程志強(qiáng) 張寶珍 嚴(yán)憲鋒 王小星 夏嬌云

血?dú)夥治鍪欠从郴颊吆粑δ芎蜕泶x功能的常用指標(biāo)，是急危重癥患者的必要檢查項(xiàng)目之一，可直接反映患者的病情嚴(yán)重程度。新生兒的血管條件較成人差，穿刺難度大，且新生兒難以表達(dá)病情、疼痛、不適感等，在采血過(guò)程中不配合，哭鬧掙扎會(huì)給臨床護(hù)士采血帶來(lái)一定的困難，同時(shí)增加患兒的疼痛與不適。本文將對(duì)新生兒的疼痛評(píng)估量表、動(dòng)脈采血工具、部位和疼痛干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為患兒減輕疼痛提供理論依據(jù)。

1 新生兒疼痛評(píng)估工具

新生兒為自出生至出生后28 d，臨床上通過(guò)對(duì)患兒的生命體征的監(jiān)測(cè)，包括心率，呼吸、血壓、哭聲等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估具有一定的效果。Olsson等[1]的一項(xiàng)針對(duì)新生兒疼痛評(píng)估工具的系統(tǒng)綜述，針對(duì)新生兒的疼痛評(píng)估工具種類繁多，目前信效度較好的評(píng)估量表有以下幾種。

1.1 新生兒面部表情疼痛量表（NFPS）

該量表由陳秋蟬等[2]開(kāi)發(fā)，由兩部分組成，分別為生理指標(biāo)和面部表情兩個(gè)維度。該量表在臉部編碼系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過(guò)捕捉患兒的面部表情圖片，制作成5個(gè)面部表情圖，分值為0~8分，疼痛程度和分?jǐn)?shù)成正比。心率和血氧飽和度這兩項(xiàng)作為生理指標(biāo)評(píng)估條目，心率比安靜狀態(tài)下基礎(chǔ)心率快5次以上則為1分、快0~4次為0分；血氧飽和度比安靜狀態(tài)下血氧飽和度下降≥3%為1分，下降0~3%為0分?？偡譃?~10分，3分以下為輕度、7分以下為中度、8分以上為重度，該量表信度和效度較好，與新生兒面部編碼系統(tǒng)和新生兒疼痛量表相比，新生兒面部表情疼痛量表作為新生兒動(dòng)脈采血時(shí)的疼痛評(píng)估首選率為79.1%，與該類量表相似的有早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估量表（PIPP）[3]和新生兒面部編碼系統(tǒng)（NFCS）[4]，都可以作為疼痛評(píng)估的選擇。

1.2 新生兒疼痛評(píng)估量表（NIPS）

NIPS量表[5]通過(guò)評(píng)估患兒的面部表情、哭鬧、上、下肢體動(dòng)作、呼吸、精神狀態(tài)6個(gè)維度，每個(gè)維度為0~1分，其中哭啼為0~2分，共13個(gè)條目，總分為0~7分，分?jǐn)?shù)和疼痛程度成正比，該量表可適用于新生兒清醒狀態(tài)下的操作性疼痛評(píng)估和術(shù)后疼痛評(píng)估。但該量表不適用于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的患兒，易導(dǎo)致評(píng)分較低的情況。

2 動(dòng)脈采血工具

2.1 預(yù)設(shè)型動(dòng)脈采血器

目前臨床上運(yùn)用最多的是指南推薦的一次性使用預(yù)設(shè)型動(dòng)脈采血器，該采血器自帶負(fù)壓且管腔內(nèi)含有肝素抗凝劑，無(wú)需人工配置肝素液，無(wú)菌效果更佳，且到達(dá)目標(biāo)抽血量后會(huì)自動(dòng)停止抽血。研究表明[6-9]與傳統(tǒng)注射器比較，該工具一次性采血成功率高于傳統(tǒng)注射器，血?dú)饨Y(jié)果更加準(zhǔn)確，產(chǎn)生并發(fā)癥少，采血過(guò)程中較易固定，對(duì)患兒影響較小。通過(guò)與傳統(tǒng)注射器采血的疼痛評(píng)分進(jìn)行比較，采用動(dòng)脈采血器的患兒哭鬧次數(shù)更少，疼痛感較傳統(tǒng)注射器采血低[10]。對(duì)于有感染性疾病的患兒，采血器發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)較傳統(tǒng)注射器更小，臨床上值得推廣，且臨床上應(yīng)該逐漸減少使用注射器進(jìn)行動(dòng)脈采血。

