龍琴英 鄔衛(wèi)東 劉莉 魏先江 李敏 袁有樹

醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是國(guó)內(nèi)國(guó)外共同面臨的衛(wèi)生事業(yè)管理難題，各國(guó)試圖通過開展醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革來(lái)尋求醫(yī)療費(fèi)用控制的途徑。以美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家先后宣布實(shí)施疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related group，DRGs）付費(fèi)制度，據(jù)相關(guān)研究，該制度具有較好的控費(fèi)成效[1]，是世界各國(guó)采用的主要醫(yī)保支付方式，也是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中醫(yī)保支付方式選擇的新模式[2]。目前，國(guó)內(nèi)開展的按病種付費(fèi)是DRGs付費(fèi)制度的初級(jí)階段，被稱為單病種付費(fèi)制度（single disease payment）。自2011年開展單病種付費(fèi)管理以來(lái)，全國(guó)28個(gè)省市區(qū)陸續(xù)開展單病種付費(fèi)的試點(diǎn)工作，但各地單病種付費(fèi)開展成效不佳，其完成率和臨床路徑入徑率均不高[3]，其原因主要有納入單病種付費(fèi)管理的病種數(shù)量有限、實(shí)施單病種付費(fèi)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限、病種定價(jià)不合理等，其中病種定價(jià)是否合理被認(rèn)為是事關(guān)單病種付費(fèi)政策推行的成敗[4]。因此，文章試圖以貴州某三甲醫(yī)院的單胎順產(chǎn)單病種為例，探索研究單病種定價(jià)與實(shí)際成本之間的差距，指出現(xiàn)行的單病種定價(jià)存在的問題，為促進(jìn)按病種付費(fèi)政策的開展提供對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)來(lái)源貴州某三甲醫(yī)院，選取該院2020年1—12月出院主要診斷為“單胎順產(chǎn)”的2 566例產(chǎn)婦作為研究病例，并調(diào)取該院該時(shí)間段的財(cái)務(wù)支出、收入等數(shù)據(jù)作為成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)來(lái)源于該院的財(cái)務(wù)科、信息科、產(chǎn)科等科室。

1.2 方法

采用現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本核算方法，參照“項(xiàng)目成本-患者成本-病種成本”的核算路徑，核算單病種的成本；參照“直接成本直接計(jì)入，間接成本分?jǐn)傆?jì)入”的核算原則[5]，核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本；運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目疊加法，核算患者的成本，再用該類單病種患者成本均值估算該單病種的成本。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 分組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)衛(wèi)健部門下發(fā)的關(guān)于單胎順產(chǎn)單病種付費(fèi)的文件規(guī)定，確定分組標(biāo)準(zhǔn)。W組產(chǎn)婦為單純性單胎順產(chǎn)，此外，如有其他次要診斷，但其他診斷不影響病情，不增加費(fèi)用與延長(zhǎng)住院時(shí)間；H組產(chǎn)婦為除有單胎順產(chǎn)外，合并一種其他疾病，且這種疾病會(huì)影響產(chǎn)婦的病情，同時(shí)需要得到適當(dāng)處理，會(huì)增加費(fèi)用和（或）延長(zhǎng)住院時(shí)間；B組產(chǎn)婦為除有單胎順產(chǎn)外，在住院期間產(chǎn)生有一種并發(fā)癥，且這種并發(fā)癥需要得到處理，會(huì)增加住院費(fèi)用和（或）延長(zhǎng)住院時(shí)間[6]；除去上述產(chǎn)婦外，余下均剔除。

1.3.2 分組結(jié)果

根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，得到結(jié)果為：W組產(chǎn)婦有209例，H組產(chǎn)婦有134例，B組產(chǎn)婦有639例。其中因樣本量大，研究成本有限，需對(duì)B組產(chǎn)婦進(jìn)行分層抽樣，共抽取B組產(chǎn)婦223例樣本，見表1。最終，共566例產(chǎn)婦構(gòu)成研究樣本病例，分別為W組產(chǎn)婦209例，H組產(chǎn)婦134例，B組產(chǎn)婦223例。

表1 B組分層抽樣

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及分析。經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，在a=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，患者的費(fèi)用、成本數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布（P＞0.05），正態(tài)分布計(jì)量資料（）表示，運(yùn)用線性回歸分析產(chǎn)婦住院成本的影響因素，運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較產(chǎn)婦的住院成本在單病種付費(fèi)分組上的差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人均住院成本及構(gòu)成

產(chǎn)婦平均年齡（28.98±3.87）歲，平均住院天數(shù)（3.01±1.29）d，人均住院成本（5 802.20±1 320.32）元，手術(shù)成本、護(hù)理成本、藥品成本、治療成本及化驗(yàn)成本是主要的成本構(gòu)成，分別占比為24.71%（1 433.56/5 802.20）、16.45%（954.71/5 802.20）、13.74%（797.47/5 802.20）、12.87%（746.46/5 802.20）及10.65%（617.87/5 802.20）。

