王劍 閔麗華 冉亞萍 吳娟 易建梅

“以患者為中心,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”是醫(yī)院管理的永恒主題。品管圈作為一種優(yōu)秀的質(zhì)量管理方法,能激發(fā)工作者的主動性和積極性,高效地解決現(xiàn)場問題。醫(yī)院品管圈是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)工作性質(zhì)相同的人自發(fā)組成的質(zhì)量改善小組，按照“4 個階段十大步驟”,通過頭腦風(fēng)暴集思廣益,發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療工作場所發(fā)生的問題,改善醫(yī)療服務(wù)品質(zhì),提升工作效率,降低運營成本,確?；颊甙踩?塑造醫(yī)院團隊文化[1-2]。肢體保護性約束是通過使用保護具限制肢體活動,以達到維護患者安全與治療效果的護理措施[3]。入住ICU的患者通常存在有躁動、譫妄、思維紊亂、行為和動作異常等現(xiàn)象，醫(yī)護人員為保證患者治療及護理安全，通常采用保護性約束來限制身體或肢體活動[4]，對患者心理、生理和社會等方面產(chǎn)生負面影響[5-6]。因而，規(guī)范、合理地使用身體約束尤為重要。中華護理學(xué)會制定的住院患者身體約束團體標(biāo)準(zhǔn)于2020 年1 月1 日起正式實施[7]，針對不同程度意識障礙和不同深度鎮(zhèn)靜的患者，為保證患者的治療和護理有效進行，以及預(yù)防非計劃拔管事件的發(fā)生，會經(jīng)驗性地對患者進行保護性約束[4,8]。為避免過度約束，減少身體約束產(chǎn)生的不良后果，本研究在某三級甲等醫(yī)院的呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）開展品管圈活動，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以四川省某三級甲等綜合性醫(yī)院RICU 的患者作為研究對象，選取2021 年1—3 月RICU 收治的患者1417 例次為對照組，2021 年5—7 月RICU 收治的患者1399 例次為觀察組。納入條件:①入住RICU 大于1 d 的患者；②年滿18 周歲。排除條件:①由于治療需要，僅在操作過程中采取保護性約束的患者；②約束時長小于2 h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 約束方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)約束流程開展活動。責(zé)任護士評估患者是否存在昏迷、譫妄、躁動，有無非計劃拔管風(fēng)險等不配合情況。如存在上述情況，醫(yī)生與家屬進行病情溝通后簽署約束知情同意書，護士遵醫(yī)囑對患者實施保護性約束。

1.2.2 觀察組 按照品管圈實施方法進行，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立品管圈小組 由9 名臨床護士在自愿的原則下組成品管圈小組。其中，主管護師1 名，護師8 名。小組成員的平均工作年限6.2±2.8 年。圈名為“攜手圈”，寓意“醫(yī)護工作者用心環(huán)抱患者，守護患者的健康”。護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督工作，筆者擔(dān)任圈長，負責(zé)組織品管圈活動，及時反饋活動完成情況，圈員分工明確。本次品管圈的活動目的是合理解除患者約束，為患者營造一個舒適、安全的治療環(huán)境。

1.2.2.2 主題選定 本次活動根據(jù)醫(yī)院“精細化管理之為患者松綁”方針政策以及活動的可行性、迫切性、圈能力4 項選題要素，應(yīng)用“5、3、1”的權(quán)重評分法對4 個臨床選題進行打分評比[9]，最終確定“降低ICU 成人患者約束率”為本次品管圈活動的主題。衡量指標(biāo)為ICU 成人患者約束率[10]。根據(jù)品管圈的故事（QC story）判定表[11-12]，運用“5、3、1”的關(guān)系程度評價，確定本次品管圈活動為問題解決型。

1.2.2.3 活動計劃擬定

采用5W1H 法即運用甘特圖從原因（何因why）、對象（何事what）、地點（何地where）、時間（何時when）、人員（何人who）、方法（何法how）6 個方面擬定計劃，進行PDCA 循環(huán)，即制定活動計劃（plan）、對策實施（do）、成果確認（check）、行動并標(biāo)準(zhǔn)化（action），并按照30%、40%、20%、10%的比例進行[9]。

