黃榮 劉歡 曾利紅 黃輝

宮頸癌是全球女性面臨的主要公共衛(wèi)生問題之一，發(fā)病率及病死率分別居女性惡性腫瘤第4 位和生殖系統(tǒng)腫瘤第1 位[1]。在我國，宮頸癌位列常見腫瘤的第8 位，每年新發(fā)病例約11.1 萬例[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平的提高和防癌篩查的普及，宮頸癌患者長期生存率明顯上升。由于疾病及其治療相關(guān)因素等的影響，宮頸癌患者常出現(xiàn)惡心、疲勞、焦慮、抑郁和便秘等癥狀，影響生活質(zhì)量[3]。這些癥狀往往同時(shí)發(fā)生，以聚類形式出現(xiàn)，加重患者的功能障礙和身心負(fù)擔(dān)。由于癥狀間的協(xié)同效應(yīng)，較單一癥狀管理而言，針對癥狀群進(jìn)行管理更加高效和全面。開展宮頸癌患者癥狀群的研究，不僅為醫(yī)護(hù)人員實(shí)現(xiàn)癥狀系統(tǒng)評估和高效管理提供理論依據(jù)，還有利于減輕患者的癥狀困擾和經(jīng)濟(jì)壓力，改善生活質(zhì)量和預(yù)后。本文綜述了宮頸癌患者癥狀群的表現(xiàn)形式、評估工具和管理策略，以期為宮頸癌癥狀群管理研究提供參考。

1 癥狀群的概念

癥狀指疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列機(jī)能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀異常感覺或某些客觀病態(tài)改變[4]。癥狀群是由2 個(gè)及以上同時(shí)發(fā)生且穩(wěn)定、相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成。各癥狀群間相對獨(dú)立，群內(nèi)癥狀有或沒有共同的發(fā)病機(jī)制，癥狀群具有相關(guān)性、共發(fā)性、穩(wěn)定性、同源性、潛在多維性5 個(gè)屬性特征[5]。有學(xué)者[6]指出，癥狀群是具有3 個(gè)或3 個(gè)以上的一組癥狀，癥狀之間彼此作用且癥狀群內(nèi)癥狀可以不具有共同的病原學(xué)機(jī)制。目前對于癥狀群內(nèi)癥狀個(gè)數(shù)存在爭議，但多數(shù)研究以2 個(gè)及以上癥狀構(gòu)成癥狀群為主。

2 宮頸癌患者癥狀群的表現(xiàn)形式

2.1 宮頸癌特異性癥狀群

根治性子宮切除術(shù)后，盆底結(jié)構(gòu)的神經(jīng)肌肉和血管損傷，引起盆底功能障礙，表現(xiàn)為膀胱功能異常和性功能障礙等，其發(fā)生率分別為4%～76%和12%～58%[7]。一項(xiàng)關(guān)于宮頸癌術(shù)后患者癥狀體驗(yàn)的質(zhì)性研究[8]顯示，患者經(jīng)歷排尿功能障礙、恢復(fù)正常性生活的困難等多層次癥狀困擾。受手術(shù)切除卵巢造成過早絕經(jīng)、盆腔放療引起卵巢功能衰竭等因素的影響，患者容易出現(xiàn)潮熱、盜汗、性欲下降、失眠、焦慮和抑郁等圍絕經(jīng)期癥狀，其程度比生理性絕經(jīng)更嚴(yán)重，增加心肌缺血、骨質(zhì)疏松和認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，宮頸癌同步放化療患者圍絕經(jīng)期癥狀群包括出汗、難以入睡和便秘。此外，有學(xué)者[11]將焦慮不安、對性事失去興趣或性生活困難列為一個(gè)癥狀群，即拒性－焦慮癥狀群，二者相互影響。因此應(yīng)重視患者盆底功能康復(fù)，注意監(jiān)測性激素水平等生理指標(biāo)，以減輕不適感。

