項(xiàng)亞光 曹若雨 尹曉妹

纖維支氣管鏡，屬于呼吸系統(tǒng)疾病診療中常用方法，在氣道新生物、氣道狹窄，以及氣道內(nèi)異物中可發(fā)揮重要的作用。為降低患者的不適感、確保診療的效果，可實(shí)行纖維支氣管鏡麻醉。瑞芬太尼作為短效u受體激動(dòng)劑，起效的時(shí)間在1 min左右，作用持續(xù)時(shí)間約為10 min，其不足為對(duì)呼吸和循環(huán)會(huì)構(gòu)成抑制，手術(shù)后容易引發(fā)不良反應(yīng)情況。布托啡諾鎮(zhèn)痛效果理想，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)不會(huì)造成嚴(yán)重影響，而且呼吸抑制較輕、作用時(shí)間比較長，多在短效手術(shù)麻醉中運(yùn)用[1]。本次研究將以中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院2020年1—12月抽取的110例纖維支氣管鏡麻醉患者為主，重點(diǎn)評(píng)估分別實(shí)施布托啡諾、瑞芬太尼、布托啡諾+瑞芬太尼的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院2020年1—12月時(shí)間段，抽取的110例纖維支氣管鏡麻醉患者以不同麻醉方法分組，分為A組、B組和C組，三組患者數(shù)量分別為：35例、35例、40例。A組男女比例20∶15；年齡抽取55～72歲范圍，平均測(cè)驗(yàn)值為（63.5±2.4）歲；身體質(zhì)量指數(shù)抽取18～32 kg/m2，平均測(cè)驗(yàn)值為（25.6±1.3）kg/m2。B組男女比例 19 ∶ 16，年齡抽取56～72歲范圍，平均測(cè)驗(yàn)值為（64.1±2.6）歲；身體質(zhì)量指數(shù)抽取20～30 kg/m2，平均測(cè)驗(yàn)值為（25.2±1.2）kg/m2。C組男女比例 1 ∶ 1，年齡抽取56～70歲范圍，平均測(cè)驗(yàn)值為（63.2±2.5）歲；身體質(zhì)量指數(shù)抽取23～30 kg/m2，平均測(cè)驗(yàn)值為（26.5±1.4）kg/m2。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析三組的基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和其家屬簽訂了知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)行纖維支氣管鏡穿刺活檢/鏡下治療；美國麻醉師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾??；肝腎功能不全；凝血功能障礙；對(duì)本次研究使用藥物存在禁忌。

1.2 方法

手術(shù)前禁食、禁水，進(jìn)到手術(shù)室后構(gòu)建靜脈通路，對(duì)患者的血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖等進(jìn)行檢查。

A組在麻醉誘導(dǎo)前5 min，按照15 mg/kg布托啡諾（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20020454；規(guī)格：1 mL∶ 1 mg）、7 μg/kg等量生理鹽水的劑量給藥，通過相同麻醉護(hù)理人員施行操作[2]。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用的丙泊酚（生產(chǎn)廠家：華騰制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20031358；規(guī)格：10 mL∶100 mg），以2 mg/kg劑量于相同靜脈通路施行，在誘導(dǎo)后使用面罩吸氧，去氮并置入喉罩，在此之后實(shí)行丙泊酚維持，按照60 mg/（kg·min）劑量給藥。

B組誘導(dǎo)前給予瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；國藥準(zhǔn)字：H20123423；規(guī)格1 mg），負(fù)荷量為1 mg/kg，然后按照0.15 mg/（kg·min）劑量持續(xù)泵注維持麻醉，輸入生理鹽水方式同A組。

