張洪艷 張玉平 張燕嬌 鄭靜靜 卞 睿 王琪娜 李文慧 任衛(wèi)東

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理教研室，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院宣傳統(tǒng)戰(zhàn)處，河北張家口 075000；4.河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北張家口 075100；5.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北張家口 075000

2 型糖尿病是典型的慢性心身疾病，20%～40%的患者存在抑郁癥狀[1-2]，同時抑郁情緒又會影響2 型糖尿病患者的預(yù)后，兩者之間相互影響[3-4]，在發(fā)病機制上存在很多共同的病理生理改變。目前存在患者對糖尿病伴抑郁疾病認知不足、重視程度不夠，抗抑郁藥的使用不當(dāng)；又因服藥帶來的惡心、頭暈、心慌等副作用不愿意治療[5-6]。認知行為治療（cognitive behavior therapy，CBT）是通過改變信念和行為的方法來改變其不良認知，從而達到消除不良情緒和行為的一種心理治療方法，其不易產(chǎn)生藥物類似的不良反應(yīng)。CBT 可以改善多種疾病伴有的抑郁癥狀[7-8]。研究顯示，2 型糖尿病伴抑郁患者存在C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）升高[9]、胰島功能的變化[9-10]、心率變異性（heart rate variability，HRV）下降[11-13]、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）升高[14]等現(xiàn)象。本研究探討CBT 輔助舍曲林對2 型糖尿病伴抑郁患者漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[15]評分、HRV、CRP、胰島素功能、血糖等指標(biāo)的影響，為糖尿病伴抑郁患者治療提供有效的生物學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2020 年12 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的2 型糖尿病伴抑郁患者60 例。根據(jù)隨機數(shù)字表法，將其分為對照組（30 例）和試驗組（30 例）。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、糖尿病病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有受試者均獲得知情權(quán)并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（W2018036）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[16]中2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5 版（DSM-5）[17]中抑郁障礙的診斷，并經(jīng)精神科主治醫(yī)師明確診斷，HAMD 總分≥18 分。③年齡18～60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，嚴(yán)重的心腦等臟器疾病和精神病史等；②有相關(guān)藥物禁忌或過敏史；③治療依從性差，不能耐受。

1.3 治療方法

對照組口服鹽酸舍曲林片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50 mg×28 片，批號：A20100901），早飯后起始劑量為25 mg/d，1 周左右逐漸加量至50～100 mg/d，療程為8 周。治療期間禁止合并使用其他抗抑郁藥物、電休克及鋰鹽、免疫調(diào)節(jié)劑、抗精神病藥。治療過程中有服藥不適者可延長加量時間，對于藥物的胃腸道不適癥狀可給予維生素B6，失眠可給苯二氮類藥物。

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上輔助CBT，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并取得CBT 證書的心理治療師進行。每周1 次，每次45～60 min，療程為8 周。與患者建立良好的醫(yī)護患關(guān)系，取得患者的信任，對患者的一般資料進行整理。以簡單通俗易懂的方式進行糖尿病、抑郁障礙的健康宣教，糾正其對糖尿病及抑郁障礙認識的誤區(qū)。幫助患者學(xué)會尋找自動化負性思維，并找出有功能的替代思維，改變患者功能不良或無功能的思維，幫助患者處理不良情緒。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用HAMD 17 項版本，由經(jīng)過量表培訓(xùn)的兩名評定者獨立評分，記錄治療前后HAMD 總分。以HAMD評分減分率來評定好轉(zhuǎn)程度。減分率=（治療前-治療后）分?jǐn)?shù)／治療前分?jǐn)?shù)×100%。減分率≥80%為痊愈，60%～＜80%為顯著進步，30%～＜60%為好轉(zhuǎn)，＜30%為無效[18]。

1.5 觀察指標(biāo)

