陳素霞 陳曉紅 張帆 方素芳 吳迪 吳國(guó)蘭 黃明翔

腦膜炎（meningitis）是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，系指軟腦膜的彌漫性炎癥性改變。臨床中最常見的有結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎等[1]。各種腦膜炎患者早期癥狀、體癥、頭顱影像學(xué)表現(xiàn)、以及腦脊液改變等比較相似，造成臨床上鑒別診斷非常困難，往往需要腦脊液找到病原體才能確診，但腦脊液中結(jié)核分枝桿菌、隱球菌等病原體檢出率比較低，導(dǎo)致臨床上各種腦膜炎誤診誤治率比較高。本研究取各種腦膜炎患者腦脊液和血液行常規(guī)與生化、病原微生物等檢測(cè)外，再另行結(jié)核抗體（tuberculosis antibody，Tb-Ab）、腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）和結(jié)核分枝桿菌核酸（mycobacterium tuberculosis nucleic acid，TB-DNA）等多項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，進(jìn)行對(duì)比研究，探討各種檢測(cè)方法及聯(lián)合檢測(cè)在腦膜炎早期診斷中的意義，為后期臨床腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入福建省福州肺科醫(yī)院2019年1月—2020年12月收治并結(jié)合臨床表現(xiàn)、腦脊液、頭顱影像學(xué)及頭顱影像學(xué)外結(jié)核病灶等綜合評(píng)價(jià)，診斷為腦膜炎并排除腦膜炎病因尚不明確的和HIV感染的患者，分別留取腦脊液標(biāo)本檢測(cè)。最后納入結(jié)核性腦膜炎患者167例，其中結(jié)核性腦膜炎確診患者21例（占12.57%），其中腦脊液培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性11例，涂片檢測(cè)抗酸桿菌陽性8例，培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌和涂片檢測(cè)抗酸桿菌均陽性1例）、臨床診斷患者146例（占87.43%），包括男性115例和女性52例，平均年齡（47.64±17.82）歲（11～83歲）；隱球菌性腦膜炎患者27例，包括男性16例和女性11例，平均年齡（46.96±11.98）歲（20～74歲）；病毒性腦膜炎患者11例，包括男性8例和女性3例，平均年齡（23.00±11.70）歲（7～43歲）。三組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究通過本院倫理委員會(huì)審核，且獲得所有患者的知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 結(jié)核病性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[2]，結(jié)合臨床表現(xiàn)、腦脊液、頭顱影像學(xué)及頭顱外影像學(xué)結(jié)核病灶進(jìn)行綜合診斷：（1）臨床癥狀持續(xù)時(shí)間≥5 d，和（或）結(jié)核感染全身癥狀（如體質(zhì)量減輕、盜汗、持續(xù)咳嗽等）2周以上等。（2）近期（1年內(nèi)）接觸肺結(jié)核患者。（3）腦脊液常規(guī)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10 ~ 500個(gè)/μL，淋巴細(xì)胞比率占優(yōu)勢(shì)（＞50%），蛋白濃度＞1 g/L，腦脊液與血漿葡萄糖比率＜50%或腦脊液葡萄糖＜2.2 mmol/L。（4）頭顱影像學(xué)表現(xiàn)為腦積水、基底膜強(qiáng)化、結(jié)核瘤、腦梗死、增強(qiáng)前基底高信號(hào)/高密度等。（5）胸部平片提示活動(dòng)性肺結(jié)核，其他部位結(jié)核證據(jù)，如CT、MRI或超聲發(fā)現(xiàn)CNS以外的結(jié)核病變等。（6）排除其他腦膜炎的診斷。

1.2.2 非結(jié)核性腦膜炎診斷

結(jié)合臨床表現(xiàn)、腦脊液病原學(xué)、血清學(xué)、頭顱影像及頭顱外影像學(xué)結(jié)核病灶等依據(jù)進(jìn)行綜合診斷。

1.3 方法

1.3.1 腦脊液樣本檢測(cè)

所有病例均在未進(jìn)行抗結(jié)核、抗病毒、抗細(xì)菌或抗真菌等治療前行局麻下腰椎穿刺術(shù)取腦脊液（規(guī)范化無菌操作），按各種檢測(cè)要求各取腦脊液1～2 mL后立即送實(shí)驗(yàn)室分別進(jìn)行腦脊液常規(guī)與生化，涂片檢測(cè)抗酸桿菌和隱球菌、培養(yǎng)結(jié)核菌和隱球菌，檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌核酸（TB-DNA）、結(jié)核抗體（Tb-Ab）和腺苷脫氨酶（ADA）等3項(xiàng)指標(biāo)。