C組麻醉誘導(dǎo)前5 min以15 mg/kg布托啡諾、7 μg/kg等量生理鹽水的劑量給藥，由相同麻醉護(hù)理人員施行操作。麻醉誘導(dǎo)使用的為丙泊酚按2 mg/kg的劑量于相同靜脈通路施行，在誘導(dǎo)后使用面罩吸氧、去氮并置入喉罩，然后進(jìn)行丙泊酚維持處理，以60 mg/（kg·min）的劑量給藥。在誘導(dǎo)前使用瑞芬太尼、負(fù)荷量為1 mg/kg，再經(jīng) 0.15 mg/（kg·min）劑量持續(xù)泵注維持麻醉，在麻醉誘導(dǎo)15 min后停止使用瑞芬太尼，其他藥物維持至完成手術(shù)為止[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組不同時(shí)間段心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、不良反應(yīng)（惡心嘔吐、咳嗽、寒顫、嗜睡等）情況的差異。同時(shí)，對(duì)比分析兩組研究對(duì)象的麻醉鎮(zhèn)痛效果，其中，優(yōu)為麻醉后聲門對(duì)應(yīng)開放良好，無咳嗽癥狀或是僅1～2次咳嗽，纖維支氣管鏡輕松置入；良為麻醉后聲門情況一般，出現(xiàn)2～5次輕微咳嗽，纖維支氣管鏡能夠順利送入；差為麻醉后聲門情況較差，出現(xiàn)明顯的頻繁咳嗽癥狀，其影響纖維支氣管鏡置入。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。結(jié)合Steward蘇醒評(píng)估方法，對(duì)患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量進(jìn)行比較，主要評(píng)定內(nèi)容為纖維支氣管鏡檢測(cè)后10 min、15 min的Steward蘇醒評(píng)分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的110例纖維支氣管鏡麻醉患者的臨床資料，均輸入到SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以 （）表示，采用t檢驗(yàn)和單因素方差分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組實(shí)行不同時(shí)間段HR、MAP對(duì)比分析

三組各時(shí)間段HR和MAP情況比較中，實(shí)行A組和B組、B組和C組、A組和C組兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體如表1。

表1 三組實(shí)行不同時(shí)間段HR、MAP對(duì)比分析 （）

表1 三組實(shí)行不同時(shí)間段HR、MAP對(duì)比分析 （）

組別 例數(shù) HR（min-1）T0 T1 T2 T3 T4 A 組 35 83.734±14.100 75.664±10.323 75.313±9.712 75.534±11.866 82.234±12.534 B 組 35 84.600±12.112 71.762±11.115 77.872±12.517 77.534±8.644 85.766±11.334 C 組 40 84.251±13.217 71.866±10.714 77.726±11.111 76.862±7.934 85.672±9.872 tAB 值 - 0.286 1.523 0.934 0.810 1.228 PAB 值 - 0.775 0.132 9.353 0.420 0.223 tBC 值 - 0.132 0.038 0.035 0.354 0.039 PBC 值 - 0.895 0.969 0.971 0.724 0.968 tAC 值 - 0.153 1.513 0.963 0.541 1.266 PAC 值 - 0.878 0.134 0.338 0.589 0.209

表1（續(xù)）

2.2 三組不良反應(yīng)情況實(shí)行對(duì)比分析

C組的不良反應(yīng)發(fā)生率，顯著低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2。

表2 三組不良反應(yīng)情況實(shí)行對(duì)比分析[例（%）]

2.3 三組患者麻醉鎮(zhèn)痛效果比較

A組研究對(duì)象的麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為77.142%。B組研究對(duì)象的麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為77.144%，C組研究對(duì)象的麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)良率為97.500%，由此可見，A、B兩組患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組患者麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于其他兩組，數(shù)據(jù)差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3所示。

表3 三組患者麻醉鎮(zhèn)痛效果比較[例（%）]

2.4 三組患者Steward蘇醒評(píng)分比較

三組研究對(duì)象纖維支氣管鏡檢測(cè)后10 min與15 min時(shí)，Steward蘇醒評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表4所示。

表4 三組患者Steward蘇醒評(píng)分比較（分， ）

表4 三組患者Steward蘇醒評(píng)分比較（分， ）

組別 例數(shù) 10 min后 15 min后A 組 35 4.400±0.331 5.711±0.661 B 組 35 4.360±0.412 5.602±0.532 C 組 40 4.350±0.383 5.451±0.524 F值 - 0.110 1.235 P值 - 0.913 0.221

