潘娟娟 謝慶鳳 郭發(fā)艷 陳雪爾

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科，浙江溫州 325000

智力低下也被稱為精神發(fā)育遲緩，主要由于大腦發(fā)育不完全或者受到器質(zhì)性損害所導(dǎo)致[1]。智力低下患兒常伴有言語(yǔ)障礙、行為異常等癥狀，易導(dǎo)致患兒注意力、記憶力、觀察力下降，嚴(yán)重影響自理能力，給患兒及其家庭帶來巨大負(fù)擔(dān)[2]。因此，治療智力低下與言語(yǔ)障礙逐漸成為患兒家長(zhǎng)的第一訴求。經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是利用無電極的刺激方式改變神經(jīng)元興奮性的一種方式[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是在TMS 的基礎(chǔ)上發(fā)展的一項(xiàng)新興的神經(jīng)調(diào)控治療技術(shù)[4]，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)等領(lǐng)域的治療[5-6]，具有調(diào)控神經(jīng)修復(fù)神經(jīng)元的作用。音樂韻律感知療法是一種心理療法，既往研究顯示[7]，音樂韻律療法對(duì)患有智力障礙與溝通障礙的患兒具有積極作用，尤其在言語(yǔ)表達(dá)方面作用最為顯著。目前為止，關(guān)于音樂韻律感知療法聯(lián)合rTMS 治療言語(yǔ)障礙伴智力低下患兒的研究較少。因此，本研究選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）接診的106 例語(yǔ)言障礙伴智力低下患兒，該聯(lián)合治療對(duì)交流能力與智力發(fā)育情況的影響進(jìn)行探究，以期為臨床治療言障礙伴智力低下患兒提供數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年6 月至2021 年11 月接診的106 例語(yǔ)言障礙伴智力低下患兒進(jìn)行前瞻性研究。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各53 例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（LCKY2019-310）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～6 歲；②符合《精神障礙診斷及統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[8]中兒童語(yǔ)言障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③韋氏學(xué)前兒童智力表[9]評(píng)定＜70；④視覺與聽覺均正常；⑤患兒家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾??；②合并惡性腫瘤；③發(fā)音與構(gòu)音器官存在器質(zhì)病變；④合并癲癇；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑥合并血液系統(tǒng)疾??；⑦合并心、肝、腎等重要器官疾??；⑧不能配合治療；⑨入院前接受過相關(guān)治療。

兩組患兒性別、年齡、IQ 及主要看護(hù)者學(xué)歷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組采用rTMS 治療。采用rTMS 治療儀（型號(hào)：NK-IA，武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司），設(shè)置F1～F6 循環(huán)變頻，輸出強(qiáng)度1～3 mT，專用治療帽多點(diǎn)位電磁發(fā)生器對(duì)顱腦形成立體式重復(fù)性電磁刺激，每次20 min。

觀察組患兒在rTMS 治療后休息30 min，再進(jìn)行音樂韻律感知治療。首先給患兒播放《拍手歌》《一只哈巴狗》等，再由康復(fù)師帶領(lǐng)患兒隨著音樂進(jìn)行點(diǎn)頭、跺腳等簡(jiǎn)單的律動(dòng)，并引導(dǎo)患兒隨著各取進(jìn)行哼唱，每次30 min。以上兩組患兒均于每周一至周五上午進(jìn)行治療，周六和周日休息，連續(xù)于門診治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般資料。患兒年齡、性別、IQ。②日常生活交流能力。參照日常生活交流能力檢查量表（communication abilities in daily living，CADL）[10]評(píng)估治療前后患兒交流能力。1 級(jí)：日常交流需家人全面輔助，0～33 分；2 級(jí)：日常交流大部分需要家屬輔助，34～67 分；3 級(jí)：在家中可以進(jìn)行簡(jiǎn)單日常交流，68～92 分；4 級(jí)：日常交流能力基本正常，93～115 分。③智能發(fā)育情況。治療前后，采用神經(jīng)行為發(fā)育測(cè)定量表（gesell development schedule，Gesell）[11]對(duì)治療前后的患兒智能發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)分。分別利用發(fā)育商（development quotient，DQ）對(duì)語(yǔ)言能力、適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人社交、精細(xì)運(yùn)動(dòng)5 個(gè)方面進(jìn)行打分，DQ=檢測(cè)發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100，得分越高顯示該項(xiàng)的功能越好。④言語(yǔ)改善情況。治療前后，采用S-S 法語(yǔ)言發(fā)育遲緩檢查表[12]評(píng)估經(jīng)治療兩組患兒的言語(yǔ)改善情況。顯效為3 個(gè)及以上詞句的內(nèi)容、語(yǔ)態(tài)、語(yǔ)序正確率≥80%，S-S 評(píng)估提高1 個(gè)及以上階段；有效為2 個(gè)詞句的內(nèi)容、語(yǔ)態(tài)、語(yǔ)序正確率≥80%，S-S 評(píng)估提高1 個(gè)及以下階段；無效為詞句的內(nèi)容、語(yǔ)態(tài)、語(yǔ)序使用正確率較治療前無改變，S-S 評(píng)估無階段性提高。⑤智力改善情況。治療前后，采用韋氏學(xué)前兒童智力表[9]檢測(cè)治療前后患兒的IQ。顯效：IQ 增加≥15；有效：IQ 增加5～＜15；無效：IQ 增加＜5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后日常生活交流能力評(píng)分比較