1.3.2 血清樣本檢測(cè)

所有病例抽取清晨空腹前臂靜脈全血2 mL，置于4℃冰箱中1～2 h，然后4℃、3 000 r/min離心10 min，取上層血清分裝后，置-80℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆?，并按各種檢測(cè)要求送實(shí)驗(yàn)室分別進(jìn)行結(jié)核抗體（TB-Ab）和腺苷脫氨酶（ADA）2項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）結(jié)核抗體（Tb-Ab）：運(yùn)用上海奧普生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的結(jié)核抗體檢測(cè)試劑盒，檢測(cè)腦脊液和血清的結(jié)核免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）。（2）腺苷脫氨酶（ADA）測(cè)定：運(yùn)用邁瑞B(yǎng)S系列生化分析儀檢測(cè)腦脊液和血清中的腺苷脫氨酶值（腦脊液中ADA大于8 U/L、血清中ADA大于25 U/L，結(jié)果判為陽性）。（1）結(jié)核分枝桿菌核酸（TB-DNA）：試劑盒為中山大學(xué)達(dá)安基因有限公司生產(chǎn)（測(cè)定值≥5.00×102，結(jié)果判為陽性），運(yùn)用美國(guó)ABI Prism 7 500實(shí)時(shí)熒光定量檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)腦脊液中TB-DNA值；各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)之間采用并聯(lián)法，即有一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)陽性時(shí)就可視為結(jié)核性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，一致性檢驗(yàn)用Kappa分析，非正態(tài)分布資料以M（P25，P75）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同腦膜炎患者血液中腺苷脫氨酶、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核抗體的檢測(cè)情況

三組腦膜炎患者血液中ADA含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=16.26，P＜0.01），其中結(jié)核性腦膜炎患者血清中ADA含量的中位數(shù)14.85 U/L高于隱球菌性患者的9.50 U/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.39，P＜0.01），也高于病毒性患者的10.80 U/L（Z=-2.45，P＜0.01），但隱球菌性與病毒性患者之間的ADA含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.53，P＞0.05）；三組腦膜炎患者血液沉降速度、血清結(jié)核抗體陽性檢出率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 不同腦膜炎患者血液中腺苷脫氨酶、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核抗體的檢測(cè)情況

2.2 不同腦膜炎患者腦脊液檢測(cè)情況

2.2.1 腦脊液中細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)、葡萄糖和氯化物含量的檢測(cè)情況

結(jié)核性、隱球菌性和病毒性腦膜炎患者中所有的均行腦脊液常規(guī)與生化檢測(cè)。三組腦膜炎腦脊液中蛋白質(zhì)含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=17.94，P＜0.01），其中結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中蛋白質(zhì)含量均明顯高于隱球菌性和病毒性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.01、-3.88，P均＜0.05），隱球菌性腦膜炎患者腦脊液中蛋白質(zhì)含量也明顯高于病毒性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.35，P＜0.05）；病毒性腦膜炎腦脊液中葡萄糖含量基本正常，結(jié)核性含量較低，隱球菌性最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=22.82，P＜0.01）；病毒性腦膜炎腦脊液中氯化物含量基本正常，結(jié)核性和隱球菌性含量較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.35，P＜0.05）；三組腦膜炎患者的腦脊液中細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 不同腦膜炎患者腦脊液中細(xì)胞、蛋白質(zhì)、氯化物和葡萄糖含量檢測(cè)結(jié)果

2.2.2 腦脊液中腺苷脫氨酶、結(jié)核抗體和結(jié)核DNA的陽性檢測(cè)情況

結(jié)核性、隱球菌性和病毒腦膜炎患者的腦脊液中分別有99、7和7例行ADA含量檢測(cè)，分別有79、4和2例行結(jié)核抗體檢測(cè)，分別有150、13和9例行結(jié)核DNA檢測(cè)，分別有94、4和6例均行ADA含量和結(jié)核DNA檢測(cè)。結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中腺苷脫氨酶陽性檢出率為35.4%明顯高于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03），其檢測(cè)的靈敏度為35.35%、特異度為100%；結(jié)核DNA的陽性檢出率為14.0%高于另外兩組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其檢測(cè)的靈敏度為14.0%、特異度為100%。ADA+結(jié)核DNA檢測(cè)的靈敏度為37.5%、特異度為100%。三組腦膜炎患者腦脊液中結(jié)核抗體的陽性檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表 3。