3 討論

布托啡諾、瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，能夠滿足纖維支氣管鏡診療麻醉的鎮(zhèn)痛需要，而且安全系數(shù)較高，不會(huì)對(duì)患者術(shù)后蘇醒情況構(gòu)成不利的影響，和單藥（布托啡諾或是瑞芬太尼）比較，應(yīng)用的效果更加理想、安全。當(dāng)前，國際指南方面推薦實(shí)行纖維支氣管鏡診療麻醉，需要注意的是麻醉會(huì)對(duì)患者構(gòu)成一定的影響，所以需要選擇具有起效速度快、深度足，以及容易控制等的麻醉藥物，以此促使患者盡快恢復(fù)認(rèn)知水平、術(shù)后蘇醒，并減少不良反應(yīng)情況的發(fā)生[4]。瑞芬太尼屬于芬太尼衍生物，在代謝速度、控制方面的優(yōu)勢(shì)突出，手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果理想。除此之外，該藥物為純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，容易造成呼吸循環(huán)抑制、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，而且代謝速度快易導(dǎo)致患者術(shù)后鎮(zhèn)痛作用消失[5]。纖維支氣管鏡穿刺檢查/鏡下治療構(gòu)成的刺激較大，診療操作刺激、麻醉藥物影響下，引發(fā)不良反應(yīng)情況的可能性加大。其中，惡心嘔吐為麻醉后常見不良反應(yīng)，造成反流誤吸情況的概率較大，尤其為創(chuàng)傷氣道、造成的后果會(huì)比較嚴(yán)重；咳嗽為機(jī)體對(duì)呼吸道保護(hù)的動(dòng)作，纖維支氣管有創(chuàng)診療后劇烈咳嗽下，會(huì)對(duì)氣道造成一定的傷害，若沒有及時(shí)、妥善處理必然會(huì)直接影響到患者的預(yù)后[6-8]。人體對(duì)于呼吸道外界刺激敏感度較強(qiáng)，因而會(huì)導(dǎo)致無痛纖維支氣管鏡診療中對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛提出較高的要求。配合使用的布托啡諾作為嗎啡喃衍生物，經(jīng)激動(dòng)k受體達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，多在短小手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛中運(yùn)用，在纖維支氣管鏡診療中應(yīng)用效果較好。和瑞芬太尼比較，這一藥物的應(yīng)用能夠減少惡心、嘔吐的出現(xiàn)，其不足為容易引發(fā)術(shù)后頭暈、術(shù)后蘇醒時(shí)間延長[9]。針對(duì)于此，建議同時(shí)使用上述兩種藥物麻醉鎮(zhèn)痛，可有效控制不良反應(yīng)發(fā)生率。究其原因，與使用瑞芬太尼起效速度快有關(guān)，能彌補(bǔ)布托啡諾所致起效速度慢造成的手術(shù)前期鎮(zhèn)痛不足問題；同時(shí)，聯(lián)合用藥可以嚴(yán)格控制藥物劑量，降低不良反應(yīng)情況的發(fā)生率；麻醉后布托啡諾在人體的起效時(shí)間延緩，這和其具有鎮(zhèn)靜功效存在緊密聯(lián)系[10-11]。通過本次研究結(jié)果可見，三組 T0、T1、T2、T3、T4的 HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組的不良反應(yīng)發(fā)生率為31.430%，B組的不良反應(yīng)發(fā)生率為34.290%，C組的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.500%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，從患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果來看，A、B兩組患者的數(shù)據(jù)差異對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而C組患者麻醉鎮(zhèn)痛效果則優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在患者纖維支氣管鏡檢測(cè)后10 min與15 min兩個(gè)時(shí)段的Steward蘇醒評(píng)分比較結(jié)果來看，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總而言之，布托啡諾聯(lián)合瑞芬太尼方案，在纖維支氣管麻醉術(shù)后不良反應(yīng)控制中應(yīng)用的效果理想，并可以達(dá)到鎮(zhèn)痛麻醉的目的，文章的研究結(jié)果為布托啡諾+瑞芬太尼對(duì)纖維支氣管鏡麻醉術(shù)后不良反應(yīng)的影響后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。