徐云燕 張燦 常開麗 劉偉 卓倩 李昇鈴 何祖益 戴海龍

云南省心血管疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南省心臟疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心血管內(nèi)科（昆明 650051）

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是指由多種病因和不同發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力進(jìn)行性升高的臨床和病理生理綜合征［1］。血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)量平均肺動(dòng)脈壓（mean pulmonary artery pressure， mPAP）≥25 mmHg，正常成人靜息狀態(tài)下mPAP 為（14 ± 3.3）mmHg，根據(jù)肺小動(dòng)脈楔壓及肺血管阻力可進(jìn)一步分為毛細(xì)血管前PAH 和毛細(xì)血管后PAH［2］。妊娠合并肺動(dòng)脈高壓屬于產(chǎn)科危重癥，易發(fā)生肺高壓危象、急性重癥右心衰竭等，此前報(bào)道發(fā)病率約為1.1/10 萬，病死率為30% ～ 56%［3］。由于妊娠合并肺動(dòng)脈高壓死亡率較高，國(guó)內(nèi)外指南［4-5］均建議肺動(dòng)脈高壓患者避免妊娠。近年來由于診斷及治療的改善，一些PAH 女性能夠存活至育齡，妊娠發(fā)生率在上升，本綜述從肺動(dòng)脈高壓的分類，妊娠合并肺動(dòng)脈高壓的診斷及治療等方面進(jìn)行綜合分析和總結(jié)。

1 肺動(dòng)脈高壓的分類

根據(jù)發(fā)病原因、病史的不同，世界衛(wèi)生組織將肺動(dòng)脈高壓分為五類：第一大類，動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；第二大類，左心疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓；第三大類，缺氧和/或肺部疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓；第四大類，肺動(dòng)脈阻塞性疾病所致肺動(dòng)脈高壓；第五大類，原因不明或多因素導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓。本文主要關(guān)注第一大類，即妊娠合并PAH，其中先天性心臟?。╟ongenital heart disease， CHD）引起的PAH 是我國(guó)孕婦中最常見的PAH 類型［6］。

2 診斷

2.1 癥狀和體征PAH 患者的最常見癥狀為活動(dòng)后氣促，其他癥狀有乏力、胸悶、心悸等，由于早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，絕大部分患者就診時(shí)間延遲。隨著疾病進(jìn)展，出現(xiàn)右心功能衰竭體征，包括：下肢水腫、腹水、頸靜脈怒張、三尖瓣聽診區(qū)雜音等。PAH 患者由于缺氧可出現(xiàn)紫紺、杵狀指，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并PAH 患者往往表現(xiàn)為差異性紫紺。

2.2 輔助檢查

2.2.1 NT-proBNP目前BNP、NT-proBNP 最常用于評(píng)價(jià)心功能、PAH 危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估［7-8］。BNP、NT-proBNP 在妊娠期間是一個(gè)客觀的監(jiān)測(cè)工具，有利于危險(xiǎn)分層和改善預(yù)后［9］。

2.2.2 心電圖心電圖對(duì)于PAH 的診斷敏感性較低，嚴(yán)重的PAH 患者心電圖可表現(xiàn)為肺性P 波、右心室肥厚、右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏。此類患者常合并快速型心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)。

2.2.3 6分鐘步行距離（6 minutes walking distance，6MWD） 6MWD是測(cè)試PAH 患者運(yùn)動(dòng)耐量以及評(píng)價(jià)療效的重要客觀檢查方法，操作簡(jiǎn)便易行，首次住院PAH 患者6MWD 與預(yù)后密切相關(guān)［10-11］。然而，6MWD 結(jié)果受多種因素影響，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、并發(fā)癥、需氧量、認(rèn)知水平、積極性等，建議在6MWD 結(jié)束時(shí)采用Borg 呼吸困難評(píng)分來評(píng)價(jià)PAH 患者的心肺功能和耐力程度［12］。

