zhì)量,甚至威脅其生命安全[10]。因此,亟需探尋科學(xué)高效的防治方案。

中醫(yī)學(xué)認為,化療藥物的毒邪導(dǎo)致機體臟腑虧損、陰陽失和,腎虛髓虧精耗,脾失健運,血液虧虛,治療關(guān)鍵為益腎以填精生髓,健脾以補氣生血[11]。本研究以宮頸癌患者行 TP化療的同時給予隔藥灸配合固髓生血湯治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組骨髓抑制發(fā)生率顯著降低,證實了中醫(yī)學(xué)在防治骨髓抑制方面的有效性。固髓生血湯中山萸肉和鹿角膠為君藥,其中山萸肉補腎氣益腎精,鹿角膠有生精補血、強筋壯骨之效。黃芪、白術(shù)、巴戟天、鹽杜仲、川斷、桑寄生、淫羊藿為臣藥,黃芪有補脾益氣、升陽舉陷之效,白術(shù)健脾補氣,巴戟天、川斷、桑寄生、鹽杜仲、淫羊藿均可補腎陽、強筋骨。當歸、熟地黃、雞血藤為佐藥,滋陰養(yǎng)血,可制約補陽藥物之辛燥之性。懷牛膝、桑枝共為使藥,懷牛膝補肝腎、強筋骨,與川斷、鹽杜仲、桑寄生等配伍可增強補腎陽、強筋骨等功效;桑枝通經(jīng)絡(luò),配黃芪、雞血藤可增益氣補血之力,配合桑寄生可增強補肝腎、壯筋骨之效。諸藥合用可使脾氣健運,腎精充足,氣血旺盛,血液充足,骨髓堅固,最終諸癥得減[12]?，F(xiàn)代藥理研究證實,鹿角膠中的鹿茸多糖可增強機體免疫力,促進周圍血液細胞中紅細胞、白細胞增加,鹿茸蛋白具有提高機體免疫力、抗腫瘤等多重功效[13];山萸肉中的多糖可抑制PI3K/AKT信號通路激活、下調(diào)Bcl-2基因表達等抑制腫瘤細胞增殖[14];黃芪可通過調(diào)節(jié) PCNA、Survivin、MDR1等基因表達提高機體對化療藥物敏感性,保護骨髓造血細胞[15];當歸可改善造血微環(huán)境,刺激造血干細胞、骨髓細胞增殖[16];白術(shù)有助于提高淋巴細胞自然形成率、轉(zhuǎn)化率,改善細胞免疫能力,同時白術(shù)多糖可激活腫瘤組織內(nèi)免疫細胞,抑制腫瘤細胞增殖,誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[17];川斷具有強效免疫功能,可促進受損骨髓組織再生[18];雞血藤分泌的細胞因子樣活性物質(zhì)能刺激機體造血祖細胞增殖,提高骨髓造血功能[19];淫羊藿中的淫羊藿苷、多糖等對促進蛋白質(zhì)、核酸合成有積極作用,可抑制腫瘤組織內(nèi)血管生成,降低腫瘤相關(guān)酶活性,誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡,刺激腫瘤細胞分化,從而發(fā)揮抗腫瘤作用[20]。

《理瀹駢文》:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！痹诖怂枷氲闹笇?dǎo)下,本研究對TP化療的宮頸癌患者行隔藥灸治療。足三里具有調(diào)理脾胃、補中益氣、扶正補陽等功效,刺激足三里穴對神經(jīng)體液、免疫功能調(diào)節(jié)有促進作用;三陰交可調(diào)肝補腎、健脾益血;血?？苫獮闅?有助運化;關(guān)元補腎虛;神闕溫陽救逆。諸穴合用可補氣生血[21]。同時,在艾灸熱力作用下,能使藥餅的作用滲入肌腠,直達腧穴,刺激肝、脾、腎協(xié)同發(fā)揮作用[22]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),觀察組治療后各項中醫(yī)證候積分均低于對照組,HGB、WBC、PLT和NEUT%均高于對照組,且消化道反應(yīng)發(fā)生率亦明顯降低,提示二者聯(lián)用,內(nèi)外同治,可有效減輕患者癥狀,改善血常規(guī),減少消化道反應(yīng),提高化療的有效性、安全性。

Notch信號通路是一種調(diào)控骨髓損傷再修的重要通路,可與 Jag1共同參與骨髓抑制后造血恢復(fù)[23]。Numb是一種膜相關(guān)蛋白,可誘導(dǎo)Notch1受體降解,抑制 Notch活性,調(diào)節(jié)細胞不對稱關(guān)系,干擾細胞分化[24]。Numb失活會導(dǎo)致細胞分化受到抑制,誘發(fā)腫瘤、骨髓抑制。動物研究指出,精元康膠囊促進骨髓造血功能恢復(fù)的作用可能與上調(diào) Numb表達、抑制激活的Notch信號通路有關(guān)[25]。中藥、艾灸等通過調(diào)節(jié)Notch信號通路減輕化療后骨髓抑制已得到證實[26]。本研究檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組治療 1、2個周期后 Notch2和Jag1水平均明顯低于對照組,Numb1和Numb2均明顯高于對照組,這與許崇艷等[27]研究結(jié)果相似。由此推測,隔藥灸配合固髓生血湯可抑制Notch信號通路過度激活,增加Numb1和Numb2蛋白含量,保護骨髓造血功能,這可能是骨髓抑制發(fā)生率降低的重要原因之一。由于中藥的多靶點作用特點,固髓生血湯、隔藥灸減少骨髓抑制的具體作用過程仍需進一步深入探究。

綜上所述,隔藥灸配合固髓生血湯可調(diào)節(jié) Notch信號通路,二者聯(lián)合可減輕脾腎陽虛型宮頸癌患者 TP化療后癥狀,改善血常規(guī),防治骨髓抑制,并減少消化道反應(yīng),值得臨床深入研究。