①HRV 測定：治療前后由心電圖室專業(yè)人員進行測定，采用多通道心電圖采集儀（廈門納龍科技公司，型號：aECG-12PWL）對患者進行采樣，剔除全部異位搏動及偽差。檢查前1 d 及當(dāng)天禁飲咖啡、濃茶、酒和可能影響交感及副交感神經(jīng)活性的藥物，避免劇烈活動及情緒激動。HRV 時域指標(biāo)包括HRV 變化期間總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、副交感神經(jīng)活動的連續(xù)竇性R-R 間期差值均方根（rMSSD）、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的相鄰間期的差值標(biāo)準(zhǔn)差（SDSD）；頻域指標(biāo)包括交感神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的低頻段功率（LF）、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的高頻段功率（HF）及LF/HF。②生化指標(biāo)：治療前后采集靜脈血，檢測患者空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、HbA1c、CRP 水平。FINS 測定使用RIA 法，胰島素抵抗程度應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）=（FBG×FINS）/22.5；HbA1c采用毛細管電泳法；FBG、CRP 使用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特，型號：AU5800）測定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

對照組脫落4 例，試驗組脫落2 例。試驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后HRV 各項指標(biāo)比較

治療前，兩組HRV 各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組SDNN、rMSSD、SDSD、HF 高于治療前，LF、LF/HF 低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組SDNN、rMSSD、SDSD、HF 高于對照組，LF、LF/HF 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后HRV 各項指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后HRV 各項指標(biāo)比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05。HRV：心率變異性；SDNN：HRV 變化期間總體標(biāo)準(zhǔn)差；rMSSD：副交感神經(jīng)活動的連續(xù)竇性R-R 間期差值均方根；SDSD：副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的相鄰間期的差值標(biāo)準(zhǔn)差；LF：交感神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的低頻段功率；HF：副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)能力的高頻段功率

2.3 兩組治療前后生化指標(biāo)及HAMD 總分比較

治療前，兩組生化指標(biāo)及HAMD 總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組FINS、FBG、HOMA-IR、HAMD 總分、CRP 低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后生化指標(biāo)及HAMD 總分比較（）

表4 兩組治療前后生化指標(biāo)及HAMD 總分比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05。FINS：空腹胰島素；FBG：空腹血糖；HOMA-IR：穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)；HbA1c：糖化血紅蛋白；HAMD：漢密爾頓抑郁量表；CRP：C-反應(yīng)蛋白

3 討論

有關(guān)2 型糖尿病伴抑郁的治療，目前以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，其治療相對安全有效[19-20]。舍曲林是臨床常用的5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，其作用機制通過抑制中樞神經(jīng)元5-羥色胺再攝取抗抑郁[21]。開始服用時容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲差等副作用，2 型糖尿病治療要求控制食欲，減輕體重，本研究選擇舍曲林可避免抗抑郁藥帶來的食欲增加，血糖升高，舍曲林對2 型糖尿病伴抑郁患者具有效果。

根據(jù)認知理論[22-23]，CBT 是從患者近期發(fā)生的事件中入手，與患者共同找出存在的負性自動化思維，通過認知重建引導(dǎo)患者形成適應(yīng)性的替代思維，從而緩解患者的不良情緒。CBT 是心理治療中應(yīng)用最多且治療效果明確的心理治療技術(shù)，被推薦為青少年抑郁障礙的一線治療方案[24]。有研究發(fā)現(xiàn)，CBT 對抑郁、焦慮、失眠等癥狀均有效[25-26]，甚至在某些精神疾病的治療上取得與抗精神類藥物相同的效果[27-29]。本研究結(jié)果顯示，CBT 輔助舍曲林對2 型糖尿病伴抑郁患者治療效果更好，CBT 不僅能更好地改善抑郁，提高患者的治療依從性，同時改善了HRV、血糖、胰島素功能、CRP 等指標(biāo)，CBT 對抑郁的改善起到了生物學(xué)機制的改變。

綜上所述，CBT 輔助舍曲林治療2 型糖尿病伴抑郁患者效果更佳，CBT 對2 糖尿病伴抑郁患者可減少藥物聯(lián)用帶來的不良反應(yīng)及提高治療依從性，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視，值得進一步推廣。