張傳文,閔希瑞

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院,南京 210029)

卒中屬于急性腦血管疾病之一,是由血管阻塞、破裂等原因造成腦部血流不暢,從而誘發(fā)的腦組織損傷或功能障礙,可伴有不同程度的偏癱、情感障礙、失語等并發(fā)癥[1-2]。卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)為常見的情感障礙類型,發(fā)病率約 31%,患者多表現(xiàn)為思維遲緩、表情呆板、情緒低落等,嚴(yán)重影響認(rèn)知功能、肢體功能的康復(fù)進(jìn)程,甚至導(dǎo)致自殺、厭世等情況發(fā)生[3]。目前,臨床針對PSD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,多認(rèn)為與反應(yīng)性機(jī)制、內(nèi)源性機(jī)制等有關(guān),且促炎細(xì)胞因子的異常分泌是加劇病情的重要因素。臨床多使用5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等西藥治療,但存在不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高等局限性[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSD既具有情志不舒、氣滯血瘀的特征,又具備神不導(dǎo)氣、氣機(jī)不暢、竅閉神匿的特性,故應(yīng)在標(biāo)本兼治原則上以疏肝解郁、健腦寧神等治療為主[5-6]。實(shí)驗(yàn)[7]發(fā)現(xiàn)抑制 PSD模型大鼠海馬神經(jīng)元自噬可減輕抑郁、神經(jīng)功能缺損癥狀,故預(yù)測自噬可能是防治本病的潛在靶點(diǎn)。鑒于此,本研究觀察醒腦開竅針法聯(lián)合烏靈膠囊治療PSD的效果及其對患者自噬相關(guān)蛋白水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2018年12月至2020年6月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院的132例PSD患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(66例)和聯(lián)合組(66例)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理批號(2020)倫審第(52)號]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]和《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]中卒中和抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[10]中的中風(fēng)和郁病診斷標(biāo)準(zhǔn);③抑郁癥繼發(fā)于卒中后 1個(gè)月以內(nèi);④年齡45～80歲;⑤入組前2周內(nèi)未接受抗抑郁藥物治療;⑥漢密頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[11]評分14～35分;⑦自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重失語、血管性癡呆、精神障礙、癲癇、認(rèn)知功能障礙等疾病者;②有寄生蟲病、其他腦器質(zhì)性病變者,或腦出血取瓣術(shù)后未修復(fù)者;③卒中前已伴有嚴(yán)重抑郁障礙者;④合并惡性腫瘤、造血系統(tǒng)障礙、肝腎功能異常、心血管功能異常者;⑤針刺選穴處出現(xiàn)潰瘍、感染、腫瘤或瘢痕者;⑥暈針、怕針或過敏者。

2 治療方法

兩組均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]進(jìn)行常規(guī)治療,包括抗感染、抗血小板聚集、降血壓、調(diào)控血糖和血脂、營養(yǎng)神經(jīng)、維持電解質(zhì)和水平衡等。

2.1 對照組

口服烏靈膠囊(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 Z19990048,每粒 0.33 g),每次 3粒,每日 3次,連續(xù)治療8周。

2.2 聯(lián)合組

采用醒腦開竅針法聯(lián)合口服烏靈膠囊治療。烏靈膠囊服用方法和療程同對照組。醒腦開竅針法參照《針灸學(xué)》[12]中的方法。取百會、委中、合谷、極泉、尺澤、完骨、天柱、三陰交、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)和水溝穴。用0.35 mm×25 mm針灸針針刺內(nèi)關(guān),行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min;針刺三陰交行提插補(bǔ)法1 min;針刺極泉、委中和尺澤穴行提插瀉法保持1 min;針刺完骨、天柱和風(fēng)池穴行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min;針刺水溝穴用雀啄瀉法1 min;其余穴位均針刺后留針 30 min。每日 1次,治療 5 d后休息2 d,共連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀量表評分

分別于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)、HAMD和日常生活能力量表(activity of daily living, ADL)的評分評估患者神經(jīng)功能、抑郁程度及日常生活活動能力。NIHSS總分0～42分,分值越低表示神經(jīng)缺損程度越輕;HAMD總分0～54分,分值越低表示抑郁程度越輕;ADL總分0～100分,分值越高表示日常生活活動能力越強(qiáng)。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)

治療前后分別采集兩組患者空腹靜脈血 3 mL,于高速離心機(jī)(德國 Eppendorf公司,5415D型)上離心5 min,轉(zhuǎn)速為2 500 r·min﹣1,離心半徑為6 cm,離心后取上清液。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定血清白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)和核因子-κB(nuclear factor kappa-B, NF-κB)的水平(試劑盒購自杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司)。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清微管相關(guān)蛋白1輕鏈 3-Ⅱ(microtubule-associated protein light chain 3-Ⅱ,LC3-Ⅱ)、自噬底物蛋白(autophagy substrate protein, p62)和自噬相關(guān)蛋白1(autophagy related protein 1, Beclin1)的水平(試劑盒購自廣東固康生物科技有限公司,選用美國Bio Rad公司680型全自動酶標(biāo)儀)。

