董施秋 高 瀟 郭 靜 陳英超 杜 林 于 靚 楊 丹

1.黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)系，黑龍江哈爾濱 150080；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年一病房，黑龍江哈爾濱 150001；3.哈爾濱市第一醫(yī)院婦科病房，黑龍江哈爾濱 150010

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一種常見的女性盆底功能障礙性疾病，一般經(jīng)典的SUI 流行病學(xué)及臨床研究認(rèn)為，其發(fā)病原因與盆腔支持結(jié)構(gòu)相關(guān)的肌肉和肌腱薄弱有關(guān)，特別是逼尿肌及尿道內(nèi)括約肌功能障礙密切相關(guān)，其臨床表現(xiàn)是在瞬時(shí)女性盆底功能障礙性疾病患者腹壓快速增加，如咳嗽、噴嚏及突然運(yùn)動(dòng)等，出現(xiàn)尿液不受控地從尿道口漏出[1-3]。近年來(lái)相關(guān)流行病學(xué)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，SUI的發(fā)病人群主要是伴盆底肌肌力、肌張力低下的中老年多產(chǎn)婦女，發(fā)病的特點(diǎn)是膀胱過(guò)動(dòng)和盆底肌肌力與肌張力低下，主要的發(fā)病原因可能是衰老及多產(chǎn)所導(dǎo)致盆底肌肉等組織生理結(jié)構(gòu)受損或退行性病變，主要的發(fā)病機(jī)制為膀胱過(guò)動(dòng)伴隨盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力與肌張力不足導(dǎo)致盆底肌松弛而引起排尿功能障礙[4-7]。SUI 的發(fā)病會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)，故該病在中老年婦女人群中發(fā)病率非常高且對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致SUI 患者就診率低、確診后依從性差、療效差，甚則嚴(yán)重影響其日常生活和社交活動(dòng)，針對(duì)SUI 的治療方法包括手術(shù)療法、生物醫(yī)學(xué)非手術(shù)療法、行為療法、康復(fù)療法及替代醫(yī)學(xué)療法，單一療法對(duì)SUI 的治療效果多較差，藥物療法效果得不到保證、副作用多且依從性差[8-9]。本研究從盆底肌肌力與肌張力低下、膀胱過(guò)動(dòng)角度出發(fā)，應(yīng)用生物醫(yī)學(xué)非手術(shù)療法、行為療法、康復(fù)療法及替代醫(yī)學(xué)療法治療輕中度SUI 患者取得了一定成效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究中60 例女性患者來(lái)自2019 年10 月至2021 年5 月哈爾濱市第一醫(yī)院婦科，所有入組患者均按隨機(jī)數(shù)列表賦予一個(gè)三位數(shù)，按數(shù)位大小隨機(jī)分為對(duì)照組30 例及治療組30 例，兩組年齡、病程及體重指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。全部研究設(shè)計(jì)符合醫(yī)學(xué)倫理要求（M2019-015）。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

注BMI：體重指數(shù)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究應(yīng)用的SUI 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照人民衛(wèi)生出版社2021 出版的《女性盆底學(xué)》[10]、人民衛(wèi)生出版社2018 出版的《婦產(chǎn)康復(fù)學(xué)》[11]及2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[12-13]對(duì)SUI的界定。癥狀：腹壓增加時(shí)不自主漏尿，加壓終止隨即漏尿停止。體征方面：壓力誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，1 h 尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性（尿墊增重＞1 g）。SUI 分級(jí)[11]：咳嗽、打噴嚏時(shí)漏尿，無(wú)須使用尿墊為輕度；跳、跑、快走等活動(dòng)則漏尿，偶用尿墊為中度；輕微活動(dòng)即漏尿，需使用尿墊為重度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合SUI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②SUI 分級(jí)屬于輕中度；③年齡40～70 歲女性；④自愿簽署入組低頻神經(jīng)肌肉刺激治療輕中度壓力性尿失禁的臨床研究的知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非SUI 的尿失禁；②有盆腔重要臟器或盆底疾病或相關(guān)手術(shù)史；③急慢性泌尿系感染；④嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)器質(zhì)性疾病；⑤3 個(gè)月內(nèi)接受或服用影響下尿路功能的治療與藥物；⑥有嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)病、精神疾病、婦科疾病及傳染?。虎呷焉锲?、哺乳期或手術(shù)恢復(fù)期。

