梁文婷，吳小紅，顏海峰，霍開明

支原體肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響兒童的生命健康[1]。臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會造成心臟、神經(jīng)等損傷[2]。臨床上常采用阿奇霉素治療，但由于耐藥菌日益增多，療效不理想[3]。中醫(yī)藥聯(lián)合阿奇霉素治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病有很好的療效[4]。百令膠囊由冬蟲夏草制作而成，能改善氣陰兩虛證候，有利于患兒康復(fù)[5]。但目前未見其治療小兒支原體肺炎相關(guān)報(bào)道?？扇苄猿绦蛐运劳鍪荏w1(soluble programmed death receptor 1，sPD-1)和細(xì)胞因子樣蛋白1(cytokine-like protein 1，CYTL1)是近年新發(fā)現(xiàn)的刺激因子，在關(guān)節(jié)炎中發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎性反應(yīng)的作用[6]。目前尚無研究這2種因子在支原體肺炎中的作用?，F(xiàn)觀察百令膠囊聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎的療效及對血清sPD-1和CYTL1水平的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2021年9月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科二區(qū)診治支原體肺炎患兒140例。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各70例。2組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(審批號：HE20180302)，患兒家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組支原體肺炎患兒臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)血常規(guī)、胸部X線片或支原體培養(yǎng)或支原體IgM抗體檢測等方法確診支原體肺炎；(2)年齡4～10歲；(3)臨床資料清晰完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近半個(gè)月曾接受糖皮質(zhì)激素或抗菌藥物治療；(2)合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張及哮喘；(3)嚴(yán)重心、肝、腎臟器功能不全；(4)精神疾??；(5)合并惡性腫瘤；(6)對本研究藥物過敏；(7)不愿意配合研究。

1.3 治療方法 對照組給予阿奇霉素(輝瑞制藥公司)0.25 g加入250 ml 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每天1次，持續(xù)治療2周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合百令膠囊(杭州中美華東制藥公司，每粒0.5 g)口服，每次用量(g)=體質(zhì)量(kg)×0.05 g/kg，每天3次，持續(xù)治療2周。

1.4 觀測指標(biāo)與方法

1.4.1 癥狀改善時(shí)間：記錄患兒治療前后的癥狀變化，包括咳嗽減輕時(shí)間、血象恢復(fù)時(shí)間、退熱時(shí)間和啰音消失時(shí)間等。

1.4.2 肺功能指標(biāo)檢測：采用肺功能檢測儀(濟(jì)南愛來寶儀器設(shè)備有限公司，型號：FGY-200)測量患兒治療前后的第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)和用力肺活量(forced vital capacity,FVC)，并計(jì)算FEV1/FVC值。

1.4.3 血?dú)夥治觯喝』純褐委熐昂罂崭轨o脈血6 ml，取3 ml離心得上層血清，使用血?dú)夥治鰞x(羅氏診斷公司，型號：Cobas b POC system)檢測動脈血氧分壓(partial arterial oxygen pressure，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial artery pressure of carbon dioxide，PaCO2)、pH和動脈血氧飽和度(saturation of arterial oxygen，SaO2)水平。

1.4.4 血清炎性因子檢測：上述血清，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-10和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)水平，試劑盒購自南京信帆生物有限公司。

1.4.5 免疫功能指標(biāo)檢測：上述靜脈血3 ml，使用流式細(xì)胞儀(型號：Beckman Gallios)檢測白細(xì)胞分化抗原(cluster of differentiation，CD)中CD3+、CD4+和CD8+T細(xì)胞比例，并計(jì)算CD4+/CD8+值。上述血清，采用ELISA法檢測免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)水平，試劑盒購自上海仁捷生物科技有限公司。

1.4.6 血清sPD-1和CYTL1水平檢測：上述血清，采用ELISA法檢測血清sPD-1和CYTL1水平，試劑盒購自上海仁捷生物科技有限公司。

1.4.7 不良反應(yīng)觀察：統(tǒng)計(jì)2組患兒治療期間不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、腹瀉、皮疹等。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)。(1)顯效：治療后患兒無咳嗽、咯痰等癥狀和體征，體溫正常，胸部X線無斑片狀陰影，肺炎支原體培養(yǎng)或IgM檢測為陰性；(2)有效：癥狀體征減輕，體溫正常，斑片狀陰影明顯減小；(3)無效：體溫升高，癥狀體征未見好轉(zhuǎn)或加重，實(shí)驗(yàn)室檢查無好轉(zhuǎn)。計(jì)算總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率為82.86%，高于對照組的67.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組支原體肺炎患兒療效比較 [例(%)]

2.2 2組癥狀改善時(shí)間比較 觀察組咳嗽減輕時(shí)間、血象恢復(fù)時(shí)間、退熱時(shí)間和啰音消失時(shí)間明顯低于對照組(P均<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組支原體肺炎患兒癥狀改善時(shí)間比較

