羅燕拿

【摘要】? 目的? 探討經(jīng)陰道超聲檢查診斷宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（IUD）異位的應(yīng)用效果。方法? 選擇2021年5月- 2022年5月醫(yī)院收治的64例疑似IUD異位患者作為研究對(duì)象，對(duì)所有患者實(shí)施陰道二維、三維超聲檢查，視宮腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)不同超聲檢查結(jié)果展開(kāi)評(píng)價(jià)，如IUD各類(lèi)型位置、形態(tài)檢出準(zhǔn)確度等。結(jié)果? 64例疑似患者中經(jīng)宮腔鏡證實(shí)60例存在IUD異位，其位置異常率達(dá)93.75%（60/64）；異位類(lèi)型及數(shù)目包含下移、嵌頓、旋轉(zhuǎn)及穿孔26例、18例、13例、3例。經(jīng)陰道三維超聲于IUD各位置異常上檢出率為95.00%（57/60），與經(jīng)陰道二維超聲76.67%（46/60）比較檢出率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)陰道二維超聲檢查節(jié)育器形態(tài)檢出準(zhǔn)確率達(dá)96.67%（58/60），陰道三維超聲檢出率達(dá)78.33%（47/60），兩種不同方法檢出率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三維超聲下可見(jiàn)倒置三角形宮腔，正中央存在IUD強(qiáng)回聲，上緣位于宮底，下緣較宮頸內(nèi)口低?！癘”形金屬器位于宮腔中央處理，邊緣和宮腔三角形存在顯著相切關(guān)系；宮形IUD與宮腔形態(tài)近似一致，邊緣貼于宮腔三角形邊線。結(jié)論? 相比較二維超聲，IUD異位診斷中經(jīng)陰道三維超聲檢查效果更為理想，能夠清晰、全面顯示出節(jié)育環(huán)形態(tài)及位置變化。

【關(guān)鍵詞】? 宮內(nèi)節(jié)育環(huán)異位；陰道超聲檢查；經(jīng)陰道二維超聲；診斷

中圖分類(lèi)號(hào)? R445.1? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）05--04

宮內(nèi)節(jié)育環(huán)（IUD）是當(dāng)下我國(guó)育齡期女性常使用的避孕手段，是指通過(guò)誘發(fā)子宮內(nèi)無(wú)菌性炎癥等作用實(shí)現(xiàn)避孕，其僅作用于機(jī)體局部，對(duì)機(jī)體全身無(wú)影響，即使后期需要取出時(shí)對(duì)女性生育亦無(wú)影響，具有安全、經(jīng)濟(jì)、便捷等優(yōu)勢(shì)[1]。然而，IUD可能會(huì)因放置時(shí)間、宮腔內(nèi)壓力等因素導(dǎo)致形態(tài)變化，發(fā)生異位，甚至出現(xiàn)斷裂，引起女性腹痛、陰道流血及節(jié)育器受孕等不良事件。所以，盡早對(duì)IUD實(shí)施診斷及篩查可輔助臨床擬定診療方案，從而改善患者預(yù)后[2]。既往，臨床多以X射線檢查進(jìn)行IUD異位的診斷，但此方法難以反映IUD放置位置，致使臨床診斷缺乏依據(jù) [3]。超聲檢查對(duì)IUD異位的效果顯著，尤其是三維超聲可以基于多個(gè)層面、角度進(jìn)行IUD位置的觀察，圖像質(zhì)量理想、完整[4]。本研究對(duì)IUD異位患者采用經(jīng)陰道三維超聲檢查，觀察臨床診斷效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇2021年5月- 2022年5月醫(yī)院收治的64例疑似IUD異位患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均伴下腹部疼痛、陰道異常出血等IUD相關(guān)癥狀；均行陰道二維、三維超聲檢查；認(rèn)知功能正常；無(wú)宮腔鏡檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)血液系統(tǒng)、自身免疫缺陷疾病；檢查不耐受；伴宮頸糜爛、宮頸癌等疾??；不同意接受手術(shù)診治；處于月經(jīng)期；同時(shí)參與類(lèi)似研究。對(duì)所有患者實(shí)施陰道二維、三維超聲檢查，以宮腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。64例患者年齡24～53歲，平均38.51±4.18歲；IUD置入時(shí)間2～4年，平均3.06±0.48年。所有患者對(duì)研究知情，且簽訂知情同意書(shū)。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2? 檢查方法