2.2.4 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是妊娠期間診斷PAH 首選檢查手段，可用于PAH 診斷篩查、病因鑒別和心功能評(píng)價(jià)。根據(jù)靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖測(cè)量的三尖瓣反流峰值流速和其他指標(biāo)可以評(píng)估PAH 的可能性。肺動(dòng)脈收縮壓=三尖瓣返流壓力梯度+右房壓估計(jì)值。并且超聲心動(dòng)圖能夠發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蜓芑?，有助于尋找PAH 病因。研究表明全自動(dòng)三維超聲右心室定量軟件可以為評(píng)估系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者右心室收縮功能提供依據(jù)［13］。將超聲心動(dòng)圖估測(cè)的肺動(dòng)脈收縮壓≥ 40 mmHg作為診斷PAH的標(biāo)準(zhǔn)，且定義肺動(dòng)脈收縮壓40 ～ 49 mmHg 為輕度PAH，50 ～ 79 mmHg 為中度PAH，≥ 80 mmHg 為重度PAH［14］。肺動(dòng)脈收縮壓的估測(cè)值可為妊娠合并PAH 患者提供危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)轉(zhuǎn)診［15］。超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì)：無創(chuàng)、易操作、可重復(fù)性強(qiáng)、兼顧心臟結(jié)構(gòu)及功能等特點(diǎn)，有利于臨床動(dòng)態(tài)觀察。但超聲心動(dòng)圖受多重因素影響，對(duì)于部分患者肺動(dòng)脈壓力估測(cè)值存在差異，在一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)超聲心動(dòng)圖和右心導(dǎo)管同時(shí)測(cè)量肺動(dòng)脈壓時(shí)，前者明顯高估了肺動(dòng)脈壓［16］。且診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)并無統(tǒng)一，在進(jìn)行研究發(fā)病率、結(jié)局分析及臨床診斷時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者病情及超聲心動(dòng)圖結(jié)果［17］。

2.2.5 右心導(dǎo)管檢查術(shù)右心導(dǎo)管檢查術(shù)是診斷PAH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是進(jìn)行鑒別診斷、評(píng)估病情和治療效果的重要手段。右心導(dǎo)管檢查術(shù)優(yōu)勢(shì)是：準(zhǔn)確性高，可獲得血流動(dòng)力學(xué)特征如：充盈壓力（肺動(dòng)脈楔壓/左室舒張末壓）、肺動(dòng)脈壓力（收縮期、舒張期、平均）、心輸出量/心指數(shù)、混合靜脈血氧飽和度、肺血管阻力等指標(biāo)。但因?qū)儆谟袆?chuàng)操作，且存在誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變及心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，很少應(yīng)用于妊娠期。

2.2.6 心血管磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）CMR 成像可直接評(píng)價(jià)右心室大小、形態(tài)和功能，并可無創(chuàng)評(píng)估血流量，包括心輸出量、每搏輸出量和右心室質(zhì)量。MR 血管造影對(duì)導(dǎo)致肺血管堵塞的病因鑒別可能有幫助，特別適用于孕婦或?qū)Φ庠煊皠┻^敏者［18］。CMR 優(yōu)勢(shì)是：無創(chuàng)、無輻射、直接評(píng)價(jià)右心結(jié)構(gòu)及功能、量化血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)解剖學(xué)及功能參數(shù)變化敏感性高、可重復(fù)性好。但對(duì)醫(yī)療資源要求高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。