2.2 疲乏相關(guān)癥狀群

疲乏是宮頸癌患者發(fā)生率最高的癥狀[12]，部分患者在治療后11 年仍存在慢性疲勞[13]，影響長期生活質(zhì)量。腫瘤自身消耗、放化療的不良反應(yīng)以及慢性合并癥等使患者容易出現(xiàn)疲乏。疲乏在宮頸癌患者中普遍存在且多維度，引發(fā)緊張、抑郁、易燥、易激惹等不良情緒，影響睡眠質(zhì)量[14]。夏為書等[12]對200 例宮頸癌同步放化療患者的橫斷面調(diào)查表明，患者同步放化療期間存在疲乏—睡眠不安癥狀群。有研究將疼痛提取到疲乏癥狀群中[15]。調(diào)查[16]顯示，晚期宮頸癌患者癥狀負(fù)擔(dān)重，以疼痛和疲勞最為普遍。由此可見，疲乏、睡眠不安、疼痛三者之間存在協(xié)同作用，實(shí)施聯(lián)合干預(yù)可以實(shí)現(xiàn)癥狀的高效管理。

2.3 胃腸道癥狀群

惡心—嘔吐—食欲不振構(gòu)成宮頸癌患者的胃腸道癥狀群[17]，有研究[18]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食口味改變、脫發(fā)、惡心、嘔吐也屬于同一癥狀群，與接受放化療有關(guān)，故將其命名為治療副作用癥狀群?；熓菍m頸癌的主要治療手段，順鉑+紫杉醇作為一線聯(lián)合化療藥物[19]，化療相關(guān)惡心嘔吐（CINV)是最常見的不良反應(yīng)，在未提前使用預(yù)防性鎮(zhèn)吐藥物情況下CINV 發(fā)生率更高達(dá)90%～100%[20]。且順鉑所致的CINV 以延遲性為主，常在化療后24 h～1 周內(nèi)出現(xiàn)，患者處于居家康復(fù)階段，CINV 未得到及時(shí)控制，極大影響生活質(zhì)量和治療依從性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)篩查胃腸道癥狀群的高風(fēng)險(xiǎn)人群，實(shí)行個(gè)性化管理和延續(xù)性護(hù)理，以減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān)。

2.4 心理情緒癥狀群

癌癥診斷及治療引起的身體機(jī)能下降、社會(huì)角色弱化以及經(jīng)濟(jì)壓力等給患者帶來心理負(fù)擔(dān)和負(fù)性情緒。Yang 等[21]研究顯示宮頸癌患者抑郁和焦慮的發(fā)生率分別為52.2%和65.6%，且45.5%的患者同時(shí)經(jīng)歷2 種癥狀體驗(yàn)。何明喻等[10]確立的宮頸癌患者心理癥狀群包括感到憂傷和急躁易怒。張艷榮[18]探索的負(fù)性情緒癥狀群包括感到悲傷、焦慮不安、急燥易怒、沒有食欲等多個(gè)常見癥狀。Printz[22]在4245 例宮頸癌患者中發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁、應(yīng)激障礙等心理壓力是患者病亡的高風(fēng)險(xiǎn)因素。提示臨床工作者應(yīng)注意評估患者的精神狀態(tài)，進(jìn)行心理支持，降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3 宮頸癌患者癥狀群的評估工具

3.1 第四版癌癥治療功能評價(jià)量表-宮頸癌模塊(FACT-Cx4.0）

FACT-Cx4.0 是美國結(jié)局研究與教育中心在癌癥治療功能評價(jià)量表通用版(FACT-G）的基礎(chǔ)上研制而來[23]，由共性模塊和宮頸癌特異性模塊組成，包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、宮頸癌特異模塊5 個(gè)維度，共42 個(gè)條目。各條目采用Likert 5 級(jí)評分，從“一點(diǎn)也不”到“非常贊同”依次計(jì)0～4 分，包括正向計(jì)分和反向計(jì)分，Cronbach’sα系數(shù)為0.876。具有良好的內(nèi)部一致性[24]。

3.2 歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌患者生活質(zhì)量問卷（EORTC QLQ-CX24）