選擇檢查儀器為GE VolusaonE6、E8彩色多普勒超聲儀，探頭頻率設(shè)定5～9MHz，屬腔內(nèi)容積探頭。分別對(duì)患者行經(jīng)陰道二維/三維超聲檢查。檢查過(guò)程：囑患者將膀胱排空，維持截石位，探頭上套避孕套后置于陰道內(nèi)開(kāi)展橫切面、矢狀面等連續(xù)性掃描，進(jìn)行子宮大小、兩側(cè)附件及形態(tài)等狀況的觀察，同時(shí)對(duì)IUD形狀及與內(nèi)膜肌壁間關(guān)系實(shí)施勘察，而后轉(zhuǎn)換至三維模式檢查，視子宮正中矢狀面為初始面，使子宮體、節(jié)育器位于取樣框中，固定探頭后切換至3D模式實(shí)施圖像采集，測(cè)定宮頸、位置狀及IUD大小等。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）IUD異位：下移為IUD上端距宮底外緣距離>20mm，嵌頓為IUD局部或是全部嵌入至子宮肌層，旋轉(zhuǎn)為IUD偏離了宮腔中軸位置，穿孔為IUD局部或是完全穿過(guò)子宮漿膜層抵達(dá)腹腔或盆腔。

（2）IUD形態(tài)：分析不同超聲對(duì)IUD形態(tài)的診斷準(zhǔn)確性。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? IUD異位診斷結(jié)果

64例疑似患者中經(jīng)宮腔鏡證實(shí)60例存在IUD異位，其位置異常率達(dá)93.75%（60/64）；異位類(lèi)型及數(shù)目包含下移、嵌頓、旋轉(zhuǎn)及穿孔26例、18例、13例、3例。經(jīng)陰道三維超聲于IUD各位置異常上檢出率為95.00%（57/60），與經(jīng)陰道二維超聲76.67%（46/60）比較檢出率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? IUD形態(tài)診斷結(jié)果

經(jīng)陰道二維超聲檢查節(jié)育器形態(tài)檢出準(zhǔn)確率達(dá)96.67%（58/60），陰道三維超聲檢出率達(dá)78.33%（47/60），兩種不同方法檢出率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? 經(jīng)陰道三維超聲影像學(xué)特征

三維超聲下可見(jiàn)倒置三角形宮腔，正中央存在IUD強(qiáng)回聲，上緣位于宮底，下緣較宮頸內(nèi)口低?！癘”形金屬器位于宮腔中央處理，邊緣和宮腔三角形存在顯著相切關(guān)系；宮形IUD與宮腔形態(tài)近似一致，邊緣貼于宮腔三角形邊線。

3? 討論

引發(fā)IUD異位的因素較多，比如操作者技術(shù)不嫻熟致使IUD未能置于宮底；置于IUD和宮腔大小、形態(tài)不相符；IUD放置過(guò)程中對(duì)宮壁形成損傷，放置時(shí)間較長(zhǎng)等。如若出現(xiàn)IUD異位，可致育齡女性月經(jīng)淋漓不盡、腹痛，甚至IUD離開(kāi)胚胎著床正常位置，到達(dá)子宮肌壁、子宮頸管或是子宮外的位置，即刻引起胚胎于宮內(nèi)著床發(fā)育，造成帶環(huán)妊娠，影響其正常生活及工作，需早期予以診斷、篩查，以為臨床制定診療方案提供依據(jù)[5-6]。