3 危險(xiǎn)因素分析

妊娠合并PAH 患者預(yù)后差，死亡率高，因此期望能夠結(jié)合危險(xiǎn)因素分析，早期識(shí)別高?；颊?，及時(shí)制定診療方案，以減少此類患者嚴(yán)重并發(fā)癥及不良結(jié)局。有研究［19］顯示，妊娠前WHO 心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)是WHO 心功能分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者的6.053 倍。徐茁原等［20］研究也有同樣的結(jié)果，心功能分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)是先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BNP/NT-proBNP 水平反映了心功能，早期臨床惡化、重度右心室功能障礙、BNP升高和心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ與結(jié)局較差有關(guān)［21］。BNP 升高是發(fā)生危重心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［22］。超聲心動(dòng)圖提示有心包積液，較高的BNP 值、氧飽和度低的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)特別高［23］。一項(xiàng)多中心研究［24］納入167 例妊娠合并PAH 患者，記錄患者發(fā)生圍產(chǎn)期并發(fā)癥的情況，發(fā)現(xiàn)WHO 心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)和總膽紅素水平升高是妊娠合并PAH患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，關(guān)注這兩項(xiàng)指標(biāo)有助于早期識(shí)別高危患者。ROSENKRANZ等［25］研究發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)終末器官損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查，如肌酐和膽紅素水平，可能有助于隨訪。多項(xiàng)研究［6，26-28］表明，肺動(dòng)脈壓越高，母嬰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)越大，輕度PAH 孕婦的母嬰結(jié)局明顯優(yōu)于中度至重度PAH 孕婦。ZHANG 等［29］研究發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈收縮壓水平與妊娠合并PAH 婦女產(chǎn)后不良事件的死亡率及發(fā)病率密切相關(guān)。多模態(tài)評(píng)估如BNP 水平和心功能分級(jí)，可協(xié)助進(jìn)行有效的妊娠風(fēng)險(xiǎn)分層，給予早期臨床干預(yù)和嚴(yán)格的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，可能對(duì)先天性心臟病孕婦具有保護(hù)作用［30］。此外，多胎妊娠比單胎妊娠更容易發(fā)生心臟并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局，多胎妊娠更容易在孕早期即發(fā)生并發(fā)癥，且此類患者產(chǎn)后住院時(shí)間比單胎妊娠長(zhǎng)［31］。CHEN 等［32］基于大規(guī)模的數(shù)據(jù)分析首次創(chuàng)建列線圖用于預(yù)測(cè)孕產(chǎn)婦死亡率或心力衰竭發(fā)生率、不良胎兒/新生兒結(jié)局以及妊娠合并PAH 患者的生存率。列線圖結(jié)合配套的軟件可評(píng)估妊娠合并PAH 患者個(gè)性化的風(fēng)險(xiǎn)，有助于對(duì)此類患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)更有效的臨床決策。

4 治療

妊娠合并PAH 治療的重點(diǎn)為充分降低肺血管阻力，優(yōu)化右心功能，減少嚴(yán)重并發(fā)癥，降低病死率。

4.1 一般治療妊娠合并PAH 患者應(yīng)合理飲食，盡量休息，此類患者易發(fā)生焦慮或抑郁，因此診療期間應(yīng)給予心理支持及疏導(dǎo)。PAH 患者出現(xiàn)缺氧應(yīng)規(guī)律氧療，吸氧應(yīng)維持SpO2在92%以上。PAH患者無法很好地耐受妊娠期間劇烈的肺血流量改變，適當(dāng)利尿可減輕右心室前負(fù)荷，對(duì)于超聲心動(dòng)圖提示左心室嚴(yán)重受壓且血壓偏低的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用利尿劑，警惕容量不足的情況。一般選擇呋塞米或托拉塞米，螺內(nèi)酯在妊娠早期有抗雄激素作用，應(yīng)避免使用［21］。此外，使用利尿劑期間應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量及電解質(zhì)、腎功能，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及腎臟灌注不足。正性肌力藥物可改善心肌收縮力，但長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步研究探索。對(duì)于合并快速型房性心律失?；颊?，可適當(dāng)應(yīng)用地高辛控制心室率。由于妊娠期間凝血因子和纖維蛋白原水平增加，蛋白S 減少，獲得性蛋白C 抵抗，因此妊娠至產(chǎn)后8 周為高凝狀態(tài)，易發(fā)生栓塞事件［33］。妊娠合并先天性心臟病患者由于心內(nèi)存在血液異常分流，容易出現(xiàn)矛盾性栓塞。而慢性血栓栓塞性肺高血壓患者需終生抗凝治療。對(duì)于此類患者，應(yīng)進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)分層，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)層次進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防抗凝治療?？鼓幬锓N類的選擇需要根據(jù)疾病、孕周、母體出血風(fēng)險(xiǎn)和藥物對(duì)胎兒安全性等綜合考慮［5］。華法林可導(dǎo)致胎兒出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形及自然流產(chǎn)，因此妊娠合并PAH患者不建議使用華法林抗凝治療。低分子肝素（low molecular weight heparin， LMWH）是預(yù)防和治療所有妊娠患者靜脈血栓栓塞癥的首選藥物。慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓妊娠患者推薦使用治療劑量的LMWH。應(yīng)對(duì)所有妊娠合并PAH 患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，對(duì)于高危女性，建議給予與體重相關(guān)的預(yù)防性劑量的LMWH（例如：依諾肝素0.5 mg/kg，每日一次）。在高危女性中，在分娩前至少36 h 將LMWH 轉(zhuǎn)換為普通肝素，并在預(yù)期分娩前4 ～ 6 h停止普通肝素輸注。對(duì)于接受治療性LMWH 的低風(fēng)險(xiǎn)女性，建議在末次LMWH 給藥后24 h 進(jìn)行引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。應(yīng)用LMWH 期間必須每周監(jiān)測(cè)凝血因子Xa 水平，根據(jù)Xa 水平在36 h 內(nèi)對(duì)抗凝藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，并且在進(jìn)行區(qū)域麻醉前活化部分凝血活酶時(shí)間應(yīng)在正常范圍［34］。