1.5 治療方法

全部入組患者均按照2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》、人民衛(wèi)生出版社2021 出版的《女性盆底學(xué)》及人民衛(wèi)生出版社2018 出版的《婦產(chǎn)康復(fù)學(xué)》中SUI 治療及康復(fù)方案進(jìn)行治療[10-12]。

1.5.1 對(duì)照組 單純盆底肌訓(xùn)練法。所有入組患者均在同一醫(yī)師的指導(dǎo)下、在固定時(shí)間完成盆底肌訓(xùn)練，持續(xù)收縮盆底肌后松弛休息為1 組，15 min 內(nèi)完成90 組。每日訓(xùn)練2 次，持續(xù)15 d 后進(jìn)行相關(guān)療效評(píng)價(jià)。

1.5.2 觀察組 低頻神經(jīng)肌肉刺激治療[10,12,14]。應(yīng)用BTS free EMG300 治療儀治療。將治療電極潤(rùn)滑后插入受試者陰道內(nèi)，第1 次治療首先喚醒受試者本體感覺，調(diào)整受試者提肛時(shí)肌肉及神經(jīng)的敏感度，給予電刺激（參數(shù)：頻率50 Hz，脈寬250 μs），電流強(qiáng)度從起動(dòng)開始緩慢增大，調(diào)整時(shí)注意受試者主觀感受，以受試者能感受到盆底肌肉收縮且無(wú)異常不適感為宜，治療時(shí)間為20 min。第2 次和第3 次治療，基于盆底肌生物反饋訓(xùn)練模式鍛煉受試者Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，給予電刺激（參數(shù)：頻率30 Hz，脈寬500 μs），治療時(shí)間為10 min。第4 次和第5 次治療，基于盆底肌生物反饋訓(xùn)練模式鍛煉受試者Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，給予電刺激（參數(shù)為：頻率50 Hz，脈寬250 μs），治療時(shí)間為10 min。第6 次至第14 次治療，基于盆底肌生物反饋訓(xùn)練模式鍛煉受試者Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，給予電刺激（參數(shù)：頻率75 Hz，脈寬100 μs），治療時(shí)間為10 min。第15 次治療，基于盆底肌生物反饋訓(xùn)練模式鍛煉受試者Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，給予電刺激（參數(shù)：頻率30 Hz，脈寬500 μs），治療時(shí)間為20 min。低頻神經(jīng)肌肉刺激治療后完成Ⅰ類肌纖維進(jìn)行慢收縮凱格爾訓(xùn)練和Ⅱ類肌纖維進(jìn)行快收縮凱格爾訓(xùn)練：慢收縮凱格爾訓(xùn)練（Ⅰ類肌纖維）：受試者進(jìn)行肛門和陰道肌肉收縮，肌肉收縮力逐漸增大，至最大時(shí)持續(xù)5～10 s，后放松5～10 s，做3 組，每組50 次。完成上述干預(yù)15 次后進(jìn)行相關(guān)療效評(píng)價(jià)。

1.6 觀察指標(biāo)

表面肌電與壓力測(cè)定：應(yīng)用UROSTYM 電子生物反饋電刺激治療儀（加拿大LABORIE）。入組患者按指令做盆底肌肉的收縮與放松，放松10 s，快速纖維（Ⅱ類肌纖維）收縮10 s，放松10 s，慢速纖維（Ⅰ類肌纖維）10 s，上述動(dòng)作序列貫序行5 次，UROSTYM電子生物反饋電刺激治療儀的壓力探頭和肌電探頭記錄Ⅱ類肌纖維肌電信號(hào)的最大值，即肌電Ⅱ（μV）；Ⅰ類肌纖維肌電信號(hào)的平均值，即肌電Ⅰ（μV）；Ⅱ類肌纖維壓力的最大值，即壓力Ⅱ；Ⅰ類肌纖維壓力的平均值，即壓力Ⅰ。持續(xù)15 d 后進(jìn)行相關(guān)療效評(píng)價(jià)。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)（漏尿量、頻次及對(duì)患者影響程度）：1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量、平均24 h 漏尿頻次和尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表評(píng)分變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后壓力比較