2.2 住院成本的線性回歸分析

據(jù)分析結(jié)果顯示，線性回歸模型的擬合度調(diào)整R2=0.534，提示所選取的自變量對(duì)因變量的解釋程度可達(dá)53.40%，住院天數(shù)、有無(wú)合并癥或并發(fā)癥、是否納入單病種付費(fèi)會(huì)影響產(chǎn)婦的住院成本，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 產(chǎn)婦住院成本的線性回歸分析

2.3 住院成本在單病種付費(fèi)分組的比較

比較W、H及B組產(chǎn)婦的單病種付費(fèi)組與非單病種付費(fèi)組的差異，W、H組單病種付費(fèi)組產(chǎn)婦的人均住院成本明顯比非單病種付費(fèi)組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 單病種付費(fèi)組與非單病種付費(fèi)組產(chǎn)婦的住院成本差異（元， ）

表3 單病種付費(fèi)組與非單病種付費(fèi)組產(chǎn)婦的住院成本差異（元， ）

注：W組產(chǎn)婦為單純的單胎順產(chǎn)；H組產(chǎn)婦為單胎順產(chǎn)外，還合并有一種其他疾病；B組產(chǎn)婦為單胎順產(chǎn)外，住院期間出現(xiàn)一種并發(fā)癥。

單病種付費(fèi)組 非單病種付費(fèi)組組別t值 P值例數(shù) 人均住院成本 例數(shù) 人均住院成本W(wǎng) 組 37 4 411.86±554.94 61 5 924.52±1 206.37 8.432 ＜ 0.05 H 組 25 4 802.92±478.78 47 6 423.03±1 201.81 8.111 ＜ 0.05 B 組 10 5 119.68±589.95 173 5 877.48±1 302.68 1.825 ＞ 0.05

2.4 實(shí)際成本與病種定價(jià)的比較

用組內(nèi)產(chǎn)婦的人均住院成本估計(jì)該單病種成本，W-單病種實(shí)際成本為5 632.19元，H-單病種實(shí)際成本為5 972.35元，B-單病種實(shí)際成本為5 859.29元。

將單病種的實(shí)際成本與其定價(jià)進(jìn)行比較（見表4）。W-單病種的實(shí)際成本比其病種定價(jià)高2 432.19元，按照該病種定價(jià)來(lái)支付，每收治1例該單病種患者，A院需要承擔(dān)43.18%的虧損率。同理，A院每收治1例H、B-單病種患者，需要分別承擔(dān)30.35%、34.46%的虧損率。

表4 單病種實(shí)際成本與病種定價(jià)比較

3 討論

3.1 研究發(fā)現(xiàn)及討論

3.1.1 實(shí)施單病種付費(fèi)管理可促使醫(yī)院主動(dòng)開展成本控制

研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦的住院天數(shù)、有合并癥或并發(fā)癥及納入單病種付費(fèi)會(huì)影響住院成本，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步比較，W、H及B組產(chǎn)婦的單病種付費(fèi)組與非單病種付費(fèi)組的差異，W、H組單病種付費(fèi)組產(chǎn)婦的人均住院成本明顯低于非單病種付費(fèi)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果，同潘建強(qiáng)、程斌等[7-8]研究認(rèn)為“開展單病種付費(fèi)管理可促使醫(yī)院主動(dòng)控制成本”一致。方金鳴等[9]將其原因分析為，在醫(yī)保定價(jià)背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要分?jǐn)傄欢ǖ慕?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，將促使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)規(guī)范自身的醫(yī)療行為，采用最合理有效的治療和手術(shù)方案，盡可能減少濫用檢查、耗材及藥物等，主動(dòng)降低醫(yī)療成本。

3.1.2 單病種定價(jià)明顯比實(shí)際成本低

經(jīng)病種實(shí)際成本與定價(jià)比較，研究發(fā)現(xiàn)W、H及B的實(shí)際成本，依次比其病種定價(jià)高2 432.19、1 812.35及2 019.29元。按照醫(yī)保病種定價(jià)支付，每收治1例該單病種產(chǎn)婦，A院依次需承擔(dān)43.18%、30.35%、34.46%的虧損率。研究結(jié)果，同劉艷、劉波等[10-11]研究認(rèn)為“醫(yī)保病種定價(jià)與實(shí)際成本相背離，致使醫(yī)療成本得不到合理補(bǔ)償，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展”一致。