4.2 靶向治療目前臨床上使用的靶向藥物主要有內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5 抑制劑、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑、前列環(huán)素類似物及前列環(huán)素受體激動(dòng)劑等。內(nèi)皮素受體拮抗劑和可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑屬于妊娠X 類藥物，禁用于妊娠合并PAH 患者，妊娠前服用該類藥物者在發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)應(yīng)立即停止使用。目前尚無妊娠期應(yīng)用他達(dá)拉非治療的報(bào)道，磷酸二酯酶5 抑制劑西地那非是妊娠期用藥的首選，作為與前列環(huán)素類似物的聯(lián)合治療，或者如果作為單藥治療，則限于右心室功能正常和肺血流動(dòng)力學(xué)接近正?；蚓芙^前列環(huán)素類似物治療的患者。如果使用磷酸二酯酶5 抑制劑單藥治療，需要密切隨訪惡化情況［21］。曲前列尼爾能有效降低肺小動(dòng)脈阻力，改善肺部氧合，同時(shí)對(duì)體循環(huán)影響較小。張美玲等［35］報(bào)道1 例妊娠合并先天性心臟病伴重度肺動(dòng)脈高壓的孕婦產(chǎn)前產(chǎn)后均持續(xù)中心靜脈泵入曲前列尼爾，使用過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，且對(duì)新生兒未產(chǎn)生影響。KHAN等［36］報(bào)告了司來帕格用于治療1例拒絕接受前列環(huán)素靜脈注射治療的妊娠期重度PAH患者。該患者在整個(gè)懷孕期間保持穩(wěn)定并產(chǎn)下一名健康女嬰，分娩方式為剖宮產(chǎn)，然而，她在分娩后13 d 由于心臟衰竭惡化而死亡。目前妊娠合并PAH 患者在妊娠期間使用靶向藥物并不多見，早期使用靶向藥物、靶向藥物治療時(shí)間長(zhǎng)短、是否聯(lián)合治療與預(yù)后有關(guān)，靶向藥物治療不充分可能影響治療結(jié)局［24］。妊娠前已經(jīng)接受靶向治療的患者，若無藥物禁忌可繼續(xù)治療，若妊娠期間診斷PAH，尚無關(guān)于序貫治療或是起始聯(lián)合治療的預(yù)后效果對(duì)比。妊娠合并PAH 者妊娠期靶向藥物的應(yīng)用仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

4.3 肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的治療對(duì)于肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的患者，使用鈣通道阻滯劑可改善預(yù)后。高劑量鈣通道阻滯劑長(zhǎng)期治療與持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和生存率改善相關(guān)［37］。在妊娠期間使用鈣通道阻滯劑被認(rèn)為是安全的。常用的鈣通道阻滯劑有硝苯地平、地爾硫卓、氨氯地平。WESTPHAL等［38］報(bào)告1 例37 歲妊娠合并PAH 患者應(yīng)用氨氯地平20 mg 每天1 次治療，癥狀明顯緩解且mPAP較前下降。