1.2.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查

采用流程圖、現(xiàn)狀調(diào)查表、柏拉圖進行現(xiàn)狀把握?，F(xiàn)狀調(diào)查表內(nèi)容維度包括：年齡、診斷、意識、行為狀態(tài)、是否使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥效果評估、導(dǎo)管風(fēng)險評分。結(jié)果顯示，約束率高的相關(guān)因素有①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足；②導(dǎo)管風(fēng)險評分為高危；③有拔管潛在動作；④意識不清；⑤煩躁且不配合；⑥使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。對照組進行保護性約束的患者有543 例次，約束率為38.32%。依據(jù)80/20 法則，運用柏拉圖分析出鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足、導(dǎo)管高危、有拔管潛在動作、意識不清是本次活動改善的重點，見圖1。

圖1 約束相關(guān)因素柏拉圖

1.2.2.5 目標(biāo)設(shè)定 確定改善重點后，根據(jù)現(xiàn)狀值、圈能力、改善重點計算目標(biāo)值，圈能力評分依據(jù)“5、3、1”的權(quán)重評分法得出圈能力為20.00%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）[10]。目標(biāo)值=38.32%-（38.32%×74.78%×20.00% ）=32.59%。

1.2.2.6 原因分析 組織圈內(nèi)組會，通過采用特性要因分析法，從人、機、料、法、環(huán)展開頭腦風(fēng)暴討論[11]。用要因評價表對改善重點進行原因分析，得出5 項要因，見圖2。對要因進行真因驗證，結(jié)果得出鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不充分、約束再評估不及時、導(dǎo)管風(fēng)險評估高危三大真因。

圖2 ICU 成人患者約束率高的特性要因圖

1.2.2.7 對策擬定與實施 再次組織圈內(nèi)組會，針對每個真因采用頭腦風(fēng)暴擬定出相應(yīng)對策，依照可行性、安全性、圈能力等項目進行對策擬定和整合。參考中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS 04—2019《住院患者身體約束護理》[12-13]，最終擬定出4 大對策并實施。

（1）建立醫(yī)護一體化的合作評估模式：運用鎮(zhèn)靜程度評估量表（RASS）加強對氣管插管、疼痛患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估，遵醫(yī)囑給予患者充分合理地鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。及時評估留置管路的必要性，協(xié)助醫(yī)生早期撤管。

（2）約束過程中應(yīng)動態(tài)評估、及時調(diào)整：對意識不清或有拔管潛在動作的患者進行嚴(yán)密的病情觀察，評估患者肌力等級，判斷肢體是否能達到目標(biāo)位置。

（3）加強護患溝通和宣教：對導(dǎo)管風(fēng)險評估高危的清醒患者，選用適宜的導(dǎo)管固定器并采用正確的固定方式，加強預(yù)防導(dǎo)管滑脫的健康宣教。充分利用代替約束用具，如環(huán)境改變、加強巡視、耐心傾聽、陪伴等，以減少身體約束的干預(yù)措施。

（4）嚴(yán)格掌握約束解除指征：①采用格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評估患者意識[14]?；颊咭庾R清楚，情緒穩(wěn)定，精神或定向力恢復(fù)正常，可配合治療及護理，無攻擊、拔管行為或傾向，應(yīng)解除約束。②采用RASS 和上肢肌力水平評估即徒手肌力檢查（MMT）評估患者鎮(zhèn)靜情況和肌力情況[15-16]?；颊叱噬疃孺?zhèn)靜狀態(tài)、昏迷、肌無力（肌力≤3 分），應(yīng)解除約束。③支持生命的治療或設(shè)備已終止，如停用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，應(yīng)解除約束。④可使用約束替代措施時。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）ICU 成人患者的約束率。

（2）品管圈的目標(biāo)達成率及改善幅度：目標(biāo)達成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）[9]；改善幅度=（改善前-改善后）/改善前。

