張 楊 李 哲 程 晟 郭 恒 沈 素 李新剛

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100050

2017 年4 月，北京市全面實施醫(yī)藥分開綜合改革，所有藥品（中藥飲片除外）實行零差率銷售[1]。北京友誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為全市首家試點醫(yī)院，已于2012 年7 月率先取消了藥品加成[2]，切斷了醫(yī)院收入和藥品銷售之間的關(guān)系。結(jié)合醫(yī)?？傤~預(yù)付結(jié)算方式的實行，醫(yī)院控制不合理費用支出的動力明顯增強[3-4]。減少不合理用藥，提高藥物治療的經(jīng)濟性，是推動醫(yī)院管理科學(xué)化和精細化，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要保障[5-6]。近年來，我國政府部門從宏觀層面先后將藥占比、門診次均藥品費用（簡稱次均藥費）增幅、住院次均藥費增幅等指標(biāo)納入三級公立醫(yī)院績效考核工作，主要目的是控制醫(yī)藥費用的不合理增長[7-8]。在此背景下，本研究對我院在藥品費用管理方面的實踐舉措及成效進行介紹，為新形勢下公立醫(yī)院藥事管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計2016—2019 年我院的門診藥品總金額數(shù)、住院藥品總金額數(shù)、輔助用藥總金額數(shù)、門診患者總?cè)舜螖?shù)和出院患者總?cè)舜螖?shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 健全藥事管理體系 我院成立藥學(xué)部，充分發(fā)揮其藥事管理職能作用，牽頭負責(zé)醫(yī)院的合理用藥管理、藥事相關(guān)政策落實、藥品遴選與目錄修訂、藥品使用監(jiān)控、處方與醫(yī)囑點評、藥事績效指標(biāo)制訂等工作，完善了醫(yī)院的合理用藥管理體系[9]。

1.2.2 嚴(yán)把新藥入院關(guān)卡 新藥遴選綜合評估藥品的有效性、安全性與經(jīng)濟性[10-11]。原則上，新遴選入院的藥品須有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，如國內(nèi)外指南或?qū)＜夜沧R推薦等。對于療效不確切、適應(yīng)證過于寬泛或者非治療必需的藥品，一律不予引進。

1.2.3 建立次均藥費精細化考核體系 以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，由藥學(xué)部牽頭，將醫(yī)院門診和住院次均藥費分解到科室，建立各科的考核目標(biāo)值，從月度、季度和年度3 個維度進行考核。在制訂目標(biāo)值時，以上一年度各科室實際值為基準(zhǔn)，參考既往用藥數(shù)據(jù)，以輔助用藥、不合理用藥為管控的切入點，對藥品費用進行適當(dāng)核減，形成各科門診和住院次均藥費考核目標(biāo)值。

1.2.4 藥費預(yù)算分解到臨床科室 藥學(xué)部在制訂全院藥費預(yù)算的同時，將預(yù)算額度直接分解到各臨床科室，按季度績效考核。編制科室藥費預(yù)算時，以上一年度實際值為基準(zhǔn)，同時扣除輔助用藥、處方或醫(yī)囑點評發(fā)現(xiàn)的不合理用藥費用[12]。

1.2.5 建立藥品用量預(yù)警機制 借助信息化系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測藥品使用情況，每月對消耗量明顯增大、采購費用明顯增加的藥品進行合理性分析，建立預(yù)警機制。每半年對使用金額排名前100 位的藥品進行一次專項梳理和分析，對使用量增長超過30%的藥品進行重點分析，對不合理增長的品種予以管控。

1.2.6 重點監(jiān)控藥品專項點評 在上級衛(wèi)生行政部門尚未發(fā)布重點監(jiān)控藥品目錄之前，我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會率先制訂了院內(nèi)重點監(jiān)控藥品目錄，將22 種治療效果不確切、無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、金額高的藥品納入重點監(jiān)控（表1），實行專項點評，并與臨床績效掛鉤。