4.4 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療專業(yè)的肺高血壓中心組建由產(chǎn)科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、心臟科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、風(fēng)濕免疫科醫(yī)生、心臟外科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、ECMO 團(tuán)隊(duì)和重癥監(jiān)護(hù)科醫(yī)生組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team， MDT）［34，39］。由MDT 進(jìn)行管理，詳細(xì)告知此類患者病情風(fēng)險(xiǎn)，制定治療計(jì)劃。在整個(gè)妊娠期間實(shí)施PAH 藥物治療和一系列臨床評(píng)估，多學(xué)科和量身定制的妊娠PAH管理，強(qiáng)調(diào)優(yōu)化分娩前的右心功能，獲得良好的臨床結(jié)果［40-41］。妊娠合并PAH 患者應(yīng)早期轉(zhuǎn)診至專業(yè)的三級(jí)肺高血壓管理中心，至少每隔1 個(gè)月或2 個(gè)月結(jié)合癥狀、體征、血漿BNP 水平、心肌酶值、超聲心動(dòng)圖及肺動(dòng)脈壓力等進(jìn)行心功能的綜合評(píng)估。由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提出適當(dāng)建議，制定詳細(xì)的妊娠計(jì)劃［19］。研究［27，42-43］表明實(shí)施MDT 降低了妊娠合并PAH 患者的緊急剖腹產(chǎn)率和心力衰竭發(fā)生率，有希望改善妊娠合并PAH 孕婦的結(jié)局。與以往的研究相比，圍產(chǎn)期MDT 治療可提高PAH 患者的生存率［44］。

5 妊娠管理

根據(jù)2016 中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅰ級(jí)且心功能Ⅰ級(jí)者如有良好的監(jiān)護(hù)條件可妊娠至足月，若發(fā)生嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠；心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅳ級(jí)者，應(yīng)充分告知病情，根據(jù)醫(yī)療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠；心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)Ⅴ級(jí)者屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡快終止妊娠［5］。終止妊娠時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一定論，但重度PAH 早期終止妊娠心功能可以得到一定程度的改善［31］。如患者不能再耐受或發(fā)生胎兒窘迫，應(yīng)隨時(shí)終止妊娠［45］。對(duì)于PAH 病情穩(wěn)定且胎兒發(fā)育良好的孕婦來說，最佳分娩時(shí)間還有待確定［46］。有研究表明，妊娠28 周或之后患者的心臟事件發(fā)生率為34%，是妊娠28 周之前患者的兩倍（17.8%），并且在28 周之前選擇終止妊娠的患者中沒有產(chǎn)婦死亡［19］。終止妊娠的方式需要具體分析，需綜合考慮孕產(chǎn)婦的心功能分級(jí)及妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)于妊娠合并PAH 患者存在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征或心功能等級(jí)達(dá)到或超過Ⅱ級(jí)者，建議選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠［5］。在重度PAH（包括艾森曼格綜合征）中建議剖宮產(chǎn)［34］。剖宮產(chǎn)可避免子宮收縮和疼痛導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但剖宮產(chǎn)應(yīng)在專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下進(jìn)行［22］。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)期并發(fā)癥。對(duì)于心功能分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)且病情控制平穩(wěn)的患者，也可考慮陰道分娩，陰道分娩可減少感染及出血幾率，但陰道分娩時(shí)產(chǎn)程過長(zhǎng)、Valsalva 動(dòng)作、子宮收縮、疼痛、交感神經(jīng)激活以及分娩過程中的應(yīng)激相關(guān)反應(yīng)可增加心輸出量、耗氧量和肺動(dòng)脈壓力，這可能會(huì)進(jìn)一步加重原有的右心衰竭。因此如果計(jì)劃陰道分娩，可考慮輔助陰道分娩，以縮短分娩時(shí)間并降低延遲分娩的風(fēng)險(xiǎn)［47］。

