牛朝旭,王巧立,張彥蕾,于軍,蘇慧穎,齊學(xué)良

(1.石家莊平安醫(yī)院,石家莊 050000;2.寧晉康怡醫(yī)院,邢臺(tái) 055550)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是致殘率高的骨關(guān)節(jié)疾病,患者常有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn),其確切發(fā)病機(jī)制尚未明確[1]。KOA多發(fā)于中老年人群,且女性居多[2]。常以非甾體抗炎藥(如塞來(lái)昔布膠囊)治療以減輕疼痛,但長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較為明顯[3]。KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”范疇,以中醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ),堅(jiān)持以辨證論治思想為指導(dǎo),合理選用中醫(yī)藥療法對(duì)治療KOA有一定幫助。中成藥金骨蓮膠囊由透骨香、漢桃葉、大血藤、八角楓、金鐵鎖等組成,有祛風(fēng)除濕、消腫止痛的作用[4]。單純口服金骨蓮膠囊治療 KOA的臨床總有效率不如聯(lián)合療法(電針聯(lián)合口服金骨蓮膠囊治療)[5]。浮針由符仲華所創(chuàng),是基于針刺療法發(fā)展創(chuàng)新而來(lái)的新型針刺療法,因治療軟組織傷痛療效確切而得以推廣[6]。浮針療法強(qiáng)調(diào)治療時(shí)將患肌作為針刺靶點(diǎn),選擇患肌周圍作為進(jìn)針點(diǎn),行皮下掃散,刺激疏松結(jié)締組織,同步搭配再灌注活動(dòng),推動(dòng)患肌氣血運(yùn)行,顯著改善患肌缺血、缺氧的狀態(tài),進(jìn)而達(dá)到治病目的[7]?；诖?本研究擬用浮針聯(lián)合口服金骨蓮膠囊治療 KOA,觀察其臨床療效及對(duì)患者血清金屬蛋白酶組織抑制劑和白細(xì)胞介素-1β水平影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年8月在石家莊平安醫(yī)院接受治療的KOA患者102例,按患者入院順序分為兩組,對(duì)照組(51例)和研究組(51例)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)石家莊平安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-0702)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②膝骨關(guān)節(jié)炎 Kellgren-Lawrence(K-L)放射學(xué)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);③患者知情并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有本研究治療方法禁忌者;②合并其他可能影響膝關(guān)節(jié)的疾病者,例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形等;③有膝關(guān)節(jié)外傷史者;④凝血功能異常者;⑤存在臟器器質(zhì)性病變者;⑥有惡性腫瘤者;⑦精神病者。

2 治療方法

兩組均口服塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字JX20130156),每次1粒,每日1次。治療4周。

2.1 對(duì)照組

口服金骨蓮膠囊(貴州益百制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字220123051),每次2粒,每日3次。治療4周。

2.2 研究組

予浮針聯(lián)合口服金骨蓮膠囊治療。金骨蓮膠囊服用方法同對(duì)照組。浮針治療前先查找患肌,患者取仰臥位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)墊高,約屈膝 150°,醫(yī)者用手指指腹仔細(xì)觸摸疑似肌群,特別是股四頭肌、脛骨前肌等肌群,如患者訴局部疼痛不適或醫(yī)者察覺(jué)指下異常,清楚標(biāo)注肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。其次,明確浮針進(jìn)針點(diǎn)(避開血管神經(jīng)處),消毒后用浮針專用進(jìn)針器進(jìn)針,針尖朝向肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)中心,沿皮下疏松結(jié)締組織,繼續(xù)推進(jìn)浮針針座約30 mm。最后,穩(wěn)持針座,行扇形掃散,控制扇形掃散的幅度(約 45°)、頻率(每分鐘 100次)、時(shí)間(各進(jìn)針點(diǎn)持續(xù)2 min)和掃射角度(以針體為軸,左、右各60°),同步指導(dǎo)患者配合進(jìn)行再灌注活動(dòng)。再灌注活動(dòng)具體形式依據(jù)肌肉功能解剖而定;患肌為股四頭肌,取仰臥屈膝位,患者聽醫(yī)者口令再伸膝,予抗阻 10 s再放松,重復(fù) 2～3次;患肌為脛骨前肌,患者足背屈,予抗阻10 s再放松,重復(fù)2～3次。待患者主訴局部疼痛不適減輕或患肌異常消失,拔出針芯,留置軟套管并用醫(yī)用膠帶妥善固定,約留置 6 h,即可拔出軟套管。隔日浮針治療1次,每周3次,治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能與疼痛程度