基于以上發(fā)現(xiàn)，將其原因討論如下。一是該病種定價(jià)方法不合理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病種的價(jià)格是以該地區(qū)過去3～5年的歷史費(fèi)用為定價(jià)基礎(chǔ)，適當(dāng)結(jié)合本地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理而制定的[12]，但徐澤宇[13]研究證實(shí)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用與成本存在一定背離，費(fèi)用普遍低于成本，因此，本研究認(rèn)為該定價(jià)方法不合理，忽略醫(yī)院實(shí)際成本，是造成病種定價(jià)與實(shí)際成本背離的原因之一。二是病種定價(jià)缺乏更新機(jī)制。該單病種付費(fèi)政策出臺(tái)于2015年，到現(xiàn)在已有7年多，而醫(yī)院成本并非保持不變，醫(yī)院的人力、衛(wèi)生材料、藥品等成本隨時(shí)會(huì)受市場(chǎng)影響而產(chǎn)生不同程度的變化[14]，這也是造成病種價(jià)格與實(shí)際成本存在背離的原因。

3.2 啟示

3.2.1 改進(jìn)病種定價(jià)方法，建立價(jià)格定期調(diào)整機(jī)制

根據(jù)國(guó)家《關(guān)于開展按病種付費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2011〕674號(hào)）“病種價(jià)格須以補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)”[15]，文章認(rèn)為需要開展單病種成本核算，明確病種成本構(gòu)成，為病種定價(jià)提供成本依據(jù)[16]。其次，病種定價(jià)缺乏更新也是造成病種定價(jià)與實(shí)際成本相背離的原因，因此，需建立病種價(jià)格定期調(diào)整機(jī)制[17]。據(jù)錢晨等[18]研究認(rèn)為，相關(guān)部門需要每1 ~ 2年進(jìn)行一次價(jià)格調(diào)整，參考國(guó)際上部分發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，文章認(rèn)為在充分確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系的基礎(chǔ)上，相關(guān)部門需要每1～2年對(duì)病種定價(jià)進(jìn)行調(diào)整，每5年對(duì)整體目錄進(jìn)行一次調(diào)整。

3.2.2 加強(qiáng)臨床路徑管理，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

研究指出，在病種定價(jià)不合理背景下，由于“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的存在，實(shí)施單病種付費(fèi)管理在一定程度會(huì)影響到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。而目前各大醫(yī)院主要通過實(shí)施臨床路徑管理來(lái)保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[19]，同時(shí)，這也是促進(jìn)按病種付費(fèi)政策有序開展的有力舉措[20]。因此，文章認(rèn)為醫(yī)院在實(shí)施單病種付費(fèi)的同時(shí)，須持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理，在主動(dòng)開展成本控制的同時(shí)，加強(qiáng)臨床路徑管理以保證或提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[21]。

3.2.3 擴(kuò)大單病種付費(fèi)試點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)保支付方式升級(jí)

據(jù)文獻(xiàn)研究，單病種付費(fèi)管理有助于促使醫(yī)院主動(dòng)開展醫(yī)療費(fèi)用的控制[8]，文章也證實(shí)，實(shí)施單病種付費(fèi)管理確實(shí)有助于使醫(yī)院主動(dòng)控制成本。而據(jù)該病種付費(fèi)政策推行來(lái)看，其政策僅涉及A市新農(nóng)合患者（現(xiàn)：A市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），因此2020年6—12月W、H及B組的實(shí)際入經(jīng)率僅為2.69%、1.82%、0.07%，顯然不利于單病種付費(fèi)管理成效的發(fā)揮。因此，文章認(rèn)為在制定科學(xué)合理的病種價(jià)格前提下，可適當(dāng)擴(kuò)大單病種付費(fèi)管理的人群、病種。其次，單病種付費(fèi)制度是國(guó)內(nèi)結(jié)合實(shí)際情況開展的DRGs付費(fèi)方式的初級(jí)模式，該模式不能將患者特征、并發(fā)癥與合并癥等因素考慮在內(nèi)，在未來(lái)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中，需持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保支付方式升級(jí)，實(shí)現(xiàn)由單病種付費(fèi)向DRGs付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變。

3.2.4 實(shí)施病種成本管理，推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理

單病種定價(jià)是一定區(qū)域、同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在已有的病種定價(jià)背景下，醫(yī)院的成本未得到合理的補(bǔ)償，不僅與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定的合理性有關(guān)，也與醫(yī)院自身成本管理開展的成效有關(guān)。因此，醫(yī)院為減少收支不平衡，需將內(nèi)部成本管理作為醫(yī)院管理的重點(diǎn)，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理[22]。文章認(rèn)為，可從藥品、人力、衛(wèi)生材料等方面開展成本管理，如可探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制[23]，通過明確分工、設(shè)置科學(xué)合理的崗位、建立競(jìng)爭(zhēng)公平激勵(lì)的薪酬體系、完善醫(yī)院用人考核機(jī)制等提高人力資源的利用效率[24]，利用現(xiàn)代的信息技術(shù)，搭建物資信息管理平臺(tái)，如物資條形碼技術(shù)掃碼管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生材料一碼一物管理，精確掌控物資的進(jìn)購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)、使用，提高物資的使用效率。