鄭鐸 田彥

輸尿管結(jié)石為臨床泌尿外科常見的一種疾病，是因腎結(jié)石在排除的過(guò)程中受到阻礙處于輸尿管處而形成，如果不及時(shí)排除輸尿管結(jié)石停留部位就會(huì)不斷增大，引發(fā)血尿、腎絞痛等臨床表現(xiàn)，還極易造成腎積水等危重癥并發(fā)癥[1-2]；該疾病并發(fā)癥的病情比較兇險(xiǎn)，且發(fā)病急，要及時(shí)進(jìn)行急診處理[3]。輸尿管結(jié)石極易合并感染，隨著病情發(fā)展而轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚰摱狙Y現(xiàn)象，甚至器官障礙或衰竭情況，據(jù)調(diào)查致死率高達(dá)25% ~ 78%。目前臨床對(duì)于該疾病的治療主要以手術(shù)為主，但單一療法與聯(lián)合療法治療效果存在差異，以及不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生概率不同[4-5]；故文章注重分析對(duì)于輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者，選擇輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)展開治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年5月松原市中心醫(yī)院100例輸尿管結(jié)石合并尿膿毒癥患者為研究對(duì)象，擲硬幣分為兩組，各50例。本研究已經(jīng)過(guò)松原市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[5]，患者自愿參與研究并簽訂知情同意書。對(duì)照組男30 例，女20 例，年齡26～70歲，平均（42.53±4.81）歲；觀察組男32 例，女18 例，年齡28～72歲，平均（42.71±4.82）歲；基本資料一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等臨床癥狀。（2）伴腎積水。（3）基本資料完善。（4）可正常交流且意識(shí)清晰。（5）麻醉藥物不過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未引起腎積水。（2）輸尿管結(jié)石體積較小。（3）肝腎功能障礙或不全。（4）心腦血管疾病。（5）免疫缺陷、合并惡性腫瘤。（6）精神異常。（7）中途退出研究。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施輸尿管鏡療法，內(nèi)容為：在患者尿道的表面麻醉情況下實(shí)施治療，對(duì)于部分不能耐受尿道手術(shù)或疼痛敏感的男性患者，可以增加基礎(chǔ)麻醉劑量，在攝像機(jī)系統(tǒng)下監(jiān)視脈沖，在灌注泵中灌注生理鹽水，其輸尿管鏡則在直視角度寫經(jīng)過(guò)尿道進(jìn)入到膀胱中，指導(dǎo)受影響的輸尿管開口，放置輸尿管的導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管，當(dāng)尖端進(jìn)入到輸尿管之后減少灌注的流速和劑量并進(jìn)鏡，看見結(jié)石后將其往上推離；若結(jié)石不容易推開，需用氣動(dòng)彈松開結(jié)石?；颊唧w內(nèi)膿液排除后逆行放置導(dǎo)管并留置導(dǎo)尿管。

觀察組實(shí)施輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)，內(nèi)容為：在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行腎穿刺引流術(shù)，取患者俯臥位的肩胛下線和腋后線間的11、12肋下進(jìn)行穿刺，選擇套管針，在彩超定位指導(dǎo)下把穿刺針穿進(jìn)目標(biāo)位置，完成后把斑馬導(dǎo)絲放在穿刺針的通道內(nèi)，并用絲線固定縫合導(dǎo)絲拔出穿刺針，擴(kuò)張管則緩慢進(jìn)入目標(biāo)位置；取多個(gè)擴(kuò)張管逐一進(jìn)行擴(kuò)張，然后將引流管放在腎俞中取出導(dǎo)絲；看見流出尿液后拔出擴(kuò)張管外鞘，固定引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察干預(yù)前后心率、體溫[6]。（2）對(duì)比兩組降鈣素原（procalcitonin，PCT）、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、C-反 應(yīng) 蛋 白（c-reactive protein，CRP）水平[7]。（3）統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥（血尿、發(fā)熱、感染）總發(fā)生率。（4）比較兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、尿液引流成功率、手術(shù)時(shí)間、尿膿毒癥控制時(shí)間（術(shù)后根據(jù)患者腎功能指標(biāo)水平，觀察膿毒血癥控制時(shí)長(zhǎng)，時(shí)間越短越好）情況[8]。（5）探討療效。顯效：癥狀消失，結(jié)石全部擊碎并排出或者殘留結(jié)石直徑＜4.0 mm；有效：癥狀有所改善，結(jié)石大部分被擊碎并排出，或者殘留結(jié)石直徑＞4.0 mm，但后續(xù)可以通過(guò)體外沖擊波碎石排出；無(wú)效：臨床癥狀未見改善甚至加重[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后心率、體溫水平對(duì)比