治療前，兩組壓力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組壓力Ⅰ、壓力Ⅱ水平高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組治療前后壓力比較（cmH2O，）

表2 兩組治療前后壓力比較（cmH2O，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.01。1cmH2O=0.098kPa

2.2 兩組治療前后肌電比較

治療前，兩組肌電比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組肌電Ⅰ、肌電Ⅱ水平高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后肌電比較（μV，）

表3 兩組治療前后肌電比較（μV，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.01

2.3 兩組治療前后漏尿量、頻次及對(duì)患者影響程度比較

治療前，兩組1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量、平均24 h 漏尿頻次、ICI-Q-SF 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組1 h 尿墊試驗(yàn)漏尿量、平均24 h漏尿頻次、ICI-Q-SF 量表評(píng)分低于治療前，且治療組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后漏尿量、頻次及對(duì)患者影響程度比較（）

表4 兩組治療前后漏尿量、頻次及對(duì)患者影響程度比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.01。ICI-Q-SF：尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表

3 討論

SUI 的發(fā)病與支持盆腔結(jié)構(gòu)的肌肉和肌腱肌力密切相關(guān)，這種肌肉和肌腱肌力的減弱可導(dǎo)致尿道閉合功能機(jī)制產(chǎn)生障礙，如尿道封閉性差與膀胱頸后尿道位置改變等，這些因素使突然增加腹壓無(wú)法被盆腔固有肌肉和肌腱抵消進(jìn)而傳至膀胱頸，導(dǎo)致膀胱壓力大于尿道封閉壓力故產(chǎn)生SUI[15-19]。通過(guò)對(duì)SUI 的發(fā)病機(jī)制的研究，本研究發(fā)現(xiàn)盆腔固有肌肉和肌腱的肌力對(duì)SUI 的發(fā)病可能存在決定性的影響，分析本研究所獲得的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是對(duì)照組還是治療組，患者在治療前的Ⅰ類肌纖維壓力值還是Ⅱ類肌纖維壓力值都處于比較低的水平，同時(shí)相對(duì)應(yīng)的Ⅰ類肌纖維表面肌電值和Ⅱ類肌纖維表面肌電值也都處于較低水平，結(jié)合近年來(lái)關(guān)于SUI 的文獻(xiàn)可以推斷SUI 的發(fā)病與Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的收縮力量下降可能存在密切關(guān)系[20-24]。

近年來(lái)，基于歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)關(guān)于SUI 的流行病學(xué)調(diào)查顯示，很多SUI 患者除盆底肌群無(wú)力外，還多伴有膀胱過(guò)度活動(dòng)，這種膀胱過(guò)度活動(dòng)與膀胱相關(guān)肌肉肌張力水平異常、收縮功能紊亂密切相關(guān)。針對(duì)歐洲40 歲以上患者的SUI 臨床研究證實(shí)，凱格爾運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等物理治療效果欠佳的患者多在患有SUI 同時(shí)存在下尿路刺激癥狀，通過(guò)尿代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)這些患者近90%的個(gè)體存在不同程度的膀胱過(guò)度活動(dòng)[11-12,25]。分析對(duì)照組和治療組患者進(jìn)行相應(yīng)的治療后的Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的壓力值和表面肌電值的變化及相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療后治療組漏尿量、頻次及對(duì)患者影響程度均較治療前和對(duì)照組治療后更明顯改善，同時(shí)治療后治療組Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的壓力值和表面肌電值亦高于治療前且高于對(duì)照組治療后，提示治療組治療后漏尿量、頻次及對(duì)患者影響程度的改善可能與其對(duì)Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的針對(duì)性低頻神經(jīng)肌肉刺激治療有關(guān)，通過(guò)分析研究所獲得的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，這種針對(duì)性的低頻神經(jīng)肌肉刺激治療可以提高Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的壓力值和表面肌電值。

綜上所述，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的針對(duì)性低頻神經(jīng)肌肉刺激可以顯著抑制逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)，改善Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的壓力值和表面肌電值，這可能是該療法治療SUI 獲得較好效果的重要原因。