治療前，兩組患兒CADL 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒的CADL 評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后日常生活交流能力評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患兒治療前后日常生活交流能力評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組患兒治療前后智能發(fā)育評(píng)分比較

治療前，兩組患兒的語(yǔ)言能力、適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人社交、精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒語(yǔ)言能力、適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人社交、精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較治療前升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒治療前后智能發(fā)育評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患兒治療前后智能發(fā)育評(píng)分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.05

2.3 兩組患兒言語(yǔ)改善情況比較

觀察組患兒言語(yǔ)改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒言語(yǔ)改善情況比較（例）

2.4 兩組患兒智力改善情況比較

觀察組患兒智力改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患兒智力改善情況比較（例）

3 討論

大腦發(fā)育不完全或受到器質(zhì)性損傷導(dǎo)致的智力低下，會(huì)造成患兒認(rèn)知活動(dòng)持續(xù)性障礙，是兒科中常見的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病[13]。言語(yǔ)障礙是指患兒在應(yīng)用性語(yǔ)言或表達(dá)性語(yǔ)言的使用中存在障礙的一種疾病，目前并無特效療法，僅可通過康復(fù)治療手段緩解癥狀并阻止癥狀惡化[14-15]。研究顯示，智力低下伴言語(yǔ)障礙患兒的理解力、記憶力與注意力與觀察力遠(yuǎn)低于同齡兒童，給患兒身心健康帶來嚴(yán)重影響[16]。WHO報(bào)道顯示[17]，智力低下的發(fā)病率占我國(guó)兒童的2%，并且其中80%的患兒家屬就診訴求為言語(yǔ)障礙的康復(fù)治療。TMS 是一種在顱外特定的部位，利用線圈電流產(chǎn)生的一定強(qiáng)度的磁場(chǎng)，刺激腦內(nèi)神經(jīng)的一種治療方式[18-19]。由于TMS 具有安全、無創(chuàng)、無痛等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于抑郁癥、癲癇等神經(jīng)疾病的治療中[20]。而rTMS 則對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)元具有長(zhǎng)時(shí)間的調(diào)控作用，因此，在臨床中也受到廣泛關(guān)注與應(yīng)用。音樂療法在治療慢性精神疾病中也有廣泛應(yīng)用[21]，既往研究顯示，自閉癥青少年對(duì)音樂具有特殊興趣，可以跟著音樂旋律進(jìn)行簡(jiǎn)單哼唱，此外音樂療法在改善患兒注意力、認(rèn)知能力、社交障礙上均有一定效果[7]。

CADL 主要是根據(jù)患兒日常交流障礙程度進(jìn)行評(píng)分的檢查量表，分值越高說明研究對(duì)象在日常生活中的交流障礙越低。本研究結(jié)果顯示，觀察組CADL評(píng)分高于對(duì)照組，提示經(jīng)音樂韻律感知療法聯(lián)合rTMs可以更好地改善言語(yǔ)障礙及智力低下患兒日常生活交流能力。Gesell 發(fā)育量表[22]主要用以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括語(yǔ)言能力、適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、個(gè)人社交、精細(xì)運(yùn)動(dòng)5 個(gè)方面，可以較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)患兒的智能發(fā)育水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒各項(xiàng)Gesell 發(fā)育商高于對(duì)照組，提示輔以音樂韻律感知療法可以較好地改善患兒的智能發(fā)育情況。由于rTMS 可以對(duì)腦部產(chǎn)生持續(xù)的、重復(fù)的刺激，可以修復(fù)腦部受損神經(jīng)元、促進(jìn)腦神經(jīng)元生長(zhǎng)、加速腦部血液循環(huán)，因此，rTMS 治療可以改善腦功能，提升促進(jìn)智能發(fā)育[23]。連惠娟[24]研究顯示，rTMS 可以有效提升Gesell 發(fā)育商，提高發(fā)育遲緩患兒的言語(yǔ)表達(dá)能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組的言語(yǔ)改善效果和智力改善效果均優(yōu)于對(duì)照組。趙玉霞等[25]研究顯示，給予孤獨(dú)癥伴智力低下患兒音樂活動(dòng)訓(xùn)練，可以有效改善患兒的語(yǔ)言理解能力和社交能力。與本研究結(jié)果共同提示，音樂韻律感知療法可以改善言語(yǔ)障礙伴智力低下的交流能力和智力發(fā)育情況。

綜上所述，音樂韻律感知療法聯(lián)合rTMS 更有利于言語(yǔ)障礙伴智力低下患兒交流能力與智力發(fā)育情況的改善，可以提高患兒日常生活交流能力，改善智能發(fā)育水平，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究?jī)H對(duì)患兒交流與智力發(fā)育的影響進(jìn)行了初步探究，臨床樣本量較小，因此還需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行補(bǔ)充研究。