宋廣梅，崔艷杰，喬潔，王亮，朱麗花

患者，女，46歲，因“胸悶氣促10個月余，加重伴咳嗽2周”入院?；颊?0個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣促，伴低熱，未予診治。近2周胸悶氣促癥狀加重，伴咯白黏痰。自起病以來，體質(zhì)量下降10 kg。既往有口干、眼干5年，雙手關(guān)節(jié)痛2年。查體：口腔見多枚義齒，全口牙列僅存上下頜前牙殘冠5顆；頸部及雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，質(zhì)軟，邊界清，活動度可；右側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱，未聞及干濕啰音；心臟未發(fā)現(xiàn)異常，肝脾不大；雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗室檢查：血WBC 4.37×109/L，Hb 92.8 g/L，PLT 232×109/L,ESR 120 mm/h，CRP 8.79 mg/L，NT-proBNP 173 ng/L，白蛋白24.9 g/L，球蛋白50.38 g/L。胸水送檢：李凡他試驗陰性，腺苷脫氫酶(ADA)21 U/L，病理鏡下見少量淋巴細(xì)胞，未見異型細(xì)胞。胸部X線(圖1A)：右側(cè)胸腔大量積液，右中下肺不張；心影增大，肺動脈高壓；胸部CT(圖1B):右側(cè)大量胸腔積液, 右上肺膨脹不全，右中下肺不張；右上肺及左肺慢性炎性反應(yīng)，肺動脈高壓征象。入院后予經(jīng)驗性抗感染、輸注人血白蛋白、胸腔引流等對癥處理1周，患者胸水仍較多，低蛋白血癥未糾正。完善“胸腔鏡下右胸腔探查+胸壁腫物活檢術(shù)”，術(shù)后病理示炎性病變。多次微生物送檢陰性，免疫指標(biāo)檢查：抗核抗體(ANA)(+)核顆粒型(1∶3 200)，核糖體P蛋白(+)，抗SSA(+)，抗SSB(+)，補(bǔ)體C3 369.8 mg/L，風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)、補(bǔ)體C4及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)等指標(biāo)均正常。Schirmer試驗及淚膜破碎時間符合干眼癥；唾液腺功能顯像提示唾液腺攝取及排泄功能顯著降低；PET-CT示全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，完善右腋下淋巴結(jié)活檢，排除淋巴瘤。最終診斷為原發(fā)性干燥綜合征引發(fā)單側(cè)胸腔積液。予甲潑尼龍48 mg口服，每天1次，同時予以環(huán)磷酰胺1 200 mg靜脈滴注，每4周1次，艾拉莫德25 mg，每天2次，硫酸羥氯喹200 mg，每天2次，碳酸鈣D3及阿法骨化醇預(yù)防激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松等治療，患者胸悶氣促癥狀明顯改善，體溫正常。此后甲潑尼龍每周逐漸減量。艾拉莫德、硫酸羥氯喹逐漸減量。隨訪過程中，患者胸水量逐漸減少并消失，免疫球蛋白逐漸降低，補(bǔ)體逐漸升高，低蛋白血癥及貧血得以糾正，目前患者一般狀態(tài)良好，自覺口干眼干明顯好轉(zhuǎn)。

注：A.右側(cè)胸腔大量積液，右中下肺不張；心影增大，肺動脈高壓；B.右側(cè)大量胸腔積液, 右上肺膨脹不全，右中下肺不張；右上肺及左肺慢性炎性反應(yīng)，肺動脈高壓征象

討 論干燥綜合征(Sj?gren's syndrome，SS)是一種以外分泌腺高度淋巴細(xì)胞浸潤、血清中存在多種自身抗體及高免疫球蛋白血癥為特征的自身免疫性疾病，主要累及淚腺和唾液腺，近1/2的患者會發(fā)展成腺外疾病，累及肺、肝、腎等全身多系統(tǒng)，累及肺臟可表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、肺動脈高壓、胸腔積液及肺淋巴瘤等。本病可單獨(dú)存在稱原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren's syndrome，pSS)，亦可繼發(fā)于另一診斷明確的結(jié)締組織疾病或其他疾病，稱為繼發(fā)性干燥綜合征。

本例患者無病原體感染及惡性腫瘤依據(jù)，亦無肺栓塞、心力衰竭、藥物及外傷等誘發(fā)胸腔積液依據(jù)。雖然核糖體P蛋白陽性，但沒有光過敏、腎功能受損及神經(jīng)系統(tǒng)累及癥狀，且抗ds-DNA及抗Sm抗體均為陰性，因此排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡。同時患者否認(rèn)關(guān)節(jié)晨僵、畸形史，RF及抗CCP抗體為陰性，故除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。根據(jù)2002/2016年ACR/EULAR pSS分類標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，評分總和≥4分者診斷為pSS，本例患者口干、眼干5年，抗SSA、抗SSB(+)3分，Schirmer試驗(+)1分及唾液腺放射性核素檢查(+)1分，總分5分，且排除伴發(fā)其他結(jié)締組織病，明確診斷為pSS。右腋下淋巴結(jié)活檢，進(jìn)一步排除干燥綜合征繼發(fā)淋巴瘤。右側(cè)大量胸腔積液考慮為pSS所致，其原因可能與胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈或阻塞支氣管造成胸腔內(nèi)壓降低、淋巴回流受阻，以及營養(yǎng)不良、低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低,同時輕度的肺動脈高壓也加劇了體液流入胸腔，形成漏出性胸腔積液[3-4]。

據(jù)研究報道胸腔積液在pSS患者中非常罕見，其發(fā)生率不到1%，且多為雙側(cè)滲出液，其中B淋巴細(xì)胞、抗SSA、抗SSB抗體滴度高，pH和葡萄糖水平正常，ADA及補(bǔ)體呈低水平，大部分患者對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，有些患者可自行消退[5-6]。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有研究認(rèn)為，源于CD4+T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞因子可以激活B淋巴細(xì)胞，然后通過產(chǎn)生自身抗體，導(dǎo)致胸膜炎性反應(yīng)及系統(tǒng)性組織損傷，HLA-Ⅱ也可能參與其過程，具體發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步研究[7]。目前國內(nèi)關(guān)于pSS并發(fā)單側(cè)胸腔積液的報道僅為1例[8]，國外僅為3例[7,9-10]，且其胸水性質(zhì)均為滲出液，與本例患者胸水性質(zhì)為漏出液存在很大的區(qū)別，是目前國內(nèi)外首例報道pSS累及肺臟表現(xiàn)為單側(cè)大量漏出液胸腔積液的案例，在臨床上有一定的參考學(xué)習(xí)價值。

pSS所致胸腔積液，目前國際上尚無統(tǒng)一治療方法，以治療原發(fā)病為主，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療反應(yīng)良好，必要時可行胸腔穿刺引流。pSS患者容易合并存在淋巴瘤，其發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險較正常人高8.7～44.0倍[11]。本例患者PET-CT提示全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大，行淋巴結(jié)活檢除外淋巴瘤可能。

綜上所述，本例的特點(diǎn)在于患者以單側(cè)漏出性胸腔積液為首診，伴有低熱、體質(zhì)量下降等，極易誤診為腫瘤或結(jié)核性胸腔積液，最終通過免疫系統(tǒng)方面檢查以及病理活檢得以明確診斷，予以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療反應(yīng)良好。對于臨床上以單側(cè)胸腔積液為主要表現(xiàn)的患者，當(dāng)一般診療無效時，也應(yīng)考慮自身免疫性疾病可能，以免造成漏診、誤診，從而延誤診治。