EORTC QLQ-CX24 是Greimel 等[25]于2006 年制定的用于測量宮頸癌患者生活質(zhì)量的特異性問卷，共24 個(gè)條目，包括癥狀、軀體形象和性/陰道功能3 個(gè)多項(xiàng)維度，以及性活動(dòng)、性享受、性憂慮、淋巴水腫、更年期癥狀和周圍神經(jīng)病變6 個(gè)單項(xiàng)維度，采用Likert 4 級(jí)評分法，“沒有～非?！币来斡?jì)為1～4 分，得分與生活質(zhì)量成反比。Cronbach’sα系數(shù)為0.71～0.82，具有較好的信效度[26]。

3.3 安德森癥狀評估量表（MDASI）

MDASI 由美國安德森癌癥中心于2000年研制，目前已被翻譯成29 種語言，適用于大多數(shù)癌癥患者[27]。2004 年Wang 等[28]將其翻譯為中文版，包括13 個(gè)核心癥狀條目、6 個(gè)癥狀困擾程度條目，均采用 0～10 分評分法，得分越高，癥狀和困擾越嚴(yán)重。該量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.80，具有良好的信效度。MDASI 評估方法簡潔，易被不同文化層次的患者接受，在宮頸癌患者中應(yīng)用較廣泛。最近MDASI 婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期模塊已被漢化，具有較高的信效度[29]。

3.4 記憶癥狀評估量表（MSAS）

MSAS 是1994 年美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心開發(fā)的用于評估患者在過去1 周內(nèi)癥狀發(fā)生情況、嚴(yán)重程度和困擾程度的多維量表[30]。包含32 個(gè)癥狀條目，前24 個(gè)條目從癥狀發(fā)生率、頻發(fā)程度、嚴(yán)重程度以及困擾程度4 個(gè)方面進(jìn)行評估，其余8個(gè)條目評估癥狀的發(fā)生率、嚴(yán)重程度和困擾程度。癥狀發(fā)生率用“有/無”來表示，頻發(fā)程度和嚴(yán)重程度從極少到幾乎一直有，采用 Likert 4 級(jí)評分，“輕度～很嚴(yán)重”分別計(jì)1～4 分，困擾程度采用Likert 5 級(jí)評分，從“完全沒有”到“非常多”，依次計(jì)0～4 分，每個(gè)條目得分為該癥狀各維度得分的平均值。香港學(xué)者Cheng 等[31]進(jìn)行了漢化，Cronbach’sα系數(shù)為0.79～0.87，具有較好的內(nèi)部一致性。MSAS 評估較全面，但填寫耗時(shí)、計(jì)分方法復(fù)雜，不利于臨床推廣使用。

3.5 埃德蒙頓癥狀評估系統(tǒng)（ESAS）

ESAS 是由加拿大埃德蒙頓市姑息照護(hù)項(xiàng)目發(fā)展而來的癥狀自評量表[32]，主要用于姑息照護(hù)或臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的晚期癌癥患者，包括9 個(gè)條目，采用0～10 線性模擬記分法，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。中文版由Dong 等[33]漢化，Cronbach’sα系數(shù)為0.72。該量表測量內(nèi)容過于簡單，且側(cè)重于評估心理癥狀，不能全面反映患者整體健康水平，在宮頸癌患者中報(bào)道較少。

4 宮頸癌患者癥狀群的管理策略

4.1 盆底康復(fù)治療

盆底康復(fù)治療（PFR）是指在整體理論的指導(dǎo)下，實(shí)施對盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練、加強(qiáng)及功能恢復(fù)[34]，其對象主要為產(chǎn)婦及中老年婦女。近年來，PFR 開始應(yīng)用于宮頸癌患者中，已被證實(shí)能有效緩解宮頸癌治療后盆底功能障礙引起的一系列癥狀，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)和改善性功能。內(nèi)容包括盆底肌肉鍛煉（Kegal 運(yùn)動(dòng)）、低頻電刺激治療、生物反饋訓(xùn)練、盆底康復(fù)儀器治療（陰道啞鈴訓(xùn)練）和中醫(yī)療法（針灸、穴位按摩、中藥口服）等[35-36]。但治療方法尚存在爭議，如低頻電刺激治療是否會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增生從而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、陰道啞鈴是否影響陰道殘端傷口愈合等。目前宮頸癌患者PFR 處于起步階段，缺乏成熟的訓(xùn)練方案和評價(jià)體系。