6 麻醉選擇

對(duì)于心臟情況允許陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，早期實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛是有利的。如無禁忌可首選硬膜外鎮(zhèn)痛方式，也可以選擇蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯麻醉是目前妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方法之一［34，38］。CORBACH等［49］的研究中5 例妊娠合并PAH 患者在脊髓麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)且未發(fā)生不良結(jié)局。但只有罕見的有力證據(jù)［50-51］表明全身麻醉會(huì)顯著增加孕產(chǎn)婦死亡率。全身麻醉適合有凝血功能障礙、使用抗凝或抗血小板藥物、穿刺部位感染等椎管內(nèi)麻醉禁忌證者等情況。硬膜外麻醉可緩慢滴定至所需的感覺阻滯水平，不容易導(dǎo)致顯著的血流動(dòng)力學(xué)惡化［52］。潘麗峰等［53］研究妊娠合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)婦125 例表明妊娠合并PAH 患者剖宮產(chǎn)術(shù)中使用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉更有利于穩(wěn)定產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)并降低炎癥因子表達(dá)。有研究［54］表明，無論是椎管內(nèi)麻醉（包括硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉）還是全身麻醉，麻醉后收縮壓和舒張壓均較麻醉前明顯降低，但椎管內(nèi)麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較輕，可有效避免剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒出生導(dǎo)致孕婦血壓快速下降。

7 分娩后管理

在終止妊娠時(shí)和產(chǎn)后回心血量急劇增加，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生較大變化，可導(dǎo)致心功能下降，甚至發(fā)生肺高血壓危象和急性心力衰竭。產(chǎn)后需密切監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖和脈搏血氧飽和度［55］。大多數(shù)死亡發(fā)生在分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)的圍產(chǎn)期或產(chǎn)后期間，這突出表明在分娩后數(shù)天內(nèi)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)管理的重要性［22］。分娩后應(yīng)繼續(xù)PAH靶向治療及右心衰竭治療，一項(xiàng)回顧性研究［56］發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后期間快速上調(diào)靜脈注射曲前列尼爾聯(lián)合口服西地那非對(duì)于重度肺高壓危重產(chǎn)婦是安全有效的。但PAH 靶向治療期間母乳喂養(yǎng)仍需更有力的數(shù)據(jù)來證明其安全性［57］。妊娠合并PAH 患者在產(chǎn)后24 h 若子宮收縮好、無明顯出血傾向，應(yīng)繼續(xù)抗凝治療［5］。產(chǎn)婦出院后應(yīng)定期至專業(yè)的肺高血壓管理中心隨訪評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)包括超聲心動(dòng)圖、BNP/NT-proBNP、動(dòng)脈血氧飽和度、6MWD 等，有條件者可行右心導(dǎo)管檢查術(shù)評(píng)估PAH 程度，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)制定個(gè)性化診療方案。

8 展望

目前妊娠合并肺動(dòng)脈高壓是全球范圍內(nèi)的研究熱點(diǎn)。近年來妊娠合并肺動(dòng)脈高壓多學(xué)科的建立，經(jīng)過全面了解患者實(shí)際情況，選擇最優(yōu)診療方案，產(chǎn)婦和胎兒的發(fā)病率和死亡率比預(yù)期降低，但預(yù)后仍差。此類患者的預(yù)后取決于早期診斷，早期治療，妊娠期間個(gè)體化的治療方案以及多學(xué)科綜合管理。PAH 靶向藥物治療對(duì)妊娠合并PAH患者的預(yù)后有所改善，但靶向藥物費(fèi)用較高，致使依從性差，長(zhǎng)期治療效果差。目前的臨床試驗(yàn)多為單中心、小樣本回顧性研究，治療結(jié)果存在局限性，尚需進(jìn)一步的、多中心、多樣本深入研究。因妊娠期間藥物應(yīng)用受到限制，故可用的靶向藥物較少，希望未來有更多的關(guān)于治療妊娠合并PAH的新型藥物研究，以期尋求更多的治療方法，改善此類患者生存質(zhì)量。

【Author contributions】XU Yunyan designed and wrote the article；ZHANG Can participated in the writing of the article； CHANG Kaili，LIU Wei， and ZHUO Qian participated in the revision of the article；LI Shengling and HE Zuyi participated in the organization of formats；DAI Hailong is responsible for the conception， quality control， and proofreading of the article， and is responsible for the overall article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.