2.2 B超引導(dǎo)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)的運(yùn)用，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代來(lái)臨。B超引導(dǎo)下動(dòng)脈采血技術(shù)目前在臨床上廣泛開(kāi)展[11]，醫(yī)務(wù)人員可以在直視條件下進(jìn)行穿刺，產(chǎn)生皮下血腫的概率大大降低，有效避免損傷其他部位組織。梁熙德等[12]通過(guò)研究靜療?？谱o(hù)士借助B超引導(dǎo)下動(dòng)脈血?dú)夥治龅男Ч?，通過(guò)與傳統(tǒng)注射器動(dòng)脈采血方法進(jìn)行比較，B超引導(dǎo)下的穿刺成功率、皮下血腫發(fā)生率和抽血量不足發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)方法。陳梅[13]通過(guò)B超引導(dǎo)下動(dòng)脈采血與傳統(tǒng)方法的疼痛感進(jìn)行比較，采用數(shù)字評(píng)分法量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)借助B超引導(dǎo)下的患兒中度以上疼痛發(fā)生率為15%左右，低于傳統(tǒng)方法的41%。Genre Grandpierre等[14]在一項(xiàng)B超引導(dǎo)橈動(dòng)脈穿刺血?dú)夥治龅那罢靶噪S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,與非B超組采血方法在穿刺成功率、疼痛、穿刺時(shí)間方面進(jìn)行比較，該研究疼痛評(píng)分采用0~10的數(shù)字評(píng)分法，B超引導(dǎo)下動(dòng)脈采血組的患兒疼痛評(píng)分中位數(shù)為6分，非B超引導(dǎo)下的疼痛評(píng)分的中位數(shù)為2分。表明借助B超技術(shù)能夠有效減少患兒的疼痛，在精準(zhǔn)醫(yī)療的背景下，臨床上通過(guò)借助現(xiàn)代醫(yī)療工具實(shí)現(xiàn)治療目的，對(duì)患者而言，不僅能減少治療帶來(lái)的痛苦，也能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者更好更快的康復(fù)[15-18]。

2.3 留置套管針

醫(yī)護(hù)人員針對(duì)需要多次采血且病情較重的患兒留置動(dòng)脈套管針，可以多次反復(fù)采血，減少穿刺次數(shù)和患兒的痛苦。留置部位可以選擇橈動(dòng)脈、頭皮動(dòng)脈，該方法的血?dú)夥治鼋Y(jié)果與直接動(dòng)脈采血血?dú)夥治鼋Y(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19-20]。留置時(shí)間一般在48~72 h左右，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和血栓等并發(fā)癥，該種方法適合在患兒病情危急且需要搶救的情況下進(jìn)行。

3 動(dòng)脈采血定位方法

3.1 指尖定位法

該方法主要通過(guò)示指和中指指尖定位，摸清橈動(dòng)脈走向后在橈動(dòng)脈最強(qiáng)搏動(dòng)點(diǎn)做一標(biāo)記，該標(biāo)記點(diǎn)即為采血點(diǎn)。由于傳統(tǒng)方法在穿刺過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生皮下血腫、神經(jīng)損傷、皮膚淤青等并發(fā)癥，會(huì)加重患兒的疼痛感。通過(guò)改良穿刺方法和手法能夠有效減少并發(fā)癥，減輕患兒疼痛。史笑等[21]通過(guò)改良指尖定位法，共納入88例患者，分為改良組和傳統(tǒng)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)改良組的疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，改良組穿刺成功率達(dá)80%，高于傳統(tǒng)組的56%。在臨床上可對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生培訓(xùn)該方法，有利于幫助學(xué)生掌握基本動(dòng)脈采血操作技術(shù)和基本的定位方法，提高學(xué)生動(dòng)脈采血成功率。該方法適合病情穩(wěn)定且比較配合的患兒。