1.2.7 持續(xù)做好處方醫(yī)囑審核與點評 藥學(xué)部以藥品說明書、專業(yè)指南和診療規(guī)范為參考依據(jù)開展處方醫(yī)囑審核與點評工作。引入處方前置審核系統(tǒng)，實時對處方進行審核，醫(yī)師與藥師通過該系統(tǒng)“點對點”在線溝通，減少了不合理用藥[13-14]。

1.2.8 建立藥品使用規(guī)范 以臨床不合理使用頻率高的藥品（氟比洛芬酯、質(zhì)子泵抑制劑、人血白蛋白）為切入點，由臨床藥師牽頭，根據(jù)藥品說明書、臨床診療指南和專家共識等制訂了院內(nèi)合理用藥規(guī)范，作為藥品合理使用的依據(jù)。

1.2.9 信息化輔助藥品管控 以信息化系統(tǒng)為依托，通過模塊改造，對科室用藥進行自動化管控，通過限制科室、限制醫(yī)師級別、限制數(shù)量等手段對藥品實現(xiàn)總量控制、精細化管理的目的[15-16]。比如嚴(yán)格限制醫(yī)師開具中成藥的處方權(quán)限，醫(yī)院規(guī)定具有中醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)師每就診人次可開具2 種中成藥，具有西醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)師每就診人次僅可開具1 種中成藥。

1.2.10 多部門協(xié)作精準(zhǔn)施策 對于藥事績效不達標(biāo)的科室，藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處、門診部和醫(yī)保辦等部門聯(lián)合深入臨床科室，探討合理用藥情況，分析不合理用藥現(xiàn)象，提出針對性改進建議，為科室達標(biāo)提供詳實的數(shù)據(jù)分析和切實可行的參考方案。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

①門診次均藥費=門診藥品總金額數(shù)/門診患者總?cè)舜螖?shù)；②住院次均藥費=住院藥品總金額數(shù)/出院患者總?cè)舜螖?shù)；③輔助用藥金額占比=輔助用藥總金額數(shù)/藥品總金額數(shù)×100%。其中，輔助用藥目錄以我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2017 年7 月審議通過的重點監(jiān)控藥品目錄（表1）為參考。

表1 我院重點監(jiān)控藥品目錄

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 我院2016—2019 年門診次均藥費比較

2016—2019 年，我院門診次均藥費逐年降低，與前一年度比較，2017、2018 和2019 年分別下降4.86%、1.67%和9.20%（P＜0.05）（表2）。以骨科門診為例，我院逐步推行藥費管控措施后，骨科門診次均藥費逐年降低，與前一年度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3），從2016 年的322.8 元降至2019 年的170.5 元，降幅高達47.2%。

表2 我院2016—2019 年門診次均藥品費用比較

表3 我院2016—2019 年骨科門診次均藥品費用比較

2.2 我院2016—2019 年住院次均藥品費用比較

2016—2019 年，我院住院次均藥費逐年下降，與前一年度比較，2017、2018 和2019 年分別下降5.31%、0.05%和1.65%（P＜0.05）。見表4。

表4 我院2016—2019 年住院次均藥品費用比較

2.3 我院2016—2019 年輔助用藥金額占比較

2016—2019 年輔助用藥金額占比逐年降低，與前一年度比較，2017、2018、2019 分別降低18.45%、24.82%、5.83%（P＜0.05）。見表5。

表5 我院2016—2019 年輔助用藥金額占比比較

3 討論

醫(yī)院為了落實國家關(guān)于《長期處方管理規(guī)范》的要求[17]，采取了控制住院床位數(shù)、優(yōu)先收治危重癥患者、延長慢病患者門診處方周期等舉措，導(dǎo)致門診和住院次均藥費均出現(xiàn)了明顯增加，為此，未將2020 年和2021 年的藥品費用情況納入本研究分析。