2.3 2組治療前后肺功能比較 治療前，2組FEV1、FVC和FEV1/FVC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，2組FEV1、FEV1/FVC水平均升高(P均<0.01)，且觀察組高于對照組(P均<0.01)；觀察組FVC水平較治療前升高(P<0.01)，而2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后肺功能比較

2.4 2組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前，2組PaO2、PaCO2、pH和SaO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，2組 PaO2、pH、SaO2水平升高，PaCO2水平降低(P<0.01)，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組(P均<0.01)，見表5。

表5 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.5 2組治療前后血清炎性因子比較 治療前，2組血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，2組血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均降低，且觀察組低于對照組(P均<0.01)，見表6。

表6 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后血清炎性因子水平比較

2.6 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 2組治療前CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，2組CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和IgG水平均高于治療前(P<0.01)，且觀察組均高于對照組(P均<0.01)，見表7。

表7 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.7 2組治療前后血清sPD-1、CYTL1水平比較 治療前，2組血清sPD-1、CYTL1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，2組血清sPD-1水平均降低，CYTL1水平均升高(P<0.01)，且觀察組降低/升高程度優(yōu)于對照組(P均<0.01)，見表8。

表8 對照組與觀察組支原體肺炎患兒治療前后血清sPD-1和CYTL1水平比較

2.8 2組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%(4/70)，對照組為8.57%(6/70),2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.431，P=0.512)。

3 討 論

支原體肺炎是一種感染性疾病，主要通過飛沫和直接接觸傳播，多發(fā)于兒童[8]。近年來，由于空氣污染等原因，兒童支原體肺炎發(fā)病率不斷升高[9]。肺炎支原體感染存在自限性過程，但是重癥或難治性支原體肺炎通常病情進(jìn)展迅速，治療時(shí)間長，并且會涉及多個(gè)器官，對兒童的生命健康產(chǎn)生危害[10]。肺炎支原體會侵入肺部細(xì)胞表面，導(dǎo)致細(xì)胞膜受損，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性、氣道收縮，引起咳嗽、喘息等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難，導(dǎo)致患兒肺功能受損[11]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素常用于治療兒童支原體肺炎，例如阿奇霉素，能夠減輕兒童的炎性反應(yīng)[12]。但是，單用阿奇霉素治療周期長，長期使用會導(dǎo)致支原體發(fā)生變異，越來越多的患兒對阿奇霉素已產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致療效降低[13]。

中醫(yī)認(rèn)為小兒支原體肺炎屬于“喘嗽”“痰飲”，小兒發(fā)育未完善，肺臟嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)氣不固，易被外邪侵襲，肺為華蓋，首先受之，肺氣郁閉，宣肅失司；小兒為純陽之體，邪易熱化，肺臟受熱氣熏蒸，灼傷津液，導(dǎo)致氣陰兩虛之證，表現(xiàn)為神疲乏力、少氣懶言、自汗盜汗、口干咽燥、五心煩熱等癥狀[14]。

百令膠囊是由發(fā)酵蟲草菌粉制作的中藥膠囊，主要含有冬蟲夏草菌絲，有抗腫瘤、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等多種作用，是一種應(yīng)用廣泛、療效顯著的中成藥，有補(bǔ)肺益腎的功效[15]。有研究表明，百令膠囊聯(lián)合普米克令舒(吸入用布地奈德混懸液)能顯著改善老年咳嗽變異性哮喘的FEV1和FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果表明，百令膠囊顯著提高了FEV1和FEV1/FVC指標(biāo)，與前述研究結(jié)果相一致，提示百令膠囊能明顯改善肺功能，原因可能與降低氣道高反應(yīng)性、擴(kuò)張氣道、恢復(fù)肺順應(yīng)性有關(guān)[17]。

PaO2是反映肺功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，其水平降低說明患兒存在通氣或換氣功能障礙[18]。PaCO2是評價(jià)酸堿平衡的重要指標(biāo)，其水平升高常提示患兒存在通氣不足現(xiàn)象[19]。有研究提示，百令膠囊聯(lián)合布地奈德福莫特羅能明顯糾正穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的PaO2、PaCO2水平[5]。本研究結(jié)果表明，百令膠囊明顯提高了PaO2、pH和SaO2水平，降低了PaCO2水平，與之前研究結(jié)果一致，提示百令膠囊能顯著改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，推測其能通過增強(qiáng)血?dú)饨粨Q速率，擴(kuò)張小氣道和肺泡，穩(wěn)定細(xì)胞膜，使得肺通氣功能明顯改善[20]。