3.2 示指定位法

該定位方法是通過(guò)患兒的示指反向延長(zhǎng)線與第二腕橫線的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。與傳統(tǒng)觸摸法相比，采用該類方法采血的患兒一次性成功率約95%,高于傳統(tǒng)觸摸法的78%。此外，通過(guò)該類方法還大大縮短采血的時(shí)間，在臨床上值得推廣[22]。鄧云珍[23]也通過(guò)示指解剖定位法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類方法可以實(shí)現(xiàn)定位準(zhǔn)確，穿刺易成功，對(duì)患兒的影響較小，該定位方法需要一定的解剖知識(shí)，故不推薦學(xué)生或低年資護(hù)士采用此種方法。

3.3 四分之一定位法加觸摸法

席秀琴等[24]通過(guò)采用四分之一定位法加觸摸法來(lái)減輕動(dòng)脈采血的疼痛感，該方法通過(guò)在前臂掌側(cè)將橫紋平行線平分為四段，在橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)最強(qiáng)點(diǎn)做一條與橫紋線垂直的線，與外四分之一交叉點(diǎn)定位為穿刺點(diǎn)。該研究共納入240例患兒，研究發(fā)現(xiàn)采用該定位方法患兒的疼痛程度低于對(duì)照組，穿刺成功率高，采血時(shí)長(zhǎng)縮短，這和游麗霞等[25]的結(jié)論是一致的。該方法適合于穿刺難度高且不配合的患兒，年資高且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員適合使用此種定位方法。

4 采血過(guò)程干預(yù)措施

4.1 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮法

采血過(guò)程中采取一定的干預(yù)方法對(duì)減輕新生兒疼痛也具有一定的效果，臨床上有通過(guò)觸摸法、吸吮等非藥物干預(yù)措施來(lái)分散新生兒注意力[26-27]，從而減輕操作時(shí)的疼痛。徐莉[28]通過(guò)采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的方法轉(zhuǎn)移患兒注意力，在對(duì)新生兒進(jìn)行橈動(dòng)脈采血過(guò)程中進(jìn)行疼痛評(píng)分，與傳統(tǒng)動(dòng)脈采血比較，患兒的疼痛評(píng)分低于未采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的患兒，且一次性穿刺成功率高，穿刺時(shí)間也較之前有所縮短。魏振英等[29]研究者通過(guò)喂養(yǎng)25%葡萄糖聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮來(lái)減輕患兒在動(dòng)脈采血時(shí)的疼痛，結(jié)果顯示比單純喂養(yǎng)葡萄糖溶液更佳，該方法對(duì)降低足月新生兒的操作痛是有效的，但沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)早產(chǎn)兒有效，這可能與早產(chǎn)兒的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)還未完全成熟，疼痛閾值較高有關(guān)。

4.2 撫觸法

臨床上也通過(guò)觸摸患兒來(lái)減輕患兒的操作痛，研究表明[30]，通過(guò)觸摸患兒的耳部能夠減輕新生兒的疼痛感，在動(dòng)脈采血過(guò)程中通過(guò)增加與新生兒的接觸，與未采取撫觸的患兒進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行耳部撫觸的一組患兒在動(dòng)脈采血的過(guò)程中的疼痛得分較無(wú)撫觸的一組患兒低，采血時(shí)間縮短，在臨床上運(yùn)用效果良好。Hatfield等[31]在行為和環(huán)境干預(yù)對(duì)新生兒疼痛的影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)中共納入14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)通過(guò)與新生兒的接觸、擁抱、撫觸可有效降低新生兒疼痛反應(yīng)。Sen等[32]通過(guò)比較袋鼠式護(hù)理與喂養(yǎng)葡萄糖溶液對(duì)新生兒操作痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)袋鼠式護(hù)理對(duì)減輕疼痛是十分有效的，同時(shí)還建議在操作前10~15 min進(jìn)行，能夠減輕患兒的緊張感和恐懼感，在臨床上也應(yīng)該提倡定時(shí)進(jìn)行撫觸[33-35]。