（3）比較品管圈活動開展前后圈員自我能力評價。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU 成人患者約束率比較

QCC 活動開展后，觀察組約束率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ICU 成人患者約束率比較

2.2 目標(biāo)達成率及改善幅度

對策實施后，約束率由活動前的38.32%下降到活動后的32.31%，目標(biāo)達成率=（38.32%-32.31%）/（38.32%-32.59%）=104.89%，改善幅度=（38.32%-32.31%）/38.32%=15.68%。

2.3 無形成果

通過本次品管圈活動，圈員的QCC 運用能力、團隊精神、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)知識、活動信心、創(chuàng)新能力、電腦操作能力都有一定程度的提高?；顒訉嵤┣昂笕T自我能力評價情況，見圖3。

圖3 活動前后圈員自我能力評價雷達圖

3 討論

3.1 品管圈活動有利于降低ICU 成人患者的約束率

本次品管圈活動由ICU 臨床護士主導(dǎo)，激發(fā)了其參與護理質(zhì)量安全管理的意識。前期現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 成人患者約束率高，存在過度約束的情況。為此，圈長組織大家進行頭腦風(fēng)暴，尋找到5個要因，分析并進行了真因驗證。使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣的患者在鎮(zhèn)靜不足的情況下，可進行保護性身體約束，以保障治療和護理安全，避免非計劃拔管的發(fā)生。最后鎖定了“患者導(dǎo)管風(fēng)險評估高危、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足、約束再評估不及時”3 大真因，擬定和實施對策行之有效，使ICU 成人患者約束率明顯下降。

3.2 品管圈活動規(guī)范了臨床護士對ICU 成人患者的保護性約束

此次品管圈活動針對ICU 成人患者約束率高的現(xiàn)狀，建立醫(yī)護一體的合作評估模式，臨床護士能準(zhǔn)確規(guī)范地使用RASS 對氣管插管、疼痛患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估，并班班交接、評估繼續(xù)進行約束和留置管路的必要性，從而盡早解除約束。醫(yī)護一體合作模式下的“約束再評估”為規(guī)范化約束ICU 成人患者提供了依據(jù)。

3.3 品管圈活動保證了護理質(zhì)量安全，展現(xiàn)了醫(yī)護人員對患者的人文關(guān)懷

按照護理質(zhì)量安全管理要求，通過品管圈活動，成立護理質(zhì)量控制小組，在醫(yī)護合作模式下的“約束再評估”以及加強對清醒患者的健康宣教對策下，增加了醫(yī)、護、患三方之間的溝通與信任，確保治療、護理安全有效進行的同時，充分展現(xiàn)了醫(yī)護工作者的人文關(guān)懷。

3.4 品管圈活動增強了團隊凝聚力，也提高了護理人員科研思維和科研能力

在QCC 活動過程中，圈成員之間相互學(xué)習(xí)和交流，促進PDCA 循環(huán)的實施，增強了團隊凝聚力，提高了參與護理質(zhì)量安全管理的主動性、積極性和創(chuàng)造性。在今后的工作中，圈成員更有信心和能力參與護理科研和護理質(zhì)量安全管理工作。因此，活動的開展，在完成活動主題的同時增強了圈員的綜合能力，是提高臨床護理質(zhì)量管理行之有效的工具，有利于護理質(zhì)量安全管理項目的持續(xù)改進。

4 小結(jié)

本次攜手圈活動有效提高了臨床護士評估ICU成人患者身體約束的能力，優(yōu)化了工作流程，降低ICU 成人患者約束率，加強了醫(yī)護團隊的協(xié)作能力和護理團隊的凝聚力。合理解除患者保護性約束，展現(xiàn)了ICU 醫(yī)護人員對患者的人文關(guān)懷，提高了患者的舒適度和家屬的滿意度。呼吸系統(tǒng)疾病本身受季節(jié)的影響比較明顯，此次活動僅在單個中心開展，活動時間有限，因此，活動對策還需根據(jù)各病區(qū)的特殊性繼續(xù)完善，繼續(xù)參與護理質(zhì)量改進項目。