4.2 綜合干預(yù)

宮頸癌患者經(jīng)歷多重癥狀困擾，各癥狀群相互聯(lián)系，多模式及多學(xué)科綜合干預(yù)提供了全面、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的癥狀管理方案，對實(shí)現(xiàn)癥狀高效管理和優(yōu)化醫(yī)療資源配置具有重要意義。Kaur 等[37]探索了多模式綜合干預(yù)在宮頸癌患者中的應(yīng)用效果，具體干預(yù)方法包括漸進(jìn)性肌肉放松、會(huì)議咨詢和家庭護(hù)理技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮—抑郁—疲勞癥狀群得到了明顯緩解。Han 等[38]組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括婦科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師、性咨詢師和專科護(hù)士等對宮頸癌患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，內(nèi)容包括飲食和用藥指導(dǎo)、心理健康、家庭自我護(hù)理、健康教育等，干預(yù)3 個(gè)月后，患者的焦慮、抑郁、疲勞、睡眠和生活質(zhì)量得到改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生。綜合干預(yù)需注意全面與重點(diǎn)相結(jié)合，學(xué)科間應(yīng)緊密協(xié)調(diào)，制訂規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的癥狀管理方案以促進(jìn)患者康復(fù)。

4.3 遠(yuǎn)程癥狀管理

移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的興起彌補(bǔ)了癥狀管理中時(shí)間、空間甚至是人員組織方面的不足，為患者實(shí)時(shí)接收遠(yuǎn)程監(jiān)測和在線指導(dǎo)提供平臺(tái)，為醫(yī)護(hù)人員開展癥狀評判與臨床實(shí)踐提供預(yù)警和依據(jù)，拓展了醫(yī)患溝通途徑，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療成本[39]。遠(yuǎn)程醫(yī)療在癌癥患者癥狀評估與監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防和管理以及提高患者自我管理能力等方面取得了顯著成效[40]。朱廣俠等[41]通過微信平臺(tái)對宮頸癌放化療患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，能有效減輕患者焦慮、抑郁心理，提高生活質(zhì)量和性生活滿意度，且提升了患者自我管理水平。此外，一項(xiàng)基于電話對宮頸癌幸存者進(jìn)行的心理社會(huì)干預(yù)研究[42]顯示，干預(yù)4 個(gè)月后試驗(yàn)組的抑郁癥狀、盆腔疼痛、陰道干燥以及性功能障礙均得到明顯改善。目前遠(yuǎn)程癥狀管理在宮頸癌患者中應(yīng)用相對局限，多為小樣本探索性研究，且集中于單一癥狀管理，缺乏個(gè)性化和多維度的癥狀管理方案，其可行性和有效性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.4 患者自我報(bào)告結(jié)局（PROs）

PROs 是指沒有經(jīng)過醫(yī)生或其他人的解釋，直接來自患者關(guān)于健康狀態(tài)的信息[43]?；颊呖赏ㄟ^紙質(zhì)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、智能手機(jī)等形式報(bào)告癥狀體驗(yàn)、健康相關(guān)生活質(zhì)量、對治療的感受和看法、醫(yī)患護(hù)理滿意度和依從性等內(nèi)容[44]。PROs 現(xiàn)廣泛用于醫(yī)療保健各個(gè)方面，確保以患者為中心的最佳護(hù)理，可以改善醫(yī)患溝通、輔助醫(yī)療決策、提高患者生活質(zhì)量和延長生存率等[45]。Gressel 等[46]在婦科腫瘤門診患者中使用患者自我報(bào)告結(jié)局測量信息系統(tǒng)（PROMIS）評估身體機(jī)能、疼痛、疲勞、抑郁、焦慮和性功能等領(lǐng)域的癥狀，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者并將其轉(zhuǎn)診到精神治療中心、疼痛管理部門、物理治療、綜合性癌癥護(hù)理組織等輔助支持服務(wù)機(jī)構(gòu)，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得以優(yōu)化利用。Zivanovic 等[47]采用電子PROMIS自動(dòng)化監(jiān)測婦科癌癥手術(shù)患者出現(xiàn)的疼痛、惡心、嘔吐、氣促、肢體腫脹、陰道分泌物和發(fā)熱8 大癥狀，及時(shí)處理癥狀負(fù)擔(dān)嚴(yán)重者，減少了患者緊急就診和再入院率。