表3 不同腦膜炎患者腦脊液腺苷脫氨酶、結(jié)核抗體和結(jié)核DNA的陽性檢測(cè)情況[例（%）]

2.3 腦膜炎患者血清和腦脊液中腺苷脫氨酶、結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)果的一致性情況

納入研究的腦膜炎患者中，分別有112例、150例患者的血液和腦脊液標(biāo)本均行ADA含量、結(jié)核抗體檢測(cè)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析ADA和Tb-Ab2項(xiàng)指標(biāo)在血液和腦脊液之間的檢測(cè)結(jié)果不相一致（Kappa值=0.145、0.147，P均＞0.05）。詳見表4。

表4 血清和腦脊液標(biāo)本中腺苷脫氨酶、結(jié)核抗體檢測(cè)結(jié)果的一致發(fā)生情況

3 討論

結(jié)核性腦膜炎和隱球菌性腦膜炎是兩種在國(guó)內(nèi)臨床上常見的慢性顱內(nèi)感染性疾病。由于我國(guó)結(jié)核病疫情較高，結(jié)核性腦膜炎較非結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率要高。由于腦膜炎早期癥狀不典型，臨床上結(jié)核性、新型隱球菌性和病毒性等腦膜炎的早期鑒別診斷比較困難，容易導(dǎo)致患者治療延誤。

本研究結(jié)果顯示結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中蛋白質(zhì)含量相較于隱球菌性和病毒性患者明顯要高（Z=-2.01、-3.88，P均＜0.05），和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中蛋白質(zhì)含量增高相似[3-5]；氯化物含量在病毒性腦膜炎腦脊液中基本正常，結(jié)核性和隱球菌性含量較低（F=3.35，P＜0.05），與劉伯飛等[5]報(bào)道的結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中氯化物含量低于非結(jié)核性腦膜炎患者相似；但三組不同類型腦膜炎患者的腦脊液中細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)與程耀等[6]學(xué)者報(bào)道隱球菌性腦膜炎患者腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、葡萄糖含量均低于結(jié)核性腦膜炎患者的結(jié)果有些不同，本研究結(jié)果為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)被結(jié)核菌侵入后，可通過免疫刺激局部淋巴細(xì)胞增多，導(dǎo)致腦脊液中ADA含量明顯增高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中ADA含量明顯增高[3-5]。國(guó)內(nèi)外研究均認(rèn)為腦脊液中ADA活性測(cè)定可以作為一種快速診斷結(jié)核性腦膜炎可信度較高的指標(biāo)[7-8]。ADA是一種廣泛分布于人體各細(xì)胞和組織中與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液、結(jié)核性腹膜炎患者腹腔積液等ADA含量明顯高于非結(jié)核性患者，本研究結(jié)果也顯示結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中ADA檢測(cè)陽性率明顯高于非結(jié)核性腦膜炎，但在腦脊液和血液之間ADA檢測(cè)陽性結(jié)果不相一致[9-10]。提示日常診療活動(dòng)中，結(jié)核性腦膜炎患者血液中ADA含量有可能增高，但不能代表腦脊液中也升高，應(yīng)盡早重視腦脊液檢測(cè)[11]。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中腺苷脫氨酶檢測(cè)的靈敏度為35.4%，低于劉榮等[12]報(bào)道結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中腺苷脫氨酶檢測(cè)的靈敏度為96.75%；結(jié)核DNA的靈敏度為14.0%，若將ADA+結(jié)核DNA兩者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度可以提高到37.5%，這和應(yīng)用聯(lián)合檢測(cè)可以提高檢測(cè)靈敏度的相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[9，13]，腦脊液中結(jié)核DNA和ADA等診斷結(jié)核性腦膜炎的特異性達(dá)到100%，提示日常腦脊液檢測(cè)中可以將檢測(cè)結(jié)核靈敏度和特異度達(dá)到較高水平的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)幫助結(jié)核性腦膜炎的早期診斷。

綜上所述，臨床上結(jié)核性、新型隱球菌性和病毒性等腦膜炎的早期鑒別診斷還是要基于腦脊液病原學(xué)的檢測(cè)，及病原體侵入機(jī)體后腦脊液發(fā)生的一系列生物化學(xué)和微生物學(xué)變化。建議盡早重視患者腦脊液的檢測(cè)，并將檢測(cè)靈敏度和特異度達(dá)到較高水平的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)以提高檢出效率，達(dá)到早期診斷的目的。