根據(jù)管理協(xié)同理論，通過一定的方式整合系統(tǒng)要素，可以使系統(tǒng)整體功能倍增或放大，實現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)[18]。因此，醫(yī)院通過整合職能部門，以上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同的方式來推動合理用藥的管理。藥學(xué)部充分發(fā)揮合理用藥監(jiān)管的引領(lǐng)作用，以一定方式協(xié)同醫(yī)務(wù)處、門診部、醫(yī)保辦、績效辦等多部門，從事前預(yù)警、事中干預(yù)和事后分析3 個階段對藥品費用進行全流程管理，提高了管理效率，并形成了“預(yù)算牽頭、績效收尾、精細到科、全程管理”的模式，減少了不合理用藥。精細化管理是現(xiàn)代醫(yī)院藥事管理質(zhì)量提升和發(fā)展的必由之路[19-22]?；谀繕?biāo)管理法[23]，按照國家三級公立醫(yī)院績效考核的要求，將醫(yī)院門診和住院次均藥費目標(biāo)值分解到各科，建立各科目標(biāo)值，從月度、季度和年度3 個維度進行績效考核，取得了較好的效果。比如，2016—2019 年，醫(yī)院門診次均藥費逐年降低，2019 年較2018 年降幅尤其明顯（9.20%），除管理因素外，還與當(dāng)年開始執(zhí)行國家藥品集中采購直接相關(guān)。我院住院次均藥費逐年降低。上述結(jié)果是在我院2017 年11 月新進多種價格昂貴的國家談判藥品的情況下實現(xiàn)的，國家談判藥品在該院病房每年使用金額在5 000～7 000 萬元，將上述藥品納入醫(yī)院目錄勢必會導(dǎo)致相應(yīng)的藥費增加。這部分藥品屬于臨床治療必需，這部分藥費的增加是合理的。我院在這種情況下依然能保持住院次均藥費不增加，充分說明其顯著的管理成效。我院對于次均藥費完成情況不達標(biāo)的科室，由藥學(xué)部組織臨床藥師調(diào)取藥品使用清單進行專項分析，提出針對性改進意見，提升了精細化管理水平。

傳統(tǒng)的藥事管理辦法存在費時費力、信息化程度低等缺陷和不足[24-25]。加強藥學(xué)信息化建設(shè)是實現(xiàn)智能化藥品監(jiān)測的重要技術(shù)基礎(chǔ)[26-27]。比如，我院依托信息化手段上線了處方前置審核系統(tǒng)，建立了醫(yī)院用藥規(guī)則數(shù)據(jù)庫、完善了合理用藥“事前預(yù)警”系統(tǒng)，基于計算機輔助人工的模式實現(xiàn)了藥物的智能化“事中審核與干預(yù)”，減少了不合理用藥。在藥事管理的日常工作中，如果僅僅依靠傳統(tǒng)的方式來監(jiān)測藥品數(shù)據(jù)，易陷入數(shù)據(jù)量大、效率低下的困境[28-29]。我院通過信息化模塊改造，可實現(xiàn)藥品使用實時監(jiān)控，通過數(shù)字化的方式對用量“異常增長”的藥品進行自動化預(yù)警，以智慧化的手段實現(xiàn)了藥品使用的“事后分析”。由此可見，我院以信息化為依托，對臨床用藥從“事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后分析”3 個環(huán)節(jié)進行了智能化監(jiān)管，提高了工作效率。

藥事管理是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，減少不合理用藥、提高藥物治療的經(jīng)濟性是推動現(xiàn)代醫(yī)院管理科學(xué)化和精細化的必經(jīng)之路。我院多部門上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、齊抓共管，形成了“預(yù)算牽頭、績效收尾、精細到科、全程管理”的藥費管理模式，有效降低了門診和住院次均藥費，減少了輔助用藥，提高了合理用藥水平。