干預(yù)前兩組心率、體溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組心率、體溫情況比較（）

表1 兩組心率、體溫情況比較（）

組別 例數(shù) 最高心率（次/min） 最高體溫（℃）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 50 114.21±13.94 98.76±8.97 39.65±0.85 38.72±0.53觀察組 50 113.69±13.92 84.67±4.16 39.42±0.83 36.84±0.21 t值 - 0.187 10.076 1.369 23.319 P值 - 0.426 ＜ 0.001 0.087 ＜ 0.001

2.2 兩組干預(yù)前后感染、腎功能指標(biāo)比較

干預(yù)前兩組感染、腎功能指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組感染、腎功能指標(biāo)水平對(duì)比（）

表2 兩組感染、腎功能指標(biāo)水平對(duì)比（）

組別 例數(shù) PCT（μg/L） WBC（×109/L） Scr（μmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 50 9.71±2.72 4.83±0.84 16.96±1.57 11.68±1.42 425.32±26.78 263.97±15.24觀察組 50 9.54±2.71 1.05±0.12 16.73±1.56 6.29±0.97 421.56±27.52 116.09±16.94 t 值 - 0.313 31.500 0.735 22.163 0.692 45.890 P值 - 0.377 ＜ 0.001 0.232 ＜0.001 0.245 ＜0.001

表2 （續(xù)）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組50例，其中發(fā)熱4（8.00）例，感染5（10.00）例，血尿2（4.00）例，總發(fā)生率22.00%；觀察組50例，其中發(fā)熱1（2.00）例，無(wú)感染和血尿，總發(fā)生率2.00%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.469，P=0.002）。

2.4 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

兩組相比，觀察組引流成功率高于對(duì)照組，出血量、手術(shù)時(shí)間、尿膿毒癥、住院均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較

2.5 兩組治療效果比較

兩組相比，觀察組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療效果對(duì)比[例（%）]

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為，膿毒血癥會(huì)引起全身炎癥反應(yīng)，增加治療難度，提高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管結(jié)石基本病因有局部因素、代謝異常、藥物因素等，與不良飲食、環(huán)境等因素相關(guān)，臨床表現(xiàn)為血尿、尿急尿頻、腰部脹痛疼痛等癥狀，可伴隨惡心嘔吐、呼吸急促、血壓高、冷汗等現(xiàn)象，若不及時(shí)采取治療則會(huì)引發(fā)腎積水、尿路感染等并發(fā)癥；當(dāng)病情不斷發(fā)展，其合并的并發(fā)癥就會(huì)逐漸發(fā)展為尿膿毒血癥，造成生命危險(xiǎn)甚至死亡[10]。尿膿毒血癥是指細(xì)菌侵入尿路后，又經(jīng)過(guò)尿路侵入到血液中且繁殖快，可通過(guò)血壓擴(kuò)散到其他器官組織中，形成化膿性病灶；屬于嚴(yán)重的化膿性感染和炎癥疾病，主要表現(xiàn)為血壓降低、尿量少、焦躁、呼吸困難等癥狀，其病死率高達(dá)40%左右[11]。

臨床對(duì)于輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥保守治療的效果不理想，一般都需要實(shí)施急診手術(shù)治療，而常見的引流方法是膀胱鏡下雙J管方式引流和腎造瘺術(shù)等；但有研究者表明，該方法只能解決一部分患者引流問(wèn)題，還有大部分患者會(huì)因結(jié)石造成雙J導(dǎo)管無(wú)法穿過(guò)阻塞部位，其成功率只有59%[12-13]。在輸尿管鏡下實(shí)施雙J管引流，對(duì)患者損傷較小，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下晶狀體容易進(jìn)入到輸尿管中，并且穿過(guò)結(jié)石部位，導(dǎo)管插入成功率顯著高于膀胱鏡；有研究則說(shuō)明，輸尿管鏡采取逆行導(dǎo)管引流會(huì)升高尿路壓力，加重感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致感染逐漸蔓延引發(fā)膿毒血癥；所以在防止雙J管期間要自己操作，還需采取預(yù)防措施，如選擇有效麻醉措施以及合適體位，降低灌注的壓力，不可強(qiáng)硬擊碎結(jié)石，當(dāng)穿過(guò)結(jié)石部位后要立即抽出阻塞物，降低尿路壓力，緩解現(xiàn)象，保障了腎功能以及安全[14]。