臨床既往對(duì)IUD異位實(shí)施X線診斷，能夠?qū)崿F(xiàn)隨時(shí)檢查的目的，檢查過(guò)程簡(jiǎn)單便捷，可對(duì)IUD形狀進(jìn)行全面顯示，但隨著該檢查方法不斷運(yùn)用，其問(wèn)題也日益凸顯，該檢查無(wú)法顯示IUD所處的實(shí)際位置，加之有一定的放射性，推廣受阻[7]。因此，找尋更為安全、可靠且簡(jiǎn)單易操作的檢查方法意義重大。超聲檢查無(wú)創(chuàng)、能夠反復(fù)觀察，是當(dāng)下IUD異位診斷首要手段，盡管大多數(shù)IUD異位能夠借助二維超聲實(shí)施診斷，但其僅能觀察子宮縱橫切面，無(wú)法獲取全面的圖像，所以難以構(gòu)成明確的三維立體關(guān)系，極易發(fā)生漏診及誤診[8]?，F(xiàn)階段，三維超聲于婦產(chǎn)科中運(yùn)用已有很多報(bào)道，其可有效彌補(bǔ)二維超聲不足及缺陷，在最短時(shí)間內(nèi)獲取數(shù)字信息，基于多個(gè)角度、平面完成對(duì)圖像的分析，不僅可勘察二維超聲獲取的斷面，亦可獲取更為直觀、立體的子宮冠狀面成像，顯示出更為精準(zhǔn)的空間關(guān)系[9]。傳統(tǒng)三維超聲檢查平面顯示方式為3個(gè)正交平面，該方法難以精準(zhǔn)定位IUD和子宮肌壁、子宮內(nèi)膜之間的關(guān)系，如若出現(xiàn)倒置、穿孔及旋轉(zhuǎn)等，視宮腔內(nèi)軸線為參照，IUD已出現(xiàn)偏移、成角，而此時(shí)單一借助二維超聲、傳統(tǒng)3個(gè)正交進(jìn)行診斷難以將完整的IUD成像得到[10]。本研究對(duì)患者實(shí)施經(jīng)陰道二維、三維超聲診斷，三維超聲采取Omni-view技術(shù)，可對(duì)IUD異位進(jìn)行直觀的分析，通過(guò)直線、曲線等確立IUD位置及形態(tài)，與此同時(shí)獲取IUD和宮腔肌壁、子宮內(nèi)膜位置關(guān)系，更便于臨床醫(yī)生做出進(jìn)一步的診斷[11]。本研究中64例疑似異位患者經(jīng)宮腔鏡證實(shí)60例為IUD異位，針對(duì)不同方法診斷結(jié)果展開(kāi)對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)陰道二維超聲比較，三維超聲各IUD位置檢出率明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)陰道三維超聲能夠更好地檢出IUD異位情況。分析原因：經(jīng)陰道三維超聲處理技術(shù)為新型后處理技術(shù)，能夠描繪出任意方向及角度的直線，獲得經(jīng)此線的組織與結(jié)構(gòu)，同時(shí)能夠依據(jù)不規(guī)則結(jié)果予以描繪，借助平面圖方法將非平面結(jié)構(gòu)全景影像進(jìn)行顯示，完成曲面平鋪成像[12]。因其不受限于3個(gè)正交平面約束，此技術(shù)近些年已被運(yùn)用于顱腦畸形、胎兒脊柱畸形等診斷中[13]。本研究經(jīng)陰道二維超聲檢查節(jié)育器形態(tài)檢出準(zhǔn)確率達(dá)96.67%，陰道三維超聲檢出率達(dá)78.33%，兩種不同方法檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)陰道三維超聲檢查對(duì)IUD形態(tài)變化有著更為精準(zhǔn)的顯示。分析原因：IUD異位會(huì)使患者生活、身心健康受到影響，及時(shí)診斷與治療至關(guān)重要。經(jīng)陰道二維超聲具一定的應(yīng)用價(jià)值，但其僅能勘察到IUD某一局部，對(duì)受檢者依賴(lài)性較高，特別是IUD淺嵌頓、轉(zhuǎn)位時(shí)，二維超聲診斷精準(zhǔn)性較低。針對(duì)婦科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，取環(huán)術(shù)前如若掌握IUD形態(tài)及位置，能夠加強(qiáng)其取環(huán)信心，防止盲目取環(huán)對(duì)子宮造成損傷，特別是針對(duì)愛(ài)母環(huán)及γ環(huán)等類(lèi)的開(kāi)放性IUD，取環(huán)器可勾取范圍小，常規(guī)取環(huán)術(shù)多依據(jù)手術(shù)醫(yī)生手感，三維超聲準(zhǔn)確的形態(tài)、位置顯示有益于臨床取環(huán)時(shí)角度、方向的確定。三維超聲自由解剖成像技術(shù)經(jīng)對(duì)目標(biāo)物實(shí)施自由三維切割，不需要三個(gè)正交平面，即可取得IUD和子宮肌層間數(shù)字信息，同時(shí)能夠在三維最佳角度圖像上完成對(duì)節(jié)育器嵌入子宮肌層深度、轉(zhuǎn)位時(shí)旋轉(zhuǎn)角度的測(cè)定。基于自由解剖成像下，如若使C平面描記線置于A平面描記線后一定局部實(shí)施描繪，即能獲取IUD所形成的聲影模式圖像，此方法于表面含硅膠等物質(zhì)影響顯像的節(jié)育器（曼月樂(lè)與愛(ài)母環(huán)等）具更好的成像結(jié)果[14]。多平面成像由于其含定位的目標(biāo)點(diǎn)，于IUD嵌頓肌層時(shí)，經(jīng)對(duì)一個(gè)切面定位點(diǎn)就能夠自動(dòng)鎖定或辨識(shí)另外2個(gè)切面上目標(biāo)點(diǎn)。所以，此成像技術(shù)可從多個(gè)角度對(duì)嵌頓IUD實(shí)施評(píng)估。經(jīng)陰道超聲檢查具價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，是當(dāng)下IUD異位診斷首要手段，其三維超聲檢查兼具二維超聲優(yōu)勢(shì)，亦可獲取除二維超聲切面外的宮腔冠狀切面成像，以此更好的判定子宮形態(tài)、宮腔內(nèi)部狀況，尤為是顯像出IUD形狀、位置等，與本研究結(jié)果吻合。需要注意的是，因大部分患者對(duì)陰道三維超聲檢查缺乏全面認(rèn)知，在檢查前需對(duì)患者介紹該檢查方法優(yōu)勢(shì)及實(shí)施的目的、必要性，獲取患者配合，確保檢查順利完成。