3.1.3 不良反應(yīng)

觀察患者治療過程中是否出現(xiàn)頭暈、口干、惡心、嘔吐、乏力、便秘、感染等不適情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后 HAMD量表減分率及癥狀緩解情況判定療效。HAMD減分率＝[(治療前評分－治療后評分)÷治療前評分]×100%。

痊愈:HAMD減分率＞75%,核心癥狀完全消失。

顯效:HAMD減分率 50%～75%,核心癥狀大部分改善,生活基本可自理。

有效:HAMD減分率25%～49%,抑郁癥狀逐漸緩解,無法主動康復(fù)治療。

無效:HAMD減分率＜25%,抑郁癥狀未見緩解,或病情加重。

總有效率＝[(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))÷總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后HAMD、NIHSS和ADL評分比較

聯(lián)合組治療前HAMD、NIHSS和ADL評分與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后HAMD、NIHSS和ADL評分均有所改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且聯(lián)合組治療后 HAMD、NIHSS和 ADL評分均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后HAMD、NIHSS和ADL評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后HAMD、NIHSS和ADL評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項(xiàng)目 對照組(66例) 聯(lián)合組(66例)治療前 治療后 治療前 治療后HAMD 評分 27.96±2.49 15.75±3.331) 28.06±2.57 12.28±3.491)2)NIHSS 評分 9.12±2.24 7.05±2.331) 9.03±2.19 5.16±2.041)2)ADL 評分 43.86±5.52 52.79±6.631) 44.39±5.74 63.48±8.161)2)

3.4.3 兩組治療前后相關(guān)炎癥因子水平比較

聯(lián)合組治療前血清IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后血清 IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且聯(lián)合組治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后相關(guān)炎癥因子水平比較(x ±s) 單位:ng·L﹣1

3.4.4 兩組治療前后自噬相關(guān)蛋白水平比較

聯(lián)合組治療前血清p62、Beclin1和LC3-Ⅱ水平與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較,兩組治療后血清Beclin1和LC3-Ⅱ水平均降低(P＜0.05),p62水平均升高(P＜0.05);且聯(lián)合組治療后血清 Beclin1和 LC3-Ⅱ水平低于對照組(P＜0.05),p62水平高于對照組。詳見表5。

表5 兩組治療前后自噬相關(guān)蛋白水平比較(x ±s) 單位:ng·mL﹣1

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

聯(lián)合組未出現(xiàn)暈針、斷針等不良事件。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 單位:例

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為 PSD為“郁證”“中風(fēng)”之合病,為本虛標(biāo)實(shí)之證,以氣血虧虛、臟腑陰陽內(nèi)損為本,以血瘀、痰飲、氣郁等為標(biāo)。中風(fēng)后因感受外邪、情志不暢等致肝失疏泄、氣機(jī)不暢、神明失展而引起氣血逆亂和心神失養(yǎng),故治療應(yīng)以解郁安神和醒腦開竅為主。烏靈膠囊具有養(yǎng)心安神、補(bǔ)腎健腦等功效,可增強(qiáng)血腦屏障對抑制性神經(jīng)遞質(zhì) γ-氨基丁酸通透性,達(dá)到抗驚厥、健腦護(hù)腦、鎮(zhèn)靜等作用;同時(shí),烏靈膠囊中的蛋白質(zhì)、微生物、氨基酸等可調(diào)節(jié)腦內(nèi) 5-羥色胺水平,減輕抑郁癥狀[13-14]。單用烏靈膠囊療效并不顯著,多與西藥聯(lián)用,但西藥存在不良反應(yīng)多、治療費(fèi)用高等不足[15]。因此,探討聯(lián)合治療方案具有重要意義。