腎穿刺引流術(shù)為一種活檢穿刺術(shù)，是通過(guò)使用很小的長(zhǎng)針在B超引導(dǎo)下進(jìn)入皮膚到達(dá)腎臟組織，通過(guò)顯微鏡或其他檢測(cè)技術(shù)來(lái)判定病理類型；但是該技術(shù)也具有一定創(chuàng)傷性，所以在操作時(shí)要格外小心且仔細(xì)，避免引發(fā)一系列并發(fā)癥或不良現(xiàn)象。又因輸尿管解剖結(jié)構(gòu)比較獨(dú)特，部分患者在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí)有一定困難，一旦處理不當(dāng)就會(huì)造成黏膜破裂，形成假性管道，甚至引發(fā)穿孔等并發(fā)癥；所以要選擇優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)絲，減少對(duì)輸尿管損傷，提升導(dǎo)管插入成功概率。通過(guò)本次兩組試驗(yàn)可得，觀察組治療有效率、臨床指標(biāo)、腎功能指標(biāo)等，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這就表明，輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，在本研究的應(yīng)用中，顯著改善了患者的臨床表現(xiàn)，減少對(duì)機(jī)體的損傷，提升了導(dǎo)管植入成功概率，規(guī)避了一系列并發(fā)癥，促進(jìn)治療成果，改善了體征指標(biāo)水平，減少不良事件發(fā)生概率，應(yīng)用價(jià)值和安全性高。

本研究還存在一些不足之處，由于醫(yī)院收治患者的數(shù)量有限，本研究采取樣本量相對(duì)較少，又因患者所在地區(qū)影響，選取樣本期間存在差異和偏移性，后期可以擴(kuò)大樣本的納入范圍，把更多合適患者邀請(qǐng)到研究中獲取全面結(jié)果或結(jié)論。在研究期間，還可以依據(jù)患者的性別或者年齡實(shí)施分組討論，進(jìn)一步了解治療方案在不同性別、年齡的輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者，其治療效果和并發(fā)癥發(fā)生概率是否存在一些差異；此外本次研究對(duì)患者的隨訪時(shí)間比較短，未能及時(shí)掌握了解觀察組治療方法對(duì)患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)是否造成影響和效果，也未能根據(jù)患者的入院時(shí)間展開分組研究，后期可以延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)這一治療方案效果進(jìn)行更深入的分析。

付成龍等[15]將132例輸尿管上段結(jié)石患者分為對(duì)照組（輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)）和觀察組（經(jīng)皮腎穿刺狄激光碎石術(shù)），各66例；結(jié)果表明，觀察組治療有效率、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組；這就說(shuō)明，狄激光為高能脈沖式固體激光，而狄激光碎石原理是采用光熱學(xué)效應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間照射結(jié)石，產(chǎn)生熱化學(xué)反應(yīng)，最終分解；同時(shí)具備止血功能，減少額外損傷，促進(jìn)治療效果，達(dá)到改善目的。邵長(zhǎng)山等[16]學(xué)者，將210例輸尿管下段較大結(jié)石患者分為A組（110例，腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)）和B組（100例，輸尿管鏡下狄激光碎石術(shù)）；結(jié)果表明，A組手術(shù)時(shí)間、排石時(shí)間、輸尿管狹窄發(fā)生率等指標(biāo)，均優(yōu)B組。這就說(shuō)明，腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)和輸尿管鏡下狄激光碎石術(shù)均具有安全、痛苦小、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但前者更加有效，更具備優(yōu)勢(shì)。祝睿[17]將78例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者分為參照組（36例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)）和探究組（42例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)）；結(jié)果表明，探究組碎石成功率、術(shù)后發(fā)熱等指標(biāo)，均優(yōu)于參照組。這就說(shuō)明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高碎石清除率，提升患者生活品質(zhì)。許婷等[18]將86例輸尿管結(jié)石致急性梗阻患者分為對(duì)照組（常規(guī)輸尿管鏡碎石術(shù)）和觀察組（經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)）各43例；結(jié)果表明，觀察組結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)，均優(yōu)于對(duì)照組。這就說(shuō)明，傳統(tǒng)經(jīng)皮腎直徑較大，在治療結(jié)石過(guò)程中，會(huì)因鏡體直徑大，擺動(dòng)幅度大等因素，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷或者撕裂等顯效，增加患者創(chuàng)傷。隨著科技不斷發(fā)展，輸尿管鏡直徑變得越來(lái)越小，多余被用于各種手術(shù)中，尤其是輸尿管結(jié)石治療中；將經(jīng)皮腎鏡造瘺后，變?yōu)檩斈蚬茜R尋找結(jié)石，不僅創(chuàng)口直徑小，還能順利完成碎石操作，預(yù)防對(duì)腎臟造成較大傷害，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)運(yùn)用到患者中，可提高結(jié)石清除率，改善梗阻性腎損傷顯效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，保障治療安全性。

綜上所述，給予輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥患者輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)，可改善腎功能以及感染指標(biāo)水平，降低并發(fā)癥，穩(wěn)定體征水平，促進(jìn)治療效果，保障患者安全和健康。