治療前后分別用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分評(píng)估兩組患者疼痛程度,VAS評(píng)分范圍0分(無(wú)痛)～10分(極度疼痛)[10]。治療前后分別用西安大略麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)評(píng)估兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能,內(nèi)容分3個(gè)維度24個(gè)條目,總分96分,得分越接近96分表明膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能越差[11]。治療前后分別用 Lequesne指數(shù)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能,內(nèi)容包括疼痛或不適、行走距離、活動(dòng)能力等,總分24分,得分越接近24分表明患者膝關(guān)節(jié)功能越差[12]。

3.1.2 相關(guān)血清指標(biāo)

治療前后分別采集兩組患者空腹靜脈血 3 mL,分離血清,用亞硝酸鹽及硝酸鹽還原酶還原法檢測(cè)血清一氧化氮(nitric oxide, NO)含量,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1, TIMP-1)、白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3, MMP-3)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)的水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

顯效:KOA相關(guān)癥狀基本解除,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本不受限,改善程度在70%～95%。

有效:KOA相關(guān)癥狀基本消失,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限,癥狀改善程度在30%～70%。

無(wú)效:KOA相關(guān)癥狀仍未消失或無(wú)明顯改善(改善程度＜30%),膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

總有效率＝[(顯效＋有效)例數(shù)÷總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率為 88.2%,高于對(duì)照組的 70.6%,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后VAS、WOMAC和Lequesne評(píng)分比較

治療前,兩組VAS、WOMAC和Lequesne評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組 VAS、WOMAC和Lequesne評(píng)分均低于同組治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且研究組治療后 VAS、WOMAC和Lequesne評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后VAS、WOMAC和Lequesne評(píng)分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后VAS、WOMAC和Lequesne評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 對(duì)照組(51例) 研究組(51例)治療前 治療后 治療前 治療后VAS 評(píng)分 7.82±0.75 4.64±0.561) 7.58±0.83 2.59±0.421)2)WOMAC 評(píng)分 52.53±8.65 45.11±7.461) 50.62±8.81 39.08±6.121)2)Lequesne 評(píng)分 16.68±2.45 8.22±2.011) 17.49±2.37 7.34±1.781)2)