炎性反應(yīng)在支原體肺炎的發(fā)展中起著重要影響[21]。肺炎初期機(jī)體會在淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞刺激下產(chǎn)生大量炎性因子[22]。CRP主要由活化輔助型T細(xì)胞2(Th2)、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能調(diào)節(jié)感染后體液免疫[23]。IL-6由T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，參與炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，IL-6會促使T細(xì)胞分化，釋放炎性因子，加重炎性反應(yīng)進(jìn)展[24]。IL-10為抑制性炎性因子，能減輕炎性反應(yīng)對體內(nèi)免疫系統(tǒng)的破壞。肺炎支原體對呼吸道黏膜造成損害，引起IL-10水平升高，從而抑制炎性反應(yīng)，減輕機(jī)體損傷[25]。TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞合成的蛋白質(zhì)，能活化其他免疫細(xì)胞，增強(qiáng)抗原提呈效果，如果其水平升高，會引起大量細(xì)胞因子和趨化因子釋放，加劇炎性反應(yīng)和組織損傷[26]。研究提示，百令膠囊能抑制炎性因子的釋放，同時(shí)降低金屬蛋白酶的表達(dá)，減輕肺部炎性反應(yīng)，抑制器官纖維化[27]。本研究結(jié)果表明，百令膠囊顯著降低了血清CRP、IL-6、IL-10和TNF-α水平，與之前的研究相一致，提示百令膠囊聯(lián)合阿奇霉素能顯著降低炎性因子水平，推測其可能是抑制炎性因子相關(guān)信號通路的上游，阻斷細(xì)胞膜表面受體，從而抑制炎性因子的級聯(lián)放大效應(yīng)，降低炎性因子水平，從而抑制炎性反應(yīng)發(fā)生發(fā)展[28]。

機(jī)體免疫功能在炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[29]。CD4+T細(xì)胞能增加機(jī)體抵抗病原微生物的能力[30]，CD8+T細(xì)胞能抑制免疫功能[31]。多數(shù)支原體肺炎患兒免疫力低下，其體內(nèi)CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值普遍較低，從而引起免疫功能紊亂[32]。有研究表明，百令膠囊能明顯改善呼吸衰竭患者的免疫功能。本研究結(jié)果表明，百令膠囊顯著提高了CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平，提示百令膠囊能顯著增強(qiáng)支氣管肺炎患者的免疫功能，與之前的研究結(jié)果相似，推測百令膠囊能激活T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性，增強(qiáng)其抗原提呈能力和病原殺傷能力，從而抑制和殺滅肺炎支原體[33]。

有研究發(fā)現(xiàn)，sPD-1能夠抑制自身免疫性疾病患者的促炎反應(yīng),抑制T細(xì)胞的過度活化,防止組織細(xì)胞損傷,減少B細(xì)胞分泌IFN-γ和IL-10,能同時(shí)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫[34]。秦龍燕等[35]通過比較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者和健康人的sPD-1水平，發(fā)現(xiàn)RA患者sPD-1水平高于健康人，且活動期高于緩解期，認(rèn)為sPD-1對RA的診斷價(jià)值較高(AUC=0.904)，并且能很好地預(yù)測炎性反應(yīng)活動程度。李曉麗等[36]采用肺炎支原體感染小鼠模型進(jìn)行研究，測量血清和肺泡灌洗液中sPD-1濃度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)支原體感染組的sPD-1水平明顯高于對照組。黃艷艷等[6]測量了炎性反應(yīng)患者sPD-1和CYTL1水平，發(fā)現(xiàn)二者具有相關(guān)性，通過多元回歸分析發(fā)現(xiàn)其與IL-4等炎性因子存在相互影響，表明sPD-1和CYTL1參與炎性反應(yīng)過程。本研究結(jié)果表明，百令膠囊顯著降低了sPD-1水平，同時(shí)提高了CYTL1水平，從而抑制炎性反應(yīng)，與以往研究結(jié)果一致，說明支原體肺炎患者和RA患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)是經(jīng)相同的信號通路發(fā)揮作用的，前述的支原體肺炎小鼠模型研究也證明了這一點(diǎn)。

本研究也存在一定局限性，包括患兒數(shù)量有限，且為單中心臨床試驗(yàn)。未來將進(jìn)一步增加患兒數(shù)量，由單中心擴(kuò)展為多中心臨床試驗(yàn)，并考慮進(jìn)行真實(shí)世界研究，從而增加研究結(jié)果的可信度和外推性。

綜上所述，百令膠囊聯(lián)合阿奇霉素能明顯提高支原體肺炎患兒的臨床療效，縮短癥狀改善時(shí)間，增強(qiáng)肺功能，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，降低炎性因子水平，提高免疫功能，降低血清sPD-1水平，升高CYTL1水平，安全性良好，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

梁文婷：設(shè)計(jì)研究方案，論文撰寫；吳小紅：實(shí)施研究過程；顏海峰：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，論文修改；霍開明：提出研究方向，研究選題，論文審核