5 動(dòng)脈采血部位

5.1 橈動(dòng)脈

不同采血部位的疼痛感是有差異性的，穿刺成功率也有所不同，在一項(xiàng)全國(guó)新生兒動(dòng)脈采血的調(diào)查研究中[36]，結(jié)果顯示臨床上大部分采血部位橈動(dòng)脈首選率約98%，肱動(dòng)脈為47%，股動(dòng)脈由于產(chǎn)生的并發(fā)癥多，出血風(fēng)險(xiǎn)大，因此臨床上不推薦在股動(dòng)脈處采血。在《兒童動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[37]中，推薦首選采血部位為橈動(dòng)脈，該部位較易暴露，搏動(dòng)明顯，單人即可完成操作，成功率相對(duì)較高[38]，對(duì)患兒的影響較小。曲斌等[39]通過(guò)對(duì)全國(guó)17家三級(jí)甲等醫(yī)院的兒科進(jìn)行的一項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)踐操作調(diào)查，約有75%的護(hù)士首選橈動(dòng)脈為穿刺部位。但不能進(jìn)行多次反復(fù)進(jìn)行穿刺，易產(chǎn)生皮下血腫、損傷橈神經(jīng)等并發(fā)癥。多次采血會(huì)加重患兒疼痛感，針對(duì)需要多次行血?dú)夥治龅幕純?，可在其他?dòng)脈處循環(huán)進(jìn)行。對(duì)于周圍循環(huán)衰竭的患兒該部位不作為首選。

5.2 肱動(dòng)脈

在肱動(dòng)脈處采血在臨床上也比較常見(jiàn)，位于肘窩上方偏內(nèi)側(cè)搏動(dòng)最強(qiáng)，操作簡(jiǎn)便，低年資護(hù)士選擇該部位進(jìn)行動(dòng)脈采血成功率較高。張開(kāi)友等[40]通過(guò)對(duì)比肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈三個(gè)采血部位的疼痛評(píng)分、穿刺成功率和操作時(shí)長(zhǎng)。與其他兩組比較，肱動(dòng)脈穿刺成功率更高，出現(xiàn)皮下淤青和血腫的例數(shù)更少，但在患兒哭泣次數(shù)上，肱動(dòng)脈并無(wú)優(yōu)勢(shì)。這可能因?yàn)檫x取的樣本量來(lái)自同一家醫(yī)院有關(guān)，應(yīng)該擴(kuò)大樣本選取范圍和樣本量來(lái)進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。在患兒存在低血容量休克的情況下可考慮該部位，該情況下血管條件較橈動(dòng)脈好，易穿刺成功。

5.3 足背動(dòng)脈和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈

近年來(lái)，臨床工作人員嘗試在患兒足背和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈采血，汪昌玉等[41]通過(guò)肱動(dòng)脈與足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于肱動(dòng)脈，足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的一次穿刺成功率更高，由于足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈位置更加表淺，周圍神經(jīng)較少，故在臨床上值得推廣運(yùn)用。足背動(dòng)脈位置也相對(duì)比較表淺，易固定，采血器不易脫落。在一項(xiàng)足背動(dòng)脈采血的可行性分析中[42]，通過(guò)與橈動(dòng)脈的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，足背動(dòng)脈采血的皮下血腫發(fā)生率低于橈動(dòng)脈，患兒疼痛感較橈動(dòng)脈低。這與另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果相一致[43]，患兒哭鬧時(shí)長(zhǎng)和次數(shù)均低于橈動(dòng)脈組。在臨床上，可以考慮推薦使用足背動(dòng)脈和足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈采血以降低患兒疼痛感，增加患兒舒適度。

6 討論

新生兒動(dòng)脈血管較細(xì)，且不易固定，在陌生的環(huán)境下易產(chǎn)生緊張心理，難以配合治療。針對(duì)各種對(duì)患兒產(chǎn)生疼痛的操作[44]，臨床工作人員通過(guò)采取各種措施，針對(duì)動(dòng)脈采血這一操作，從選擇疼痛評(píng)估工具，選擇采血工具、采血定位方法、采血過(guò)程干預(yù)措施以及采血部位的選擇，根據(jù)患兒不同情況選擇個(gè)體化方案，以減輕患兒痛苦為出發(fā)點(diǎn)，以增進(jìn)患兒舒適感為目標(biāo)。但不同采血部位對(duì)患兒的疼痛感的影響還沒(méi)有明確結(jié)論，因?yàn)樘弁词鼙姸嘁蛩氐挠绊?，在今后的臨床研究中，需進(jìn)一步探討動(dòng)脈采血部位對(duì)患兒的疼痛程度的影響，為患兒提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。