針對PSD竅閉神匿、氣機(jī)郁滯的主要病機(jī),本研究在口服烏靈膠囊治療基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開竅針法,以達(dá)到醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組總有效率高于對照組,且 ADL評分高于對照組,HAMD和NIHSS評分及血清IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平低于對照組,表明醒腦開竅針法聯(lián)合口服烏靈膠囊治療PSD的臨床療效較好,可改善抑郁、降低炎癥反應(yīng)、提高神經(jīng)功能及日常生活能力。針刺督脈的百會穴可安神定志、醒神開竅;委中和天柱穴為足太陽膀胱經(jīng)穴,極泉穴為手少陰心經(jīng)穴。三穴合用可活血散瘀、舒筋活絡(luò)。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴,尺澤穴為手太陰肺經(jīng)合穴。針刺兩穴可疏風(fēng)通絡(luò)和解表清熱。完骨穴是足少陽膽經(jīng)穴,配伍風(fēng)池穴可清頭明目、祛風(fēng)解表;三陰交穴為足太陰脾經(jīng)穴,可調(diào)肝補(bǔ)腎、安神[16];內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,可理氣止痛及寧心安神;水溝穴為手足陽明經(jīng)和督脈交會處,可通經(jīng)活絡(luò)。諸穴合用共奏解郁安神、疏肝通絡(luò)、調(diào)理髓海等功效。針刺可改善腦氧代謝、腦組織血液循環(huán)及腦單元代謝,能抑制炎性反應(yīng)及神經(jīng)細(xì)胞凋亡,降低腦組織損傷程度;針刺有助于促進(jìn)損傷后腦部病灶及其相鄰局部突觸信息的傳遞,提升構(gòu)建突觸的可塑性,從而修復(fù)神經(jīng)中樞系統(tǒng)功能;針刺可通過興奮性氨基酸毒性、相關(guān)基因表達(dá)及改變膜內(nèi)外離子濃度等途徑,而對腦缺血后神經(jīng)元凋亡的細(xì)胞表面?zhèn)鲗?dǎo)產(chǎn)生影響,保護(hù)受損的神經(jīng)元[17]。婁冉等[18]研究發(fā)現(xiàn),針刺百會穴可通過降低炎性細(xì)胞因子表達(dá),提升下丘腦及海馬區(qū) 5-羥色胺水平而發(fā)揮抗抑郁的作用。因此,醒腦開竅針法可疏肝解郁、健腦寧神、引氣上行,不同于烏靈膠囊的治療機(jī)制,二者聯(lián)合可疊加效應(yīng),標(biāo)本兼治,提升PSD的療效。

自噬是真核細(xì)胞調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)及防御的生物學(xué)機(jī)制,有助于維持神經(jīng)元穩(wěn)態(tài)。在缺氧、缺血等應(yīng)激因素刺激下,PSD發(fā)生時(shí)細(xì)胞自噬平衡狀態(tài)遭到破壞,自噬過度激活,誘發(fā)細(xì)胞程序性死亡,從而加重神經(jīng)損傷及抑郁程度。LC3以LC3-Ⅰ、LC3-Ⅱ的形式存在于細(xì)胞內(nèi),機(jī)體自噬激活后,LC3-Ⅰ經(jīng)泛素化修飾后與磷脂酰乙醇胺聚合,形成LC3-Ⅱ型。Beclin1是自噬發(fā)生的關(guān)鍵因子,通過與諸多輔助因子相結(jié)合,對 Vps-34活性進(jìn)行調(diào)節(jié),并形成Beclin1-Vps34-Vpsl5復(fù)合體,從而啟動自噬。作為自噬降解底物,p62常與泛素化蛋白質(zhì)及 LC3-Ⅱ聚合,集成至自噬吞噬體內(nèi),并于自噬溶解酶體降解。SHEHATA M等[19]研究報(bào)道,抑郁癥模型大鼠海馬組織中Beclin1和LC3-Ⅱ蛋白表達(dá)升高,海馬神經(jīng)元細(xì)胞自噬明顯增多。張勝等[20]采用CUMS法建立抑郁癥模型,結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁癥大鼠海馬神經(jīng)元損傷明顯,其發(fā)生機(jī)制可能與氧化應(yīng)激損傷、海馬神經(jīng)元過度自噬有關(guān)。由此可以推測,抑制自噬水平在減輕抑郁程度、神經(jīng)元損傷中尤為關(guān)鍵。TIAN T等[21]研究發(fā)現(xiàn),針刺可能通過 m-雷帕霉素靶蛋白非依賴性通路增加α-突觸核蛋白的自噬清除率,從而減輕腦卒中神經(jīng)退行性變。劉昊等[22]報(bào)道,針刺可上調(diào)出血性腦卒中大鼠出血半暗帶區(qū)腦組織中LC3-Ⅱ/Ⅰ、LC3蛋白陽性表達(dá),良性激活自噬水平,降低神經(jīng)功能缺損程度。李春明等[23]研究發(fā)現(xiàn),針刺水溝穴可減輕腦缺血再灌注損傷程度,其作用機(jī)制可能與拮抗自噬相關(guān)蛋白 p62表達(dá)的下調(diào)、抑制神經(jīng)元自噬過度激活有關(guān)。但目前國內(nèi)外關(guān)于針刺對PSD患者自噬水平的影響尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組治療后Beclin1和LC3-Ⅱ水平比對照組低,p62水平比對照組高,表明醒腦開竅針法聯(lián)合口服烏靈膠囊治療有助于抑制患者神經(jīng)元自噬,減輕自噬程度,從而緩解神經(jīng)功能受損及抑郁癥狀。從安全角度而言,聯(lián)合組未出現(xiàn)暈針、斷針等不良事件,且不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較未見明顯差異,故表明醒腦開竅針法聯(lián)合口服烏靈膠囊治療安全性較好。

綜上所述,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,醒腦開竅針法聯(lián)合烏靈膠囊治療卒中后抑郁可以改善患者抑郁程度和神經(jīng)功能、提高日常生活能力、降低炎癥反應(yīng)以及減輕自噬程度,療效優(yōu)于單純?yōu)蹯`膠囊治療。