3.4.3 兩組治療前后相關(guān)血清指標(biāo)比較

治療前,兩組血清TIMP-1、IL-1β、NO、MMP-3和MMP-9水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清TIMP-1、IL-1β、NO、MMP-3和MMP-9水平均低于同組治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且研究組治療后血清 TIMP-1、IL-1β、NO、MMP-3和MMP-9水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后相關(guān)血清指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組治療前后相關(guān)血清指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 對(duì)照組(51例) 研究組(51例)治療前 治療后 治療前 治療后TIMP-1/(μg·L﹣1) 240.26±20.32 192.59±18.031) 246.53±23.93 173.37±15.571)2)IL-1β/(pg·mL﹣1) 49.32±5.71 30.41±6.481) 51.25±6.24 19.02±5.891)2)NO/(ng·L﹣1) 20.24±2.66 14.76±2.321) 21.02±2.57 12.82±1.791)2)MMP-3/(ng·mL﹣1) 26.32±8.75 19.58±6.481) 24.54±8.38 13.51±4.471)2)MMP-9/(μg·mL﹣1) 44.23±4.92 32.82±3.681) 45.11±4.65 21.89±2.711)2)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”等范疇,“病在骨,骨重不可舉……骨髓酸痛……寒氣至,名曰骨痹”“骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎”等分析了 KOA的病因病機(jī),人至中年,重要臟腑漸損虧虛,氣血匱乏,外邪入侵,留滯于經(jīng)筋肉骨,筋失濡養(yǎng),四肢倦怠,漸成本病。中醫(yī)學(xué)可用于治療KOA的方法較多,如針刺、口服中藥等,在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中均顯示出肯定療效,但單獨(dú)使用存在一定局限性(比如施治周期較長(zhǎng))。近幾年,隨著中成藥制劑技術(shù)快速進(jìn)步,現(xiàn)已成功研制出多種中成藥制劑。在中醫(yī)辨證論治思想指導(dǎo)下,選用口服金骨蓮膠囊治療 KOA,有祛風(fēng)除濕、消腫止痛之功。有研究表明金骨蓮膠囊對(duì)炎癥大鼠模型具有良好抗炎作用[13]。有實(shí)驗(yàn)表明金骨蓮膠囊通過(guò)影響兔骨關(guān)節(jié)炎模型軟骨細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白表達(dá),能延緩關(guān)節(jié)軟骨病變[14]。中醫(yī)外治法在治療痹證中同樣占據(jù)重要地位,有“雖治在外,無(wú)殊治在內(nèi)也……與內(nèi)治并行,而且能補(bǔ)內(nèi)治之不及……”之說(shuō)。針刺深度對(duì)療效有一定影響,“針刺深度”從現(xiàn)代解剖學(xué)角度可理解為“針刺組織層次”,可能涉及皮下疏松結(jié)締組織層、血管等不同組織層次。浮針與傳統(tǒng)針灸不同,其刺激組織單一(僅涉及皮下疏松結(jié)締組織),未深入肌層,整個(gè)針體似浮在肌肉上。進(jìn)針完畢后完成掃散動(dòng)作是浮針最突出的特征,同樣影響療效。對(duì)KOA患者而言,患肌(即經(jīng)筋病變)布于下肢,呈緊、僵、硬、滑的特征,采取浮針治療,選擇患肌附近作為進(jìn)針點(diǎn),行皮下針刺,掃散、刺激皮下疏松組織,同步進(jìn)行再灌注活動(dòng),協(xié)同增效,能進(jìn)一步提高患肌的清除效率[15]。不僅如此,再灌注活動(dòng)能加速局部血液循環(huán),對(duì)患肌修復(fù)大有裨益。本研究中,研究組總有效率高于對(duì)照組,且研究組治療后 VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分和Lequesne指數(shù)均低于對(duì)照組。表明在塞來(lái)昔布治療基礎(chǔ)上,浮針聯(lián)合金骨蓮膠囊治療KOA療效更好,且能改善患者膝關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛。原因可能是,行浮針治療掃散患肌同時(shí)進(jìn)行再灌注活動(dòng),能提高患肌血流動(dòng)力,加快局部代謝速度,緩解疼痛。

KOA的病理機(jī)制與膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變密切相關(guān)。已有研究指出,炎癥反應(yīng)與KOA發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān),促炎介質(zhì)的合成與釋放可直接加重 KOA患者的疼痛感受,而持續(xù)疼痛同樣會(huì)放大炎癥反應(yīng)、加快促炎介質(zhì)的合成與釋放[16-17]。IL-1β是常見炎癥因子,其血清水平升高很可能造成關(guān)節(jié)軟骨代謝改變,促使關(guān)節(jié)軟骨呈進(jìn)行性破壞,阻礙膠原與骨質(zhì)重吸收[18]。研究表明,KOA患者NO血清水平異常改變,而NO能介導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨損害[19]。MMPs家族的因子與KOA發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān),其中MMP-3已被證實(shí)能降解Ⅸ型膠原,還能降解細(xì)胞外蛋白多糖;MMP-9血清水平異常將難以有效維持關(guān)節(jié)軟骨完整性,破壞關(guān)節(jié)軟骨的細(xì)胞外基質(zhì)[20-21]。研究[22]指出,TIMP-1是MMP-9的特異性抑制物,血清及關(guān)節(jié)液MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1與KOA患者病情嚴(yán)重程度存在密切聯(lián)系,通過(guò)檢測(cè)血清及關(guān)節(jié)液MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1水平,能輔助判斷KOA患者的病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果表明浮針聯(lián)合口服金骨蓮膠囊可調(diào)節(jié) TIMP-1、IL-1β、MMP-3等指標(biāo)的血清水平。

綜上,在口服塞來(lái)昔布膠囊治療基礎(chǔ)上,浮針聯(lián)合口服金骨蓮膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎可提高臨床療效,改善膝關(guān)節(jié)功能,減輕疼痛,可能與降低血清 TIMP-1和IL-1β水平相關(guān)。本研究仍存在局限性,因納入病例數(shù)有限未對(duì)患者按KOA嚴(yán)重程度進(jìn)行影像學(xué)亞組分析。