4.5 安寧療護(hù)

在我國，姑息治療、臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療統(tǒng)稱為安寧療護(hù)，是以患者、家屬及照顧者為中心的健康照護(hù)，重點(diǎn)對癥狀進(jìn)行最佳管理，根據(jù)患者、家屬及照顧者的需求、價(jià)值觀、信仰和文化提供身體、心理、社會(huì)和靈性等全方位照護(hù)[48]。2017 年6 月美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布《安寧療護(hù)臨床實(shí)踐指南》指出，癥狀管理是安寧療護(hù)的核心內(nèi)容，主要集中在疼痛、呼吸困難、厭食/惡病質(zhì)、惡心嘔吐、便秘、腹瀉、疲乏/虛弱/無力、睡眠紊亂和心理社會(huì)痛苦-社會(huì)支持等癥狀管理上，并發(fā)布了各個(gè)癥狀管理指南[49]。Kim 等[3]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在晚期宮頸癌患者中實(shí)施姑息治療，內(nèi)容包括藥物干預(yù)、表達(dá)性支持咨詢、臨終關(guān)懷討論、體育鍛煉和多學(xué)科問診等，結(jié)果顯示，可以明顯改善患者惡心、抑郁、焦慮和低幸福感等癥狀。安寧療護(hù)在宮頸癌患者癥狀群管理的研究方面處于起步階段，其照護(hù)質(zhì)量參差不齊，照護(hù)時(shí)機(jī)、內(nèi)容及質(zhì)量等缺乏統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

5 小結(jié)與展望

宮頸癌患者普遍存在癥狀困擾，癥狀群的共存狀態(tài)影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后。國內(nèi)關(guān)于宮頸癌患者癥狀群的研究以現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析較多見，由于研究對象、評估時(shí)機(jī)、測評工具和統(tǒng)計(jì)方法等差異性，癥狀群的數(shù)量、類別及構(gòu)成不完全一致，主要報(bào)道了疲乏相關(guān)癥狀群、宮頸癌特異性癥狀群、情緒心理癥狀群和胃腸道癥狀群。評估工具多為國外普適性量表，缺乏宮頸癌癥狀特異性評估工具。癥狀管理研究較少，聚焦于疲乏、心理、情緒癥狀群領(lǐng)域，尚未形成系統(tǒng)的癥狀群管理模式。鑒于此，在今后我國宮頸癌患者的癥狀群研究中可以圍繞以下4 個(gè)方面進(jìn)行探討：①研制本土化的宮頸癌癥狀特異性評估工具，結(jié)合病程記錄、臨床生理指標(biāo)如血常規(guī)、肝功能化驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物等，使評估全面、精確；②癥狀群具有時(shí)效性，未來可開展縱向研究，探索宮頸癌癥狀群的變化規(guī)律和演變過程，質(zhì)性研究深入了解患者的心理感受和真實(shí)體驗(yàn)，以明確最佳干預(yù)時(shí)間、頻率及重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)癥狀群管理的高效性；③重視患者自我報(bào)告，并將結(jié)果納入臨床電子病歷系統(tǒng)，定期進(jìn)行癥狀分析和總結(jié)，形成個(gè)體化健康報(bào)告，鑒以識(shí)別癥狀的潛在原因進(jìn)行超前干預(yù)，以減輕患者的癥狀負(fù)擔(dān)；④擴(kuò)大互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)電話、APP 等遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在宮頸癌癥狀評估、監(jiān)測及管理的覆蓋面，提高患者自我管理能力。