經(jīng)陰道超聲亦存在局限性。①因其分辨率較高，必然使探測(cè)深度下降，頻率5MHz，聚焦區(qū)位于10cm陰道探頭對(duì)于水平為子宮宮底可以顯示，伴隨探頭頻率不斷升高，聚焦區(qū)距離減小，遠(yuǎn)場(chǎng)顯示效果較差。針對(duì)一些子宮較大或是多發(fā)性肌瘤、盆腔內(nèi)較大腫物等，經(jīng)陰道超聲難以將其全貌進(jìn)行顯示，針對(duì)此類(lèi)患者需聯(lián)合運(yùn)用經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲，以更好地診斷。②手術(shù)所致粘連性子宮，宮頸較長(zhǎng)，因?qū)m體所處位置較高，因此無(wú)法獲得全面的顯示圖像。③陰道探頭需置于陰道內(nèi)操作，所以對(duì)于處女嚴(yán)禁使用；不適用于陰道出血者，比如月經(jīng)期、流產(chǎn)后、盆腔炎及陰道不規(guī)則出血者等。此外，針對(duì)一些宮頸、外陰疾病者也要慎用，防止發(fā)生感染，誘發(fā)出血。④針對(duì)水平為子宮顯示欠佳。本研究選擇64例疑似患者實(shí)施診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道三維超聲檢出率更高，其能夠獲取更為全面、系統(tǒng)的圖像，輔助醫(yī)生制定診療方案，這與汪許紅等[15]研究結(jié)果一致，證實(shí)本研究真實(shí)可行。

綜上，相比較二維超聲，IUD異位診斷中經(jīng)陰道三維超聲檢查效果更為理想，能夠清晰、全面的顯示出IUD形態(tài)及位置變化。